王 會(huì) 文玉軍

（寧夏醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川，750004）

胎兒生長(zhǎng)受限（fetalgrowthrestriction，F(xiàn)GR）是指受母體、胎兒、胎盤等病理因素影響，多表現(xiàn)為胎兒超聲估測(cè)體質(zhì)量（estimatedfetalweight，EFW）或腹圍低于相應(yīng)胎齡第10 百分位[1]。FGR 是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒患病和死亡的重要原因，還可能帶來(lái)遠(yuǎn)期的不良結(jié)局，包括兒童期的認(rèn)知障礙和成年期疾?。ㄈ绶逝帧? 型糖尿病、心血管疾病、腦卒中等）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。目前，全球FGR 發(fā)病率達(dá)3%～10%，我國(guó)FGR 發(fā)病率達(dá)7.5%～8.7%[3-4]。FGR 的預(yù)后往往決定于其病因，目前已知的病因可區(qū)分為母體、胎兒以及胎盤臍帶三大部分，其中母體為胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的能量及營(yíng)養(yǎng)供給者，孕婦的不良生活習(xí)慣、機(jī)體疾病等都存在誘發(fā)FGR 的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。已有的研究指出，如母體年齡≥40 歲、初產(chǎn)婦、身體質(zhì)量指數(shù)<20 kg/m2或>25 kg/m2、2 次妊娠間隔過(guò)短、藥物濫用、子宮畸形等都是誘發(fā)FGR 的危險(xiǎn)因素，而上述因素中胎盤及臍帶異常是導(dǎo)致FGR 的最主要原因[7-8]。目前產(chǎn)科超聲可以通過(guò)對(duì)胎兒臍動(dòng)脈多普勒血流阻力指標(biāo)的評(píng)測(cè)來(lái)間接反映胎盤功能，并推測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，而及早的鑒別診斷對(duì)改善FGR 孕婦妊娠結(jié)局以及胎兒臨床結(jié)局都具有積極意義[9-10]。本研究根據(jù)FGR胎盤母體血管是否存在灌注不良進(jìn)行分組，回顧性分析母體胎盤血流灌注不良（matemal vascular malperfusion，MVM）與FGR 的相關(guān)性，為預(yù)防FGR 發(fā)生，對(duì)FGR 進(jìn)行早期篩查、診斷和宮內(nèi)監(jiān)測(cè)，甚至治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年5 月—2023 年3 月于北京大學(xué)第一醫(yī)院寧夏婦女兒童醫(yī)院及銀川市婦幼保健院被確診為FGR 的90 例孕婦為研究組，另選取同期于上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的90 例健康孕婦為對(duì)照組。兩組孕婦均對(duì)本研究知情同意且簽署知情同意書，本研究獲得寧夏醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考“胎兒生長(zhǎng)受限專家共識(shí)（2019版）”中發(fā)布的中國(guó)人群不同孕周胎兒估測(cè)體質(zhì)量及腹圍參考標(biāo)準(zhǔn)，低于同胎齡正常平均體質(zhì)量的第10 百分位者為FGR[11]；②單胎妊娠且孕周核算準(zhǔn)確；③一般臨床資料齊全。

對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：院內(nèi)體檢未發(fā)現(xiàn)異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠，或經(jīng)過(guò)檢查為其他胚胎疾病者；②胎兒染色體異常；③孕婦并發(fā)其他妊娠并發(fā)癥，如子癇、妊娠期糖尿病、胎膜早破等；④并發(fā)嚴(yán)重感染者；⑤臨床資料不完善者；⑥存在精神系統(tǒng)疾病，或心理疾病，無(wú)法有效按照本研究要求進(jìn)行檢查或調(diào)查者。

1.3 方法

收集入組孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、身體質(zhì)量指數(shù)、受孕方式等；使用多普勒超聲診斷儀對(duì)孕婦胎盤血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，檢測(cè)應(yīng)在孕婦屏住呼吸且胎兒靜息狀態(tài)下完成，探頭對(duì)經(jīng)胎盤根部發(fā)出的與臍動(dòng)脈對(duì)應(yīng)的小動(dòng)脈進(jìn)行檢測(cè)，設(shè)置檢測(cè)頻率為3～5 MHz，分別對(duì)胎盤血流搏動(dòng)指數(shù)（PI）、血流阻力指數(shù)（RI）和臍動(dòng)脈收縮期峰值與舒張末期流速比值（S/D）值進(jìn)行檢測(cè)，每次檢測(cè)均取3 個(gè)值，并計(jì)算平均值作為最終結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較研究組和對(duì)照組孕婦PI、RI 以及 S/D。

②將研究組孕婦按照胎盤血流灌注病理結(jié)果進(jìn)行亞組區(qū)分，分為A 組（胎盤血流灌注不良，21 例）和B 組（胎盤血流灌注正常，69 例）（胎盤病理結(jié)果參考阿姆斯特丹胎盤工作組國(guó)際共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[10]），比較不同亞組孕婦胎盤PI、RI和S/D 值差異[12]。

③采用Pearson 相關(guān)性分析的方式，分析FGR 孕婦PI、RI 以及S/D 值相關(guān)性。

④通過(guò)繪制ROC 曲線的方式，計(jì)算PI、RI 以及S/D 值對(duì)FGR 的診斷效能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析本研究數(shù)據(jù)，對(duì)于服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）描述，比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson 分析，診斷效能計(jì)算采用繪制ROC 曲線的方式。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般臨床資料比較

兩組孕婦年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、受孕方式、戶口類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦一般臨床資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組孕婦一般臨床資料比較 [（±s）/n（%）]

一般臨床資料 例數(shù)研究組90對(duì)照組90 t/χ2 P平均年齡（歲） 29.56±5.11 30.51±5.04 1.256 0.211平均身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 24.01±3.55 24.06±2.98 0.102 0.919平均孕次（次） 1.62±1.21 1.69±1.01 0.421 0.674平均產(chǎn)次（次） 0.51±1.21 0.51±1.29 0.000 1.000受孕方式自然受孕 80（88.89） 75（83.33）1.161 0.281輔助生殖 10（11.11） 15（16.67）城鎮(zhèn) 61（67.78） 60（66.67）戶口類型0.025 0.874農(nóng)村 29（32.22） 30（33.33）

2.2 兩組孕婦PI、RI、S/D 值比較

研究組孕婦PI、RI、S/D 值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦PI、RI、S/D 值比較 （±s）

表2 兩組孕婦PI、RI、S/D 值比較 （±s）

組別 例數(shù) PI RI S/D研究組 90 0.96±0.15 0.76±0.11 4.15±1.23對(duì)照組 90 0.49±0.21 0.44±0.10 2.16±0.79 t 15.440 20.421 12.914 P<0.001 <0.001 <0.001

2.3 不同病理特征FGR 孕婦PI、RI、S/D 值比較

A 組孕婦的PI、RI、S/D 值均顯著高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同病理特征FGR 孕婦PI、RI、S/D 值比較 （±s）

表3 不同病理特征FGR 孕婦PI、RI、S/D 值比較 （±s）

組別 例數(shù) PI RI S/D A 組 21 1.02±0.23 0.86±0.16 4.66±1.91 B 組 69 0.68±0.22 0.59±0.21 3.05±0.87 t 3.265 2.845 3.316 P 0.033 0.041 0.036

2.4 FGR 孕婦PI、RI、S/D 值相關(guān)性研究

Pearson 相關(guān)性分析顯示，F(xiàn)GR 孕婦的PI 值與其RI 值和S/D 值均呈正相關(guān)（r=0.435，P<0.05；r=0.432，P<0.05），同時(shí)FGR 孕婦的RI 值與其S/D 值也呈正相關(guān)（r=0.781，P<0.05），見(jiàn)表4、圖1～圖3。

圖1 FGR 孕婦PI 值與RI 值相關(guān)性分析

圖2 FGR 孕婦PI 值與S/D 值相關(guān)性分析

圖3 FGR 孕婦RI 值與S/D 值相關(guān)性分析

表4 FGR 孕婦PI、RI、S/D 值相關(guān)性研究 （r）

2.5 PI、RI、S/D 值對(duì)FGR 的診斷效能

通過(guò)繪制ROC 曲線方式，分別計(jì)算PI、RI 以及S/D 值對(duì)FGR 的診斷效能，其AUC 分別為0.674（95% CI=0.589～0.759，P<0.05）、0.901（95% CI=0.854 ～0.949，P<0.05）、0.727（95% CI=0.648～0.806，P<0.05），見(jiàn)表5，圖4～圖6。

圖4 PI 值對(duì)FGR 診斷效能分析

圖5 RI 值對(duì)FGR 診斷效能分析

圖6 S/D 值對(duì)FGR 診斷效能分析

表5 PI、RI、S/D 值對(duì)FGR 的診斷效能

3 討論

數(shù)據(jù)顯示，目前胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的第二大原因，全球數(shù)據(jù)指出，死產(chǎn)同F(xiàn)GR 之間關(guān)系密切，因FGR 的病因和危險(xiǎn)因素同死產(chǎn)具有相當(dāng)部分的重疊，有近50%的不明原因死產(chǎn)與未發(fā)現(xiàn)的FGR 有關(guān)，至低于相應(yīng)胎齡第10 個(gè)百分位時(shí)，胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)約為1.5%，至第5 個(gè)百分位時(shí)，則胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加至2.5%[6，13]。短期來(lái)看，F(xiàn)GR會(huì)導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)代謝以及血液系統(tǒng)的紊亂，誘發(fā)諸如壞死性小腸結(jié)腸炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等，針對(duì)FGR 胎兒的隨訪顯示，F(xiàn)GR 對(duì)新生兒的影響不局限于其嬰兒和幼兒時(shí)期，而是橫跨了其一生[14]。有學(xué)者的研究指出，F(xiàn)GR 與個(gè)體成年后代謝綜合征以及心血管疾病等密切相關(guān)，此外FGR 還會(huì)增加神經(jīng)、心理、認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。

本研究通過(guò)設(shè)立對(duì)照分組的方式，就胎盤病理、胎盤血流在FGR 中的檢測(cè)意義進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，相較于健康胎兒，F(xiàn)GR 胎兒的PI、RI 以及S/D 值均會(huì)出現(xiàn)明顯的升高，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果相一致。DIKSHA 等[17]的研究結(jié)果顯示，臍動(dòng)脈和腦動(dòng)脈血流相關(guān)參數(shù)對(duì)FGR 具有較好的評(píng)測(cè)價(jià)值，存在FGR 風(fēng)險(xiǎn)的胎兒孕20 周掃描動(dòng)脈多普勒參數(shù)會(huì)出現(xiàn)異常，較健康胎兒低約40%。一般而言，無(wú)論是健康孕婦還是FGR 孕婦，其PI、RI 以及S/D 值都會(huì)隨著孕周的增加而逐漸減小，但本研究結(jié)果提示，研究組FGR 孕婦上述數(shù)據(jù)明顯較對(duì)照組孕婦更高，分析其原因如下：①FGR 孕婦胎盤向其胎兒供血處于不暢狀態(tài)，很大程度上對(duì)胎盤的發(fā)育和生長(zhǎng)產(chǎn)生了影響，導(dǎo)致母體通過(guò)胎盤向胎兒提供養(yǎng)分受阻；②胎兒生長(zhǎng)受限狀態(tài)下胎盤功能會(huì)出現(xiàn)障礙，胎盤出現(xiàn)血流狀態(tài)異常，進(jìn)而反映在超聲指標(biāo)中，PI、RI 以及S/D 值都能夠直接反映組織灌注情況，其數(shù)值的升高代表子宮動(dòng)脈血流出現(xiàn)異常。

本研究進(jìn)一步以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析了不同病理狀態(tài)FGR 孕婦PI、RI 以及S/D 值差異，結(jié)果顯示，出現(xiàn)血流灌注異常的A 組孕婦其PI、RI 以及S/D 值均顯著高于未出現(xiàn)血流灌注異常的B 組孕婦。本研究分析認(rèn)為，PI、RI 以及S/D值都是能夠反映胎盤供血的定量指標(biāo)，能夠全面反映胎盤血流強(qiáng)度及血管數(shù)量，進(jìn)而推論出胎盤的組織灌注情況，而出現(xiàn)血液灌注異常的孕婦上述指標(biāo)的變化能夠反映FGR 孕婦胎盤狀態(tài)，進(jìn)而為評(píng)估胎兒情況提供數(shù)據(jù)支持[18]。這一點(diǎn)在本研究中PI、RI 以及S/D 值相關(guān)性分析，以及PI、RI 以及S/D 值對(duì)FGR 診斷效能評(píng)價(jià)中也得以體現(xiàn)，側(cè)面印證了PI、RI 以及S/D 值這些定量指標(biāo)在FGR 的診斷、狀態(tài)評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。本研究也存在一定的不足，樣本量少，來(lái)源單一，結(jié)果可能存在一定程度的偏倚，后續(xù)研究需要擴(kuò)大樣本量和來(lái)源，增加分組，深入探究PI、RI 以及S/D 值在FGR 孕婦中的應(yīng)用價(jià)值，為FGR 孕婦的早期診斷提供指標(biāo)。

綜上所述，F(xiàn)GR 孕婦的胎盤血流較健康孕婦會(huì)出現(xiàn)顯著的改變，將PI、RI 以及S/D 值應(yīng)用與FGR 孕婦的診斷鑒別中效能較好，而FGR 孕婦的胎盤病理會(huì)出現(xiàn)明顯變化，其PI、RI 以及S/D 值也會(huì)隨之出現(xiàn)變化。