張琳 閆璐

卵巢腫瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的腫瘤之一,隨著產(chǎn)前檢查的開展及彩色超聲多普勒技術(shù)的應(yīng)用,卵巢腫瘤在妊娠期間的檢出率有所上升[1]。臨床上對于妊娠合并卵巢腫瘤的處理尚存在一定爭議,但對于孕婦自身的健康及妊娠結(jié)局也越來越關(guān)注。我院2015年1月至2022年6月收治妊娠合并卵巢腫瘤62例,現(xiàn)將臨床資料進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2022年6月我院收治的妊娠合并卵巢腫瘤患者62例,年齡20～36歲,平均28.4歲。孕周6～42周,其中早期妊娠3例(4.8%),中期妊娠7例(11.3%),晚期妊娠52例(83.9%)。初產(chǎn)婦48例,經(jīng)產(chǎn)婦14例。

1.2 方法 對62例妊娠合并卵巢腫瘤患者的臨床表現(xiàn),輔助檢查,實驗室檢查,手術(shù)方式及病理結(jié)類型等資料進(jìn)行回顧性分析。病史資料包括發(fā)病時間,是否出現(xiàn)腹痛、疼痛的程度及性質(zhì)、是否存在誘因,既往陽性檢查結(jié)果。對患者進(jìn)行必要查體,包括：腹部檢查、婦科雙合診、三合診檢查。并進(jìn)行超聲及相關(guān)實驗室檢查。治療方式包括保守治療及手術(shù)治療,妊娠不同時期的手術(shù)方式,并根據(jù)患者術(shù)后病理結(jié)果,判斷腫瘤的性質(zhì),以決定是否需要補(bǔ)充手術(shù)或二次手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 妊娠合并卵巢腫瘤患者多無臨床癥狀。62例患者中7例(11.3%)診斷為卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)患者出現(xiàn)不同程度的下腹部疼痛,隱痛或絞痛,呈陣發(fā)性或持續(xù)性,其中1例發(fā)生于性生活后,2例發(fā)生于活動后,2例發(fā)生于IVF-ET術(shù)后,2例無明顯誘因。發(fā)現(xiàn)腫瘤的時間為2 h～5個月,其中于孕前或妊娠期超聲檢查時發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤33例,29例(46.8%)孕前檢查或產(chǎn)前檢查并未提示卵巢腫瘤,為剖宮產(chǎn)術(shù)中探查附件時發(fā)現(xiàn)。

2.2 查體與輔助檢查 可觸及下腹部包塊24例(38.7%),伴有輕微壓痛12例(19.4%),無反跳痛。于孕前或產(chǎn)前行B超檢查提示卵巢/宮旁包塊33例(53.2%)。妊娠期發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤的患者均進(jìn)行CA125、CA199、CEA、AFP的檢測;剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤的患者中9例進(jìn)行了相關(guān)腫瘤標(biāo)志物的檢測。見表1。

表1 腫瘤標(biāo)志物檢測

2.3 治療方法 62例患者中行保守治療6例(9.7%),其中中期妊娠3例,晚期妊娠3例?；颊咝衅诖委?例,行超聲介導(dǎo)下囊腫穿刺抽吸術(shù)2例。56例(90.3%)患者行手術(shù)治療,其中開腹手術(shù)55例,腹腔鏡手術(shù)治療1例。術(shù)中見腫瘤大小1 cm×1 cm×1 cm～25 cm×20 cm×20 cm。49例(79.0%)患者行卵巢腫瘤剔除術(shù),其中中期妊娠3例,晚期妊娠46例。2例(3.2%)患者行卵巢復(fù)位術(shù),為中期妊娠患者。5例(8.1%)患者行患側(cè)附件切除術(shù),其中2例為中期妊娠,3例為晚期妊娠,行剖宮產(chǎn)同時行附件切除術(shù)。56例接受手術(shù)治療的患者中,同時行對側(cè)卵巢剖檢術(shù)/部分切除術(shù)2例,同時行患側(cè)輸卵管切除術(shù)1例,同時行子宮肌瘤剝除術(shù)1例。7例中期妊娠患者術(shù)后給予保胎治療繼續(xù)妊娠至足月。7例患者發(fā)生卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn),其中2例患者行保守治療;于剖宮產(chǎn)同時行腫瘤剔除術(shù)1例,行附件切除術(shù)2例,行卵巢復(fù)位術(shù)2例。妊娠結(jié)局良好。1例無性細(xì)胞瘤患者行剖宮產(chǎn)術(shù)+腫瘤剔除術(shù),因術(shù)后病理回報為無性細(xì)胞瘤二次行附件切除術(shù),術(shù)后患者拒絕化療,失訪。見表2、3。

表2 妊娠合并卵巢腫瘤患者不同妊娠時期與所采用治療方法 例

表3 妊娠合并卵巢腫瘤患者不同治療方法

2.4 病理類型 共獲得病理資料54例,其中瘤樣病變24例,占44.4%,包括單純囊腫、子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢冠囊腫、妊娠黃體瘤及黃體囊腫;上皮性腫瘤14例,占25.9%,包括黏液性囊腺瘤、漿液性囊腺瘤及囊性腺纖維瘤;生殖細(xì)胞腫瘤16例,占29.6%,包括成熟畸胎瘤及無性細(xì)胞瘤。見表4。

表4 妊娠合并卵巢腫瘤的病理類型

3 討論

3.1 妊娠合并卵巢腫瘤的特點 妊娠合并卵巢腫瘤的發(fā)病率為0.15～5.7%[1],其中惡性腫瘤占2.15%[2]。本組中妊娠合并卵巢腫瘤病例占我院同期收治卵巢腫瘤的2.84%,以良性卵巢腫瘤為主,囊性多于實性;惡性腫瘤1例,占1.6%。病理類型中以成熟型畸胎瘤發(fā)生率最高,其次為卵巢冠囊腫和子宮內(nèi)膜異位囊腫,與文獻(xiàn)報道[3]一致。

3.2 妊娠合并卵巢腫瘤的診斷 妊娠合并卵巢腫瘤多無臨床表現(xiàn),多數(shù)患者在孕期行超聲檢查時(本組33例)或行剖宮產(chǎn)術(shù)中(本組29例)發(fā)現(xiàn)。超聲檢查可了解腫瘤的位置、大小、數(shù)量及影像表現(xiàn),如：單純囊性、囊實性、液性、單房/多房,內(nèi)部回聲等情況,并能觀察腫瘤血流情況,有助于對其性質(zhì)做出初步判斷。對于復(fù)雜腫瘤可以借助腫瘤標(biāo)志物,以及MRI對其性質(zhì)進(jìn)行進(jìn)一步判斷[4]。

3.3 妊娠合并卵巢良性腫瘤的處理 對于育齡期女性,孕前期發(fā)現(xiàn)腫瘤非常重要,孕前行常規(guī)婦科檢查,積極處理卵巢腫瘤,盡量避免帶瘤妊娠[5]。據(jù)文獻(xiàn)報道：孕早期<5 cm卵巢腫瘤多會自行消失[6],因此孕早期發(fā)現(xiàn)的卵巢腫瘤,于孕12周前可期待治療,若為生理性者多可消退,此時進(jìn)行手術(shù)處理可能導(dǎo)致患者流產(chǎn)幾率增加。孕16～22周是處理卵巢腫瘤的最佳時期,手術(shù)操作相對方便,流產(chǎn)率低,可選擇腫瘤剔除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟,越來越多有經(jīng)驗的術(shù)者也可通過腹腔鏡完成妊娠期卵巢腫瘤剔除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)。研究顯示,腹腔鏡手術(shù)不會影響子代短期預(yù)后[7]。本研究中因腹腔鏡手術(shù)例數(shù)少,未對妊娠期行開腹及腹腔鏡手術(shù)從手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等方面進(jìn)行比較。但不論何種手術(shù)方式,均可能誘發(fā)宮縮,導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局。因此術(shù)中要盡量縮短手術(shù)時間,減輕對母體及胎兒的刺激;并于術(shù)后給予相應(yīng)的保胎治療。孕22周以后或妊娠晚期則盡可能等待胎兒成熟后,于剖宮產(chǎn)同時處理卵巢腫瘤。但妊娠期卵巢腫瘤出現(xiàn)以下情況時,應(yīng)考慮積極手術(shù)干預(yù)：高度懷疑惡性腫瘤;伴發(fā)腫瘤扭轉(zhuǎn)、破裂、出血等;腫瘤直徑>10 cm并持續(xù)存在;出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥,危及母體及胎兒;估計腫瘤會引起產(chǎn)道梗阻,產(chǎn)程延長等[8]。

Yen等[9]報道約1/5的患者直到卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生或剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn),本組中發(fā)生卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)7例(11.3%);于剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)29例(46.8%)。因此,對于囊性、液性腫瘤可采用超聲介導(dǎo)下囊腫穿刺抽吸術(shù),減少對妊娠子宮的壓迫、刺激,降低發(fā)生腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險。此外,剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)常規(guī)探查雙側(cè)附件,及時發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤,避免患者二次手術(shù)。若高度可疑惡性腫瘤,術(shù)中及時送病理檢查,以免延誤病情。

3.4 妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) 由于孕婦內(nèi)分泌功能旺盛,使卵巢腫瘤生長活躍;此外妊娠時骨盆各韌帶較非孕期松弛,隨著妊娠子宮的增大,卵巢腫瘤的位置隨之改變,突入腹腔,活動度增加,當(dāng)體位突然改變或腹壓驟減時,易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。1%～7%的卵巢腫瘤在妊娠期發(fā)生扭轉(zhuǎn),較非妊娠期增加5～8倍[10]。Koo等[11]分析顯示;發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)11.7%,包塊直徑在6～10 cm的患者發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)的幾率明顯高于直徑<6 cm的患者。妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者彩色多普勒超聲的假陰性率與蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)率均高于非妊娠蒂扭轉(zhuǎn)患者[12]。對于妊娠期卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)患者應(yīng)根據(jù)期具體情況決定處理方案,綜合臨床癥狀、體征、輔助檢查及孕周,結(jié)合孕婦及家屬的意見,可行保守治療或手術(shù)治療,對于繼續(xù)妊娠者給予必要的保胎治療。腹腔鏡下卵巢復(fù)位術(shù)或復(fù)位術(shù)合并輔助治療也許是值得推薦的治療方法[13]。本研究中7例妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)患者經(jīng)積極處理均妊娠至足月。

3.5 妊娠合并卵巢惡性腫瘤的處理 對于卵巢上皮性腫瘤,非浸潤型交界性卵巢腫瘤或Ⅰa期高分化癌的年輕女性可行保留生育功能的手術(shù)。Schilder等[14]對52名Ⅰ期上皮性卵巢癌患者(42名Ⅰa期,10名Ⅰc期)行保留生育功能手術(shù),術(shù)后5年和10年生存率分別為98%和93%。趙學(xué)英等[15]報道2 例Ⅰ期高分化上皮性卵巢癌,分別于人流時與產(chǎn)后4 周發(fā)現(xiàn),行單側(cè)附件切除與全面分期手術(shù),保留生育功能,分別隨訪169 和45 個月,患者健存。對于浸潤型交界性卵巢腫瘤、Ⅰ期中低分化或Ⅱ、Ⅲ期卵巢癌患者,應(yīng)行保留胎兒的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),根據(jù)患者情況決定術(shù)后是否開始順鉑聯(lián)合化療。有報道一名患者于孕13周發(fā)現(xiàn)患有Ⅰc期低分化卵巢癌,行單側(cè)卵巢切除后患者堅決要求繼續(xù)妊娠,拒絕其他治療,與孕37周時行剖宮產(chǎn),術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散,該患者于產(chǎn)后1年死亡[16]。有研究表明,在醫(yī)生適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)下于妊娠中晚期接受化療是可行的,母兒均能獲得較好的結(jié)局[17]。

卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤無論分期如何,均行單側(cè)附件切除與分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),可保留胎兒繼續(xù)妊娠,妊娠中期或以后可開始規(guī)范化療。如果初次手術(shù)已進(jìn)行了很正規(guī)的分期探查明確腫瘤屬I期,且術(shù)后能夠進(jìn)行嚴(yán)密隨訪者,可免行術(shù)后化療[15]。

妊娠期母體盆腔血流增加,有可能促使卵巢惡性腫瘤生長及轉(zhuǎn)移,影響預(yù)后。而隨著惡性腫瘤的生長,母體對營養(yǎng)物需要增加,加上對腫瘤的治療,使胎兒獲得的營養(yǎng)物減少,易發(fā)生流產(chǎn),胎兒生長受限,胎兒窘迫等并發(fā)癥[18,19]?？傊?妊娠合并卵巢惡性腫瘤較少見,診斷及治療均較棘手,應(yīng)綜合考慮孕周、腫瘤病理類型及分期,以及患者的生育要求制定治療方案。