李巧巧，簡(jiǎn)澤珍，史桂花，楊潔

句容市人民醫(yī)院血液凈化中心，江蘇句容 212400

維持性血液透析在治療終末期腎臟疾病中發(fā)揮了重要作用[1]?；谌藗兩罘绞郊肮?jié)奏的變化，由各種病癥產(chǎn)生的終末期腎病患者數(shù)量也顯著增高。維持性血液透析患者不僅包括由慢性腎炎發(fā)展導(dǎo)致的尿毒癥，高血壓、糖尿病等誘發(fā)的尿毒癥也是進(jìn)行該療法的常見(jiàn)原因[2]。鈣磷代謝紊亂可發(fā)生于慢性腎臟病癥早期，并貫穿于機(jī)體腎功能降低的全過(guò)程。由于機(jī)體鈣磷代謝功能紊亂，此類患者還有可能出現(xiàn)高磷血癥等多種并發(fā)癥，進(jìn)而誘發(fā)心腦血管疾病、腎性骨病、異位鈣化、甲狀腺功能亢進(jìn)等，顯著增高了患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。此外，長(zhǎng)期的血液透析治療還會(huì)致使患者出現(xiàn)疲乏感，基于此有必要加強(qiáng)臨床護(hù)理干預(yù)。認(rèn)知護(hù)理干預(yù)可從行為干預(yù)、心理護(hù)理、認(rèn)知教育等多個(gè)方面對(duì)患者開(kāi)展護(hù)理干預(yù)，是行為醫(yī)學(xué)中護(hù)理學(xué)科的臨床實(shí)際運(yùn)用，能夠有效提高患者對(duì)病癥相關(guān)知識(shí)的了解程度，增強(qiáng)其對(duì)診療及護(hù)理操作的依從性和配合度，并緩解心理壓力，最終改善預(yù)后[5]。為進(jìn)一步探究該護(hù)理模式在維持性血液透析患者護(hù)理中的臨床價(jià)值，本文便利選取2022年2月—2023年2月句容市人民醫(yī)院收治的118例維持性血液透析患者作為研究對(duì)象，開(kāi)展臨床隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取本院收治的118例維持行血液透析患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組59例，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1?；颊呔橥獗狙芯?，并通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者基線資料對(duì)比（n）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)精神意識(shí)障礙患者；②年齡為18～70歲患者；③血液透析時(shí)間超過(guò)3個(gè)月患者；④資料完整患者；⑤有閱讀理解能力患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿配合或有精神病史患者；②合并晚期惡性腫瘤病癥患者；③伴隨心腦血管疾病患者；④中途退出患者。

1.3 方法

參照組予以常規(guī)護(hù)理，包括了解并記錄患者基本情況，就血液透析的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行講解，并監(jiān)測(cè)患者生命指征變化；觀察穿刺部位是否有紅腫、滲血情況，若有異常及時(shí)對(duì)癥處理，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥等。

研究組予以認(rèn)知護(hù)理干預(yù)：①成立認(rèn)知護(hù)理干預(yù)小組。組內(nèi)成員包括1名護(hù)士長(zhǎng)，擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量控制以及對(duì)護(hù)理效果的評(píng)估；3名護(hù)理人員主要負(fù)責(zé)為患者建立檔案資料，開(kāi)展各項(xiàng)護(hù)理操作；2名主治醫(yī)師以及1名副主任醫(yī)師主要分析和監(jiān)控患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，并制訂完善的治療方案。②評(píng)估患者認(rèn)知基本情況及心理狀態(tài)。通過(guò)有效的交流了解患者適應(yīng)醫(yī)院的情況、心理狀態(tài)等問(wèn)題，建立信任關(guān)系，明確影響患者身心健康的原因。依據(jù)患者對(duì)鈣磷代謝知識(shí)的理解能力、掌握及認(rèn)知程度、受教育程度等對(duì)其開(kāi)展針對(duì)性、個(gè)性化健康宣教。向患者及家屬詳細(xì)講解鈣磷代謝異常的危害、控制及治療手段，耐心解答其疑問(wèn)，以此提高患者治療積極性和配合度。③基于心理狀態(tài)開(kāi)展心理疏導(dǎo)。護(hù)理人員在與患者溝通期間，應(yīng)對(duì)患者苦惱及內(nèi)心壓力表示尊重和理解，引導(dǎo)其傾訴內(nèi)心真實(shí)想法和感受，認(rèn)真傾聽(tīng)不隨意打斷，同時(shí)制訂針對(duì)性心理護(hù)理方案，有效緩解患者焦慮、恐懼等情緒。可邀請(qǐng)同樣經(jīng)歷的患者現(xiàn)身說(shuō)法，講解自身治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)并激勵(lì)患者勇敢面對(duì)疾病，積極配合治療，以此提高其生存質(zhì)量和概率。④基于患者認(rèn)知程度開(kāi)展行為干預(yù)。護(hù)理人員需向患者講解疾病臨床癥狀、病因、治療及預(yù)后相關(guān)知識(shí)，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，避免反常行為。依據(jù)患者對(duì)鈣磷代謝知識(shí)的認(rèn)知能力，分析目前患者存在的問(wèn)題及解決方法、達(dá)到治療目的所需手段等。指導(dǎo)患者家屬正確掌握鈣磷結(jié)合劑使用方法，告知遵醫(yī)囑用藥的重要性，盡量消除其逆反心理。定期檢測(cè)患者鈣磷指標(biāo)水平，告知指標(biāo)正常范圍，教會(huì)其觀察自身檢查結(jié)果，提高患者對(duì)疾病的自我管理意識(shí)與能力。指導(dǎo)患者開(kāi)展放松訓(xùn)練，平躺與創(chuàng)傷，手臂放在身體兩側(cè)，輕輕閉上雙眼，依據(jù)護(hù)理人員的指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)全身各部肌肉進(jìn)行有順序地收縮和放松。在飲食方面，護(hù)理人員應(yīng)與家屬溝通調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，禁食碳酸飲料、煎炸類食物、堅(jiān)果類等含磷量較高的食物，多食用河蝦、黃鱔、草魚(yú)、鰻魚(yú)等高鈣低磷食物，瘦肉、蔬菜等食物先水煮后炒制。所有患者的護(hù)理干預(yù)時(shí)間均為8周。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組患者生活質(zhì)量。應(yīng)用簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷（the MOS Item short From health Survey, SF-36）于護(hù)理干預(yù)前后對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，包括1個(gè)健康變化自評(píng)與8個(gè)健康概念，其中前者未被納入總分，后者包括精神健康、情感問(wèn)題所致的角色受限、生命活力、軀體功能、軀體疼痛、總體健康感、社交功能以及健康問(wèn)題所致的角色受限等，各條目分值為0～25分、0～5分、0～20分、0～20分、0～10分、0～20分、0～10分、0～20分。生活質(zhì)量與評(píng)分成正比關(guān)系[6]。②對(duì)比兩組患者鈣磷代謝知識(shí)認(rèn)知程度。自編鈣磷代謝知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，主要問(wèn)題包括病癥發(fā)病原因、過(guò)程、是否了解正常鈣磷指標(biāo)范圍、是否了解自身鈣磷指標(biāo)水平、鈣磷代謝異常危害、控制鈣磷指標(biāo)水平的方法、是否可以遵醫(yī)囑用藥等，總分為100分，認(rèn)知程度高為分?jǐn)?shù)＞85分，認(rèn)知程度一般為分?jǐn)?shù)65～85分，認(rèn)知程度差為分?jǐn)?shù)＜65分，認(rèn)知度優(yōu)良率=（認(rèn)知度高例數(shù)+認(rèn)知度一般例數(shù)）/總例數(shù)×100%[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量對(duì)比

護(hù)理后，研究組生活質(zhì)量各維度評(píng)分均高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量對(duì)比[(),分]

表2 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量對(duì)比[(),分]

組別參照組（n=59）研究組（n=59）t值P值精神健康護(hù)理前19.31±1.66 19.33±1.70 0.064 0.948護(hù)理后21.64±1.74 23.01±1.36 4.764＜0.001總體健康感護(hù)理前14.31±1.06 14.35±1.10 0.201 0.841護(hù)理后16.79±1.11 18.21±1.53 5.770＜0.001社交功能護(hù)理前6.11±0.88 6.13±0.86 0.124 0.900護(hù)理后7.64±0.97 8.16±0.99 2.881 0.004健康問(wèn)題所致的角色受限護(hù)理前10.02±0.71 10.03±0.74 0.074 0.940護(hù)理后12.64±1.55 16.54±1.04 16.048＜0.001

續(xù)表2

表2 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量對(duì)比[(),分]

組別參照組（n=59）研究組（n=59）t值P值軀體疼痛護(hù)理前5.15±1.22 5.20±1.30 0.215 0.829護(hù)理后7.06±1.44 8.86±0.67 8.705＜0.001軀體功能護(hù)理前13.55±2.64 13.60±2.66 0.102 0.918護(hù)理后15.64±1.68 18.11±1.74 7.844＜0.001生命活力護(hù)理前12.30±1.67 12.43±1.68 0.421 0.674護(hù)理后16.46±1.59 18.76±1.22 8.815＜0.001情感問(wèn)題所致的角色受限護(hù)理前3.60±0.84 3.56±0.86 0.255 0.798護(hù)理后3.88±0.56 4.10±0.44 2.372 0.019

2.2 兩組患者鈣磷知識(shí)認(rèn)知度對(duì)比

研究組鈣磷知識(shí)認(rèn)知度優(yōu)良率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者鈣磷知識(shí)認(rèn)知度對(duì)比

3 討論

鈣磷代謝紊亂是慢性腎臟病終末期維持性血液透析患者一種常見(jiàn)的并發(fā)癥。此病癥不僅會(huì)影響機(jī)體骨骼系統(tǒng)，由此誘發(fā)的高磷血癥還有可能刺激心臟瓣膜，導(dǎo)致鈣鹽沉積，造成血管壁鈣化，進(jìn)而顯著增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與此同時(shí)還有可能引發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)、瘙癢癥等多種不良事件[8-10]。有資料指出，對(duì)于腎臟替代治療患者而言，其死亡風(fēng)險(xiǎn)性或病死率與鈣磷代謝控制情況聯(lián)系緊密，是血液透析患者心腦血管事件發(fā)生率增高及病死率增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)患者生存質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響[11]。有研究表示，患者機(jī)體血磷水平每增高1 mg/dL，引發(fā)冠狀動(dòng)脈的危險(xiǎn)性相當(dāng)于患者增加了2.5年的透析時(shí)間[12]。并且有報(bào)道指出大約有60%的血液透析患者血磷、血鈣等指標(biāo)控制效果不佳[13]。對(duì)維持性血液透析患者鈣磷代謝開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查知識(shí)發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解程度普遍偏低，僅有少數(shù)患者認(rèn)為鈣磷代謝紊亂會(huì)引起自身癥狀，究其原因可能與患者受教育程度、年齡，知識(shí)的接受程度有關(guān)，患者更加重視心力衰竭、水腫、血壓、體質(zhì)量等情況有關(guān)[14]。此外，也有學(xué)者認(rèn)為患者血液透析治療時(shí)間短、對(duì)患者知識(shí)培訓(xùn)力度不夠等也是影響因素[15]。鈣磷代謝紊亂癥狀及其誘發(fā)的各種風(fēng)險(xiǎn)事件不僅會(huì)進(jìn)一步增加患者身心壓力，還極易導(dǎo)致患者抵觸、抗拒治療和護(hù)理工作，從而造成惡性循環(huán)[16]。基于此，有必要加強(qiáng)對(duì)維持性血液透析患者的護(hù)理干預(yù)，本文對(duì)認(rèn)知護(hù)理干預(yù)在維持性血液透析患者中的價(jià)值做一詳細(xì)分析。本研究中維持性血液透析患者經(jīng)過(guò)為期8周的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示研究組患者鈣磷代謝知識(shí)認(rèn)知度優(yōu)良率88.13%，精神健康（23.01±1.36）分、情感問(wèn)題所致的角色受限（4.10±0.44）分、生命活力（18.76±1.22）分、軀體功能（18.11±1.74）分、軀體疼痛（8.86±0.67）分、總體健康感（18.21±1.53）分、社交功能（8.16±0.99）分以及健康問(wèn)題所致的角色受限（16.54±1.04）分等方面的評(píng)分均高于參照組（P＜0.05）。陳華秀等[17]的研究中以72例維持性血液透析患者為例就認(rèn)知護(hù)理干預(yù)對(duì)鈣磷水平及相關(guān)知識(shí)的知曉度影響進(jìn)行分析，結(jié)果顯示觀察組干預(yù)后對(duì)鈣磷代謝相關(guān)知識(shí)認(rèn)知清楚百分率為86.11%，高于對(duì)照組的61.11%（P＜0.05），與本研究結(jié)果高度相似。

認(rèn)知會(huì)對(duì)個(gè)體的行為和情緒造成影響，作為一種新興的護(hù)理干預(yù)模式，認(rèn)知護(hù)理干預(yù)基于認(rèn)知行為學(xué)，通過(guò)實(shí)施針對(duì)性、個(gè)性化的行為、心理、飲食等措施，有效緩解患者在治療期間產(chǎn)生的不良情緒，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，積極配合各項(xiàng)護(hù)理操作并嚴(yán)格控制自身行為[18]。在行為方面，護(hù)理人員指導(dǎo)患者開(kāi)展放松訓(xùn)練，與此同時(shí)定期檢測(cè)各臨床指標(biāo)水平的變化情況，有利于調(diào)整診療和護(hù)理方案；在心理方面，護(hù)理人員及時(shí)了解患者產(chǎn)生各種負(fù)面情緒的原因，并予以尊重和理解，通過(guò)有效引導(dǎo)、既往病例經(jīng)驗(yàn)分享等手段逐漸減輕患者心理壓力，有效的健康宣教也能進(jìn)一步提高患者對(duì)鈣磷代謝知識(shí)的認(rèn)知程度，使其積極、正確地對(duì)待病癥。此外，良好的飲食干預(yù)也可以進(jìn)一步控制機(jī)體血磷水平，增強(qiáng)自我護(hù)理管理能力，并為機(jī)體提供充足的營(yíng)養(yǎng)支持。

綜上所述，認(rèn)知護(hù)理干預(yù)在提高維持性血液透析患者鈣磷知識(shí)認(rèn)知度、改善生活質(zhì)量等方面均具有較高護(hù)理效果。