姚毅，李駿，許惠娟

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院燒傷整形科，江蘇蘇州 215028；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇蘇州 215028

隨著美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的不斷提高，人們對于切口瘢痕質(zhì)量的要求也越來越高。頜面部外傷后形成的瘢痕會對患者的容貌和面部功能造成顯著影響，從而嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1-2]。頜面部外傷的傷口愈合情況受到諸多因素的影響，這其中主要包括切口感染、手術(shù)技巧、局部張力和頜面部肌肉的活動等方面[3]。臨床醫(yī)生在處理頜面部外傷時(shí)應(yīng)采取有效措施抑制術(shù)后瘢痕增生，早期，通常可以采取減少切口周邊局部張力、控制頜面部肌肉活動等因素，以期減少瘢痕形成，后期還可以通過局部護(hù)理、外用藥物、激光治療等手段改善瘢痕[4]。A型肉毒毒素是一種常用的臨床生物制劑，安全性極高，因其具有暫時(shí)性麻痹肌肉、降低肌張力、放松肌纖維等功效，國內(nèi)外學(xué)者將其用于預(yù)防和治療瘢痕[5-7]。本研究回顧性分析2021年1—12月間上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院燒傷整形科收治的頜面部外傷患者67例的臨床資料，以探討A型肉毒毒素在頜面部外傷性瘢痕中的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院燒傷整形科收治的67例頜面部外傷患者的臨床資料，按治療方式的不同分成兩組，其中研究組34例，對照組33例。兩組年齡、性別、外傷部位、切口長度等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整的頜面部單純皮膚軟組織損傷成人患者；創(chuàng)面深度介于真皮與骨質(zhì)之間；受傷24 h內(nèi)接受清創(chuàng)整形美容縫合術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重外傷，生命體征不平穩(wěn)者；傷口嚴(yán)重污染者；瘢痕體質(zhì)或存在影響傷口愈合因素者；對A型肉毒毒素過敏者。

1.3 方法

研究組使用注射用A型肉毒毒素（國藥準(zhǔn)字S20171005；規(guī)格：100 U/支），以無菌生理鹽水配成4 U/0.10 mL濃度，于清創(chuàng)整形美容縫合術(shù)后，使用胰島素注射器將其注射進(jìn)距離切口兩側(cè)邊3～5 mm的肌層，根據(jù)切口長度及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，注射點(diǎn)間距1 cm，注射劑量為1 U/1 cm，總注射量＜100 U[8-10]。術(shù)后預(yù)防性使用頭孢呋辛酯片消炎（國藥準(zhǔn)字H20030365；規(guī)格：250 mg）250 mg/次，2次/d，口服治療并定期換藥，約5～7 d后拆線。

對照組于清創(chuàng)整形美容縫合術(shù)后不注射A型肉毒毒素，術(shù)后預(yù)防性使用頭孢呋辛酯片消炎（國藥準(zhǔn)字H20030365；規(guī)格：250 mg）250 mg/次，2次/d，口服治療并定期換藥，約5～7 d后拆線。

1.4 觀察指標(biāo)

分別使用溫哥華瘢痕量表（Vancouver Scar Scale, VSS）、視覺模擬量表（Visual Analogue Scale,VAS）、觀察者瘢痕評分量表（Observer Scar Assessment Scale, OSAS）和患者瘢痕評分量表（Patient Scar Assessment Scale, PSAS）對患者術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)的瘢痕性狀進(jìn)行打分。其中VSS評分的評定標(biāo)準(zhǔn)包括瘢痕的色澤、厚度、血管分布、柔軟度等方面，共計(jì)37分。VAS評分的評定標(biāo)準(zhǔn)包括瘢痕的血供、色素沉著、患者可接受性、觀察者的舒適度、外形等方面，共計(jì)10分。OSAS評分的評定標(biāo)準(zhǔn)包括血管分布、色澤、厚度、表面粗糙柔軟度、表面積等方面，共計(jì)70分。PSAS評分的評定標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛、瘙癢、色澤、厚度、柔軟度、形狀、自我觀感等方面，共計(jì)70分。以上指標(biāo)的分值越低，代表瘢痕性狀越接近正常皮膚。

觀察兩組患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VSS、VAS、OSAS、PSAS評分比較

術(shù)后1個(gè)月，兩組患者VSS、VAS、OSAS、PSAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3、6個(gè)月，研究組VSS、VAS、OSAS、PSAS評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者VSS、VAS、OSAS、PSAS評分比較[()，分]

表2 兩組患者VSS、VAS、OSAS、PSAS評分比較[()，分]

指標(biāo)VSS VAS OSAS PSAS時(shí)間術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月研究組（n=34）2.88±1.04 3.62±0.92 2.53±0.86 4.15±0.86 4.68±0.84 4.56±0.66 13.09±1.31 20.53±1.05 11.47±1.10 13.53±1.10 21.82±1.29 10.50±0.99對照組（n=33）2.73±0.91 5.91±1.38 3.70±0.64 4.18±1.01 6.91±0.98 5.67±0.99 13.58±1.64 22.39±1.25 12.82±1.21 13.58±1.32 22.55±1.18 11.82±1.16 t值0.649-8.025-6.295-0.152-10.008-5.406-1.346-6.620-4.756-0.156-2.392-5.008 P值0.518＜0.001＜0.001 0.880＜0.001＜0.001 0.183＜0.001＜0.001 0.877 0.020＜0.001

2.2 兩組患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況比較

兩組患者均未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

3 討論

傷口愈合是一個(gè)涉及炎癥、凝血、增生、重構(gòu)等多個(gè)復(fù)雜階段的病理生理過程，各種基因表達(dá)調(diào)控，生長因子分泌調(diào)節(jié)等都參與其中，在整個(gè)傷口愈合過程中任一因素的失衡都會導(dǎo)致瘢痕的產(chǎn)生[2,11-12]?？刂苽趶埩Αp輕炎癥反應(yīng)、避免異物存留等措施有利于減少瘢痕的產(chǎn)生；而手術(shù)、注射、激光、外用藥物等治療手段可用于治療瘢痕[13-15]。

肉毒毒素是一種肉毒桿菌產(chǎn)生的神經(jīng)毒素，可根據(jù)其抗原性的不同而分為A-G型[16]。A型肉毒毒素最早廣泛應(yīng)用于面部除皺、瘦臉等整形美容領(lǐng)域，近年來也被國內(nèi)外學(xué)者用于減輕瘢痕[17-20]，其作用機(jī)制主要包括通過抑制各種神經(jīng)遞質(zhì)以及各類炎癥介質(zhì)的釋放，從而有助于減少瘢痕；以及在傷口愈合過程中降低肌肉張力從而改善瘢痕性狀。但是應(yīng)用A型肉毒毒素也存在一定的不足，例如少數(shù)患者會出現(xiàn)不良反應(yīng)，造成注射部位周圍組織水腫、肌肉乏力，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)肌無力、中毒死亡等風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床醫(yī)生在執(zhí)行A型肉毒毒素注射時(shí)，一定要避免將藥物注射入血管，此外應(yīng)根據(jù)傷口長度及周邊肌肉的實(shí)際情況選擇合適的A型肉毒毒素濃度與劑量[4]。

VSS、VAS、PSAS、OSAS等評分是當(dāng)前國內(nèi)外較為常用的瘢痕評定方法，評分越高，表示瘢痕性狀越重。本研究的結(jié)果顯示：兩組在術(shù)后3、6個(gè)月的VSS評分、VAS評分、OSAS評分、PSAS評分等方面的比較，研究組均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。而兩組在術(shù)后1個(gè)月的各項(xiàng)評分指標(biāo)方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） 。這可能是因?yàn)樾g(shù)后1個(gè)月屬于瘢痕形成早期，A型肉毒毒素并未完全發(fā)揮作用，兩組的瘢痕愈合情況大致相同，導(dǎo)致研究組的瘢痕改善情況并未在各項(xiàng)評分中顯示出來。而隨著時(shí)間的不斷推移，A型肉毒毒素改善瘢痕性狀的作用逐漸開始發(fā)揮，因此研究組在術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月的各項(xiàng)評分指標(biāo)方面均優(yōu)于對照組，這顯示了A型肉毒毒素在改善頜面部外傷性瘢痕中的臨床應(yīng)用價(jià)值。這些結(jié)果也與一些文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本一致[2-3]。齊瑞雪等[2]的研究提示研究組（局部注射A型肉毒毒素組）與對照組（未注射A型肉毒毒素組）相比，在術(shù)后3、6個(gè)月研究組VSS評分為（3.60±0.49）分、（1.59±0.49）分均低于對照組的（5.12±0.65）分、（3.10±0.60）分，VAS評分為（2.67±0.63）分、（1.73±0.59）分低于對照組的（4.61±0.66）、（3.50±0.57）分，OSAS評分為（19.65±1.90）分、（8.81±1.13）分低于對照組的（21.41±1.42）分、（10.64±1.14）分，PSAS評分為（20.87±1.30）分、（7.98±1.05）分，低于對照組的（22.29±1.31）分、（11.18±0.90）分（P＜0.05），證實(shí)了局部注射A型肉毒毒素能有效改善傷口愈合后瘢痕的性狀。彭倩等[3]的研究匯總了7篇RCT文獻(xiàn)，對450例患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)注射A型肉毒毒素組患者在VSS評分（Z=23.92，P＜0.01）、VAS評分（Z=8.60，P＜0.01）方面均明顯優(yōu)于注射安慰劑組患者，提示注射A型肉毒毒素有助于減少面部傷口的瘢痕寬度，從而有利于改善面部手術(shù)瘢痕。

綜上所述，在頜面部外傷性瘢痕的治療中給予患者注射A型肉毒素，效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用。