莊曉燦

如東縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇南通 226400

膽總管結(jié)石是臨床上常見的高發(fā)疾病之一，其結(jié)石位置主要集中在膽總管，發(fā)病主要以上腹絞痛、寒戰(zhàn)等癥狀為主[1-2]。病情嚴(yán)重情況下，還會合并感染性休克等，影響患者的身體健康。現(xiàn)今，膽總管結(jié)石合并疾病類型較多，如果患病人群為老年人，因其一般伴有基礎(chǔ)性疾病，故而有一定治療難度。為此，針對老年患者膽總管結(jié)石，應(yīng)評估其病情，慎重選擇治療方案。目前臨床上首選治療方法為手術(shù)，其中腹腔鏡手術(shù)治療效果顯著。但其存在一定創(chuàng)傷，加之老年患者麻醉風(fēng)險大，故而術(shù)后很可能發(fā)生并發(fā)癥，恢復(fù)緩慢。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷更新發(fā)展，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP）在老年膽總管結(jié)石的治療中發(fā)揮出重要作用[3-4]。該方法的原理是進(jìn)行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphinc terotomy, EST）等操作，并實(shí)施各種治療，過程中多采用取石球囊或取石網(wǎng)籃取石方式。因此，本研究選取2018年10月—2023年4月在如東縣人民醫(yī)院醫(yī)治的136例老年膽總管結(jié)石患者，分析ERCP治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院醫(yī)治的老年膽總管結(jié)石患者136例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，各68例。對照組中男33例，女35例；年齡65～90歲，平均（77.50±12.50）歲；膽總管結(jié)石數(shù)量1～4個，平均（2.50±1.50）個；直徑0.5～1.2 cm，平均（0.85±0.35）cm。觀察組中男34例，女34例；年齡66～89歲，平均（77.50±11.50）歲；膽總管結(jié)石數(shù)量1～5個，平均（3.00±2.00）個；直徑0.5～1.1 cm，平均（0.80±0.30）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[【2018】倫審第（26）號]，且患者或家屬已知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ERCP手術(shù)指征；②經(jīng)腹部彩色超聲、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography, MRCP）等檢查，經(jīng)診斷確診為膽總管結(jié)石疾??；③術(shù)前準(zhǔn)備時患者無明顯急性胰腺炎或急性膽管炎表現(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在內(nèi)鏡操作禁忌證者；②伴有心、肝、肺、腎等其他重要器官的嚴(yán)重疾病者；③合并急性梗阻性化膿性膽管炎者；④合并嚴(yán)重凝血功能障礙者；⑤膽總管結(jié)石合并復(fù)雜的胃腸道重建術(shù)后的患者不在本研究之內(nèi)者。

1.3 方法

觀察組給予ERCP+EST+取石網(wǎng)籃取石治療。術(shù)前進(jìn)行凝血功能、血常規(guī)、心電圖等檢查，術(shù)前8 h禁食禁水，監(jiān)測其生命體征等變化。予以靜脈麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)麻醉，取俯臥位，經(jīng)口將十二指腸鏡插入至十二指腸降部，小幅度順時針向右旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡并緩慢拉鏡，明確十二指腸乳頭位置。在十二指腸乳頭中插管成功至膽總管后，將造影劑碘海醇（國藥準(zhǔn)字H20084038；規(guī)格：100 mL∶35 g）注入，識別胰管和膽管的解剖結(jié)構(gòu)，確認(rèn)膽總管內(nèi)結(jié)石的位置、數(shù)量和大小等。高頻電切開乳頭括約肌，碎石網(wǎng)籃和（或）激光碎石后，用取石網(wǎng)籃取石，留置鼻膽管/膽總管塑料支架，退出十二指腸鏡手術(shù)操作結(jié)束。術(shù)后禁水食，并在術(shù)后3 h和第2天早上復(fù)查血常規(guī)和血淀粉酶，常規(guī)進(jìn)行抗生素，補(bǔ)液對癥支持等治療，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

對照組給予ERCP+EST+取石球囊取石治療。其中術(shù)前、ERCP+EST操作過程、術(shù)后等與觀察組一致，取石時采用取石球囊方式。

1.4 觀察指標(biāo)

分析兩組取石成功率、操作以及取石時間，乳頭插入導(dǎo)管成功至手術(shù)完成時間段為操作時間，造影結(jié)束后至取出結(jié)石時間段為取石時間。

分析兩組臨床相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、進(jìn)食時間、住院時間、治療費(fèi)用。

分析兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胰腺炎、穿孔、高淀粉酶血癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者取石成功率比較

觀察組取石成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者取石成功率比較[n(%)]

2.2 兩組患者操作以及取石時間比較

相較于對照組，觀察組操作以及取石時間更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者操作以及取石時間比較[()，min]

表2 兩組患者操作以及取石時間比較[()，min]

組別對照組（n=68）觀察組（n=68）t值P值操作時間14.33±5.85 19.28±7.71 4.218＜0.001取石時間3.67±1.42 9.83±3.09 14.937＜0.001

2.3 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較

兩組術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、進(jìn)食時間、住院時間、治療費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較()

表3 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較()

組別對照組（n=68）觀察組（n=68）t值P值術(shù)中出血量（mL）11.32±2.36 11.45±2.14 0.336 0.737胃腸功能恢復(fù)時間（h）6.15±1.46 6.57±1.50 1.655 0.100進(jìn)食時間（h）48.21±1.46 48.01±1.25 0.858 0.392住院時間（d）5.89±1.22 5.69±1.05 1.025 0.307治療費(fèi)用（萬元）2.23±1.39 2.35±1.52 0.480 0.632

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

膽總管結(jié)石是常見的膽道疾病之一，與膽道感染等因素有關(guān)，發(fā)病后患者可出現(xiàn)黃疸、腹痛等癥狀。膽總管結(jié)石可引起膽管狹窄或閉塞，使膽汁難以正常通過，導(dǎo)致發(fā)生膽管炎[5-6]。膽管炎一旦復(fù)發(fā)，可導(dǎo)致膽汁淤積而出現(xiàn)肝硬化，嚴(yán)重威脅患者的身體健康。如果患者為老年人，因其通常會伴有多種基礎(chǔ)性疾病，故而治療難度較大。手術(shù)是臨床治療的首選方法，開腹手術(shù)、腹腔鏡等手術(shù)方法均可治療本病，但效果有待提高[7-8]。開腹手術(shù)由于術(shù)中出血量大、切口大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，近年來該手術(shù)逐漸停止臨床應(yīng)用。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有出血少、切口小、安全可靠、手術(shù)時間穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)。但腹腔鏡手術(shù)需要切開患者的膽總管，術(shù)后放置T型管引流，手術(shù)時間長，會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著的負(fù)面影響，并且有發(fā)生膽漏、T型管脫離等風(fēng)險[9-10]。

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，ERCP逐漸應(yīng)用于臨床治療，效果更加顯著，逐漸成為常用的治療方法之一。ERCP不僅對患者造成的創(chuàng)傷最小，疼痛感低，而且在保證治療效果的同時有效縮短手術(shù)時間，術(shù)后恢復(fù)更快[11-12]。EST手術(shù)為內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)，是通過十二指腸鏡插入至十二指腸降部，找到腸乳頭，隨后將乳頭括約肌切開，達(dá)到取出膽道結(jié)石的目的[13-14]。在ERCP基礎(chǔ)上聯(lián)合EST手術(shù)后，再采取網(wǎng)籃或球囊取石，通過膽管自然腔道取出結(jié)石，能夠避免損傷膽管，不會形成膽總管以及周邊組織疤痕，適用于治療年齡大且伴有基礎(chǔ)性疾病患者[15-16]。

從本研究表格結(jié)果可見，觀察組取石成功率（98.53%）高于對照組（88.24%）（P＜0.05）。表示ERCP中應(yīng)用取石網(wǎng)籃，取石成功率更高。究其原由為對于膽總管明顯擴(kuò)張（直徑＞1.60 cm）伴有大量泥沙樣結(jié)石的患者，取石球囊充氣之后，泥沙樣結(jié)石會在膽管壁周圍分布，取石操作失敗。膽總管內(nèi)單個結(jié)石均位于十二指腸乳頭旁或上方有大憩室，球囊取石也會失敗。憩室會造成憩室附近的膽總管壁比較薄弱，如果用球囊取石，基于憩室形成袋狀，結(jié)石會被嵌套，取石操作會失敗。受憩室影響，網(wǎng)籃能夠使乳頭出口比較放松，取石過程相對容易[17-18]。觀察組操作時間、取石時間長于對照組（P＜0.05）。表示ERCP中應(yīng)用取石網(wǎng)籃，操作時間、取石時間更長。究其原由為在操作網(wǎng)籃進(jìn)入膽管環(huán)節(jié)時，因?yàn)槭改c鏡和膽管形狀之間夾角較大，倘若乳頭切口比較小，會造成網(wǎng)籃不容易進(jìn)入膽管。反之，因?yàn)閷?dǎo)絲的存在，取石球囊進(jìn)入膽道更加容易。因?yàn)槟懝芙嵌然蚰懣偣芟虏康慕Y(jié)石，會使得用網(wǎng)籃抓取結(jié)石比較困難。取石球囊在結(jié)石上方的球囊填滿，取石較為方便，操作較為簡單[19]。臨床相關(guān)指標(biāo)比較分析得出，兩組術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、進(jìn)食時間、住院時間、治療費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明兩種方式均效果較為理想，恢復(fù)較快，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。李安全等[20]指出，經(jīng)ERCP治療膽總管結(jié)石患者，采取取石網(wǎng)籃的取石成功率為96.00%高于球囊組（P＜0.05），取石球囊操作時間、取石時間短于取石網(wǎng)籃（P＜0.05）。以往研究和本次結(jié)果相近。在本研究階段，還存在略微不足。由于客觀因素，本研究選取病例較少，研究時間較短。因此，研究結(jié)果與實(shí)際結(jié)果可能會有輕微偏差，但不會對整體結(jié)果產(chǎn)生影響。在未來的研究過程中，將避免上述情況的發(fā)生，延長研究時間，增加研究案例，為醫(yī)學(xué)發(fā)展貢獻(xiàn)微薄力量。

綜上所述，將ERCP應(yīng)用于老年患者膽總管結(jié)石的治療中，并且采取取石網(wǎng)籃或取石球囊，均顯著提升治療效果，安全性高，可依據(jù)患者實(shí)際情況而選擇適合方案。針對年齡大、基礎(chǔ)性疾病多患者，操作時間越短，其并發(fā)癥越少，可選擇取石球囊方式。針對合并大量泥沙樣結(jié)石、乳頭旁憩室的膽總管明顯擴(kuò)張患者，可選擇取石網(wǎng)籃方式。