張兵，莊志杰，侯永洋

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院邁皋橋院區(qū)創(chuàng)傷中心，江蘇南京 210000

股骨粗隆間骨折是老年髖部骨折的常見(jiàn)類型，它的發(fā)生位置通常是在股骨頸的基底處到小粗隆水平之間，由于老年患者本身就有一些基本的疾病，同時(shí)還伴隨有一些骨質(zhì)疏松等問(wèn)題，所以在臨床上很難進(jìn)行有效的處理[1]。保守治療無(wú)法徹底治愈該疾病，疾病多以手術(shù)后治療。當(dāng)前，臨床多采用手術(shù)方式進(jìn)行，然而由于老年患者的骨質(zhì)疏松癥，術(shù)后的固定效果不穩(wěn)定，恢復(fù)時(shí)間較慢。近年來(lái)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于老年股骨粗隆間骨折具有良好療效，但其存在假體位置偏移、松動(dòng)及疼痛等問(wèn)題[2-3]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation, PFNA）作為一種新型的修復(fù)術(shù)式，克服常規(guī)傳統(tǒng)股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)后容易發(fā)生位移的缺點(diǎn)。如何為老年股骨粗隆間骨折患者選擇一種安全、有效的術(shù)式成為臨床亟待解決的問(wèn)題[4]。為探究PFNA治療在老年股骨粗隆間骨折中的遠(yuǎn)期效果和并發(fā)癥情況，選取2017年12月—2022年12月南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院邁皋橋院區(qū)創(chuàng)傷中心收治的66例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的66例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)表法分組，每組33例。對(duì)照組中男15例,女18例；年齡66～78歲，平均（74.28±4.23）歲；受傷至入院時(shí)間為2～64 h，平均（18.85±2.12）h。觀察組中男16例，女17例；年齡67～79歲，平均（74.85±4.56）歲；受傷至入院時(shí)間為2～63 h，平均（18.77±2.09）h。兩組老年股骨粗隆間骨折患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)過(guò)X線、CT診斷，確診為股骨粗隆間骨折；臨床資料完整；患者骨折受傷至入院時(shí)間＜7 d；患者自愿參與本研究，簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙患者；癌癥患者；存在嚴(yán)重植入物排異風(fēng)險(xiǎn)患者；免疫功能缺陷患者。

1.3 方法

觀察組施行PFNA治療，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的危險(xiǎn)評(píng)估，在2～7 d之內(nèi)進(jìn)行外科手術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉或全麻。麻醉后患者仰臥位，牽引、復(fù)位骨折，利用C臂機(jī)透視檢查患者的骨折復(fù)位情況，在患者的大腿大粗隆上做6 cm長(zhǎng)縱行切口，切開(kāi)皮下和闊筋膜張肌，鈍性分離肌纖維，于大粗隆頂端開(kāi)孔，插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，插入PFNA主釘，瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下股骨外側(cè)向股骨頸打入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擴(kuò)出釘?shù)溃x擇合適長(zhǎng)度的螺旋刀片，安裝遠(yuǎn)端鎖釘及主釘尾帽，手術(shù)全程C型臂機(jī)透視，后逐層縫合切口，術(shù)后提供常規(guī)的抗感染及抗凝等治療。

對(duì)照組施行髖全關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)前的麻醉方式與處理與觀察組相同。后外側(cè)手術(shù)入路，切開(kāi)皮膚、皮下、擴(kuò)筋膜，顯露股骨，打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭，切除髖臼內(nèi)軟組織，磨削髖臼，試模后放入髖臼假體，螺釘固定，安裝內(nèi)襯。股骨擴(kuò)髓滿意后植入合適股骨柄，安裝股骨頭試模假體，復(fù)位關(guān)節(jié)感知松緊度合適，脫位后安裝股骨頭假體，復(fù)位，向各方向活動(dòng)髖關(guān)節(jié)無(wú)脫位，沖洗，放置引流導(dǎo)管，封閉傷口。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)預(yù)防感染處理及預(yù)防下肢深靜脈血栓等處理。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年的關(guān)節(jié)骨密度（應(yīng)用X線骨密度測(cè)定儀測(cè)定）、Harris評(píng)分（總分為100分，分值越高則表示患者的髖關(guān)節(jié)功能越佳）。

②對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率。包含深靜脈血栓、感染、髖內(nèi)翻、固定物松動(dòng)。

③對(duì)比兩組術(shù)前和術(shù)后2周的炎癥反應(yīng)。抽取患者空腹靜脈血3 mL，離心處理20 min，轉(zhuǎn)速為2 000 r/min，放置在4℃的環(huán)境中待檢。使用免疫吸附法測(cè)定白介素-6、腫瘤壞死因子-α和C反應(yīng)蛋白。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行處理，應(yīng)用（）表示計(jì)量資料（符合正態(tài)分布），組間差異比較采用t檢驗(yàn)。應(yīng)用例數(shù)（n）和率（%）表示計(jì)數(shù)資料，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者關(guān)節(jié)骨密度和Harris評(píng)分對(duì)比

術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年，兩組的關(guān)節(jié)骨密度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前，兩組患者Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年，觀察組的Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者關(guān)節(jié)骨密度和Harris評(píng)分對(duì)比()

表1 兩組患者關(guān)節(jié)骨密度和Harris評(píng)分對(duì)比()

組別觀察組（n=33）對(duì)照組（n=33）t值P值關(guān)節(jié)骨密度（g/cm2）Harris評(píng)分（分）術(shù)前0.62±0.12 0.63±0.11 0.353 0.725術(shù)后6個(gè)月1.05±0.23 1.04±0.22 0.180 0.857術(shù)后1年1.18±0.21 1.10±0.20 1.585 0.118術(shù)前60.36±5.52 60.38±5.64 0.014 0.988術(shù)后6個(gè)月89.56±7.52 80.52±6.31 5.290＜0.001術(shù)后1年93.65±2.85 83.46±2.55 15.307＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

2.3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后2周的炎癥因子水平對(duì)比

術(shù)前，兩組的白介素-6、腫瘤壞死因子-α、C反應(yīng)蛋白比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2周，觀察組的白介素-6、腫瘤壞死因子-α、C反應(yīng)蛋白低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后2周的炎癥因子水平對(duì)比()

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后2周的炎癥因子水平對(duì)比()

組別觀察組（n=33）對(duì)照組（n=33）t值P值白介素-6（ng/L）術(shù)前93.56±5.79 93.15±6.25 0.276 0.783術(shù)后2周82.46±6.39 100.56±6.89 11.065＜0.001腫瘤壞死因子-α（ng/L）術(shù)前5.42±0.63 5.48±0.57 0.406 0.686術(shù)后2周3.12±0.56 5.47±0.63 16.016＜0.001 C反應(yīng)蛋白（mg/L）術(shù)前5.29±1.56 5.30±1.49 0.027 0.979術(shù)后2周6.25±1.52 9.28±1.77 7.461＜0.001

3 討論

股骨粗隆間骨折是一種在臨床上比較普遍的老年骨質(zhì)疏松癥，而且在中國(guó)老齡化進(jìn)程中，其發(fā)病率有上升的跡象。目前，PFNA和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)都是目前最常見(jiàn)的兩種手術(shù)方式[5-6]。有研究表明，PFNA具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可以成為股骨粗隆間骨折的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。PFNA需置入髓內(nèi)針，且股骨粗隆間骨折以年齡大、骨密度小等特點(diǎn)為主，故提出PFNA會(huì)導(dǎo)致其骨密度下降，且固定效果不佳。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體與骨質(zhì)緊密結(jié)合，從而降低骨密度而引起的其他問(wèn)題。然而，部分研究認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)之后會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛，而且患者術(shù)后忍耐性較差，會(huì)嚴(yán)重影響到治療的結(jié)果[7-8]。由于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體植入，大大減少其修復(fù)所需的周期，可以在較短的時(shí)間里獲得較高的骨量和較好的應(yīng)力分布，早期恢復(fù)效果理想。PFNA的長(zhǎng)期效果更佳，穩(wěn)定性及抗旋轉(zhuǎn)性更好，適用于各種股骨粗隆間骨折患者。PFNA術(shù)后因患者在術(shù)后早期需長(zhǎng)時(shí)間躺在床上，因此易出現(xiàn)下肢深靜脈栓塞和髖內(nèi)翻。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，需留有引流，可提高患者的感染率[9]。在老年患者中，感染和基礎(chǔ)疾病的加重是比較嚴(yán)重的，但可以通過(guò)維持治療和加強(qiáng)監(jiān)測(cè)來(lái)降低深部靜脈血栓和髖內(nèi)翻的發(fā)病率。與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比較，PFNA對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者的療效更好，可以降低患者體內(nèi)的炎性因素和疼痛的程度，從而減少患者的術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)期的康復(fù)能力，因此，PFNA對(duì)患者的康復(fù)有著非常大的意義[10]。本研究顯示，與對(duì)照組相比，術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年，觀察組的Harris評(píng)分更高，觀察組并發(fā)癥（深靜脈血栓、感染、髖內(nèi)翻、固定物松動(dòng)）發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后2周，觀察組的白介素-6、腫瘤壞死因子-α、C反應(yīng)蛋白更低（P＜0.05）。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者采用PFNA治療的遠(yuǎn)期效果顯著，并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得予以使用與推廣。