王暉,王求永,何繼業(yè),蔡貴泉,王棟梁,徐艷*

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院骨科,上海 234000;2.福建省南安市醫(yī)院骨科,福建 南安 362399)

脛骨平臺(tái)骨折是臨床工作常遇到的高能量創(chuàng)傷,嚴(yán)重的脛骨平臺(tái)骨折甚至合并膝關(guān)節(jié)半月板、前后交叉韌帶等重要結(jié)構(gòu)的損傷。前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)位于脛骨髁間嵴及其前方,受到交通事故、運(yùn)動(dòng)損傷或劇烈扭轉(zhuǎn)等高能量創(chuàng)傷時(shí),可引起前交叉韌帶在脛骨髁間嵴止點(diǎn)處撕脫性骨折。Meyers-McKeever根據(jù)骨折移位的程度將這種骨折類型分為Ⅰ～Ⅳ型,對(duì)于不穩(wěn)定骨折類型(Ⅱ～Ⅳ型),推薦將骨折塊進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定[1-2]。遇到脛骨平臺(tái)骨折合并前交叉韌帶止點(diǎn)骨折這種復(fù)合傷時(shí),可結(jié)合關(guān)節(jié)鏡技術(shù),采用縫線或內(nèi)固定螺釘對(duì)前交叉韌帶止點(diǎn)進(jìn)行一期固定[3-4]。但如果缺乏關(guān)節(jié)鏡的技術(shù)和條件,在對(duì)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位后,常難以對(duì)前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨塊和韌帶進(jìn)行一期堅(jiān)強(qiáng)固定,從而影響康復(fù)進(jìn)程。近年來,筆者嘗試用脛骨平臺(tái)切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合髕韌帶旁有限切開隧道固定技術(shù),治療了一系列脛骨平臺(tái)骨折合并前交叉韌帶止點(diǎn)骨折患者,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月至2021年1月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院收治25例脛骨平臺(tái)骨折合并前交叉韌帶止點(diǎn)骨折患者,其中男17例,女8例;年齡38～55歲,平均(45.74±5.63)歲。Schatzker分型,Ⅱ型8例,Ⅲ型11例,Ⅴ型6例。Meyers-McKeever分型,Ⅱ型10例,Ⅲ型12例,Ⅳ型3例。受傷原因:交通傷17例,運(yùn)動(dòng)傷5例,墜落傷3例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 采集病史,詳細(xì)體格檢查,完善膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT+三維重建,必要時(shí)行膝關(guān)節(jié)MRI檢查。入院后均行患肢抬高,消腫止痛對(duì)癥支持治療處理,待皮膚軟組織腫脹程度消腫徹底后再行手術(shù)治療。特殊器械準(zhǔn)備:外排錨釘、縫合鉤、抓線鉗、前交叉定位器(見圖1)。

圖1 前交叉韌帶止點(diǎn)固定工具實(shí)物圖 圖2 手術(shù)操作示意圖(A、B為兩處骨隧道)

1.3 手術(shù)方法 患者仰臥位,麻醉后消毒鋪巾。采用常規(guī)入路,顯露脛骨平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)面,通過撬撥、植骨,采用空心釘、鋼板復(fù)位塌陷移位的骨折塊。C型臂透視平臺(tái)關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后將患肢膝關(guān)節(jié)屈曲30 °,沿髕骨下緣髕韌帶內(nèi)側(cè)緣縱向切開皮膚5～8 cm,拉鉤將髕韌帶拉向外側(cè),沖洗清理關(guān)節(jié)腔積血、凝血塊、骨或軟骨碎屑以及影響術(shù)野的部分髕下脂肪墊組織。用探鉤或刮勺撬撥復(fù)位骨折塊,并明確復(fù)位位置及前交叉韌帶張力情況。借助前交叉定位器、2.0 mm克氏針、4.5 mm鉆頭在髁間嵴骨折塊兩側(cè)建立骨隧道,注意調(diào)整克氏針位置,盡可能避讓內(nèi)固定螺釘。應(yīng)用縫合鉤和PDS線穿過前交叉韌帶與脛骨髁間嵴撕脫骨塊連接部位,前半部分后半部分各1根,作為引導(dǎo)線。將不可吸收高強(qiáng)度線,用過線技術(shù)經(jīng)PDS線引入關(guān)節(jié)腔,高強(qiáng)線的兩端線尾分別沿一側(cè)骨隧道拉出。收緊骨隧道外側(cè)的四根高強(qiáng)線,調(diào)整好縫線張力,通過外排錨釘將拉出的4根高強(qiáng)線,擰入脛骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)內(nèi),予以固定(見圖2)。實(shí)現(xiàn)髁間嵴止點(diǎn)骨折的“按壓”式固定。屈伸膝關(guān)節(jié),確保前交叉止點(diǎn)骨折塊復(fù)位牢靠,充分沖洗手術(shù)傷口,縫合傷口。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量和國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documentation committee,IKDC)評(píng)分量表[5]分別評(píng)價(jià)患者治療前后的膝關(guān)節(jié)功能,總分100分,分值越高,膝關(guān)節(jié)功能越好。采用Tegner膝關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分量表分別評(píng)價(jià)患者治療前后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和運(yùn)動(dòng)功能,總分0～10分,分值越低提示膝關(guān)節(jié)功能越差。采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分,綜合評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能,滿分100分,臨床療效分級(jí):優(yōu)>85分,良70～84分,中60～69分,差<59分。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中及術(shù)后傷口情況 患者手術(shù)時(shí)間70～120 min,平均(105±15)min。24例患者切口Ⅰ期愈合,未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷、感染、骨筋膜室綜合征、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。1例患者出現(xiàn)術(shù)后傷口脂肪液化表現(xiàn),傷口經(jīng)多次引流、清創(chuàng)換藥,最終達(dá)到愈合。

2.2 術(shù)后隨訪情況 本組25例患者經(jīng)過12～18個(gè)月隨訪,平均(14.5±2.1)個(gè)月。復(fù)查X線片提示骨折骨性愈合,未出現(xiàn)移位、塌陷。骨折端骨性愈合時(shí)間4～7個(gè)月,平均(4.6±0.5)個(gè)月;末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度:伸0 °～5 °,屈95 °～135 °,平均(115±18)°。

2.3 膝關(guān)節(jié)功能 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查:Lachman實(shí)驗(yàn)、軸移實(shí)驗(yàn)均為(-);1例患者因術(shù)后未能及時(shí)隨訪,康復(fù)鍛煉不佳,術(shù)后2個(gè)月復(fù)查時(shí)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬,屈曲受限,經(jīng)靜脈麻醉下手法松解,1個(gè)月后復(fù)查屈伸活動(dòng)度達(dá)到:5 °～110 °。2例患者發(fā)生膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,經(jīng)口服非甾體抗炎藥后癥狀改善。末次隨訪時(shí),所有患者膝關(guān)節(jié)伸直都能達(dá)到0 °,屈膝100 °～135 °,平均(118.45±15.36)°。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分:Lysholm評(píng)分(82.35±5.63)分,IKDC評(píng)分(85.67±6.44)分,Tegner評(píng)分(5.75±0.54),HSS評(píng)分(83.43±8.87)分,其中優(yōu)15例,良7例,中3例,優(yōu)良率88%。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好?；颊吣┐坞S訪4項(xiàng)指標(biāo),均較術(shù)前有顯著性改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 術(shù)前及末次隨訪患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)比較分)

2.4 典型病例 (1)44歲女性患者,車禍傷致左膝脛骨平臺(tái)骨折(Schatzker Ⅴ型),行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療(內(nèi)外側(cè)雙鋼板+前叉髁間嵴止點(diǎn)隧道固定)。末次隨訪患者IKDC評(píng)分82分,HSS評(píng)分85分(見圖3～6)。(2)54歲男性患者,樓梯跌落傷致右膝脛骨平臺(tái)骨折(Schatzker Ⅲ型),行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療(后內(nèi)側(cè)鋼板+前叉髁間嵴止點(diǎn)隧道固定),末次隨訪患者IKDC評(píng)分86分,HSS評(píng)分78分(見圖7～10)。

圖3 術(shù)前膝關(guān)節(jié)CT示髁間嵴骨折塊 圖4 術(shù)后CT示內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定 圖5 術(shù)后CT示置入的外排錨釘 圖6 術(shù)后CT示脛骨髁間嵴骨塊復(fù)位穩(wěn)定

圖7 術(shù)前膝關(guān)節(jié)CT示游離的髁間嵴骨折塊 圖8 術(shù)后CT示鋼板內(nèi)固定 圖9 術(shù)后CT示雙側(cè)骨隧道 圖10 術(shù)后CT示脛骨髁間嵴骨塊復(fù)位穩(wěn)定

3 討 論

脛骨平臺(tái)骨折約占全身骨折的1%,其治療目標(biāo)是力爭(zhēng)獲得一個(gè)關(guān)節(jié)面相對(duì)平整,力線良好以及無痛的膝關(guān)節(jié),從而最大限度的減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[6-7]。前交叉韌帶的作用在于阻擋脛骨平臺(tái)過度向前移動(dòng),若脛骨平臺(tái)骨折累及前交叉韌帶髁間嵴止點(diǎn)區(qū)域骨折將嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)面平整及前交叉韌帶的功能,故從治療上要求做到對(duì)該區(qū)域骨折塊的精確復(fù)位和固定,恢復(fù)前交叉韌帶的功能,對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的快速康復(fù)具有重要意義[8-10]。在缺少關(guān)節(jié)鏡成像系統(tǒng)及器械輔助時(shí),處理完脛骨平臺(tái)骨折塊之后,往往難以實(shí)現(xiàn)對(duì)前交叉韌帶止點(diǎn)區(qū)域骨折的一期有效復(fù)位和固定。同時(shí),這類骨折損傷類型,常合并關(guān)節(jié)囊、小腿筋膜的撕裂損傷,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中可能會(huì)導(dǎo)致沖洗液滲漏,可引起組織間隙廣泛水腫,甚至引起小腿骨筋膜室綜合征[11-12]。

此外,在脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位內(nèi)固定后的康復(fù)過程中,需要將膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng),在前交叉韌帶的牽拉作用下,有可能導(dǎo)致前交叉韌帶髁間嵴處骨折塊進(jìn)一步移位、隆起;骨折塊下的松質(zhì)骨可能通過反復(fù)摩擦、激惹,甚至成為關(guān)節(jié)內(nèi)游離體卡在髁間窩,從而引起膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限,從而繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。為此筆者認(rèn)為,在復(fù)位脛骨平臺(tái)骨折塊的同時(shí),對(duì)前交叉韌帶髁間嵴止點(diǎn)區(qū)域的骨折塊的一期堅(jiān)強(qiáng)固定,對(duì)于減輕術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,減少并發(fā)癥,十分必要。

對(duì)于前交叉韌帶止點(diǎn)髁間嵴骨折塊的固定,以往文獻(xiàn)報(bào)道有很多固定方式方法[13-15],有切開或關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下采用拉力螺釘進(jìn)行復(fù)位固定或采用鋼絲進(jìn)行張力帶固定。上述固定方法雖然相對(duì)簡(jiǎn)單,但創(chuàng)傷較大,且容易出現(xiàn)鋼絲斷裂、螺釘松動(dòng)、退縮,甚至引起釘尾撞擊股骨髁間的并發(fā)癥,而且一般需要二次手術(shù)取除鋼絲或鋼釘。現(xiàn)由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及,很多醫(yī)生可在關(guān)節(jié)鏡輔助下通過縫線—隧道技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折塊的有效固定,但由于關(guān)節(jié)鏡學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng),短期內(nèi)掌握關(guān)節(jié)鏡縫合、隧道技術(shù)并非易事。

本研究嘗試的治療方法相對(duì)簡(jiǎn)潔,不借助關(guān)節(jié)鏡設(shè)備,通過髕韌帶內(nèi)側(cè)微創(chuàng)切口,在直視狀態(tài)下借助相應(yīng)的手術(shù)器械,通過脛骨內(nèi)側(cè)隧道技術(shù)結(jié)合雙股高強(qiáng)縫線,可實(shí)現(xiàn)對(duì)前交叉韌帶髁間嵴止點(diǎn)區(qū)域骨折塊的有效固定。通過手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)CT掃描對(duì)比顯示,術(shù)后前交叉韌帶髁間嵴骨折塊得到有效復(fù)位,固定牢靠,從而實(shí)現(xiàn)骨與韌帶的一期“全修復(fù)”,對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)能夠早期恢復(fù)功能鍛煉,具有十分重要的意義。

術(shù)中注意事項(xiàng):(1)髕韌帶切口盡量靠近髕骨下極,拉鉤顯露時(shí)操作輕柔,減少對(duì)脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)的暴力剝離。(2)術(shù)中視野顯露不充分時(shí),可考慮將膝關(guān)節(jié)屈曲30 °～45 °,結(jié)合膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻,膝關(guān)節(jié)可顯露相對(duì)充分。(3)髕前脂肪墊不要過分切除,要適當(dāng)保留,以減少術(shù)后膝前痛癥狀。(4)前交叉定位器打鉆時(shí),要合理設(shè)計(jì)方向角度,操作謹(jǐn)慎,避免碰到鋼板螺釘,引起鉆頭斷裂的情況。(5)操作時(shí)盡量選用雙隧道技術(shù),使兩股縫線穿過韌帶(前后分布均勻),壓緊時(shí)應(yīng)力相對(duì)分散,以避免出現(xiàn)單股縫線引起的骨折塊“蹺蹺板”現(xiàn)象,以及單隧道、單股縫線引起的縫線失效或縫線切割韌帶的現(xiàn)象。(6)外排釘植入時(shí),建議用4.0 mm斯式針開口,勿敲擊過猛,引起醫(yī)源性骨折;擰入時(shí),勿使釘尾完全陷入骨內(nèi),以免影響固定效果。(7)術(shù)后將膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)充分沖洗、引流,以減少骨碎屑在關(guān)節(jié)腔內(nèi)殘留。

綜上所述,對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折合并前交叉韌帶脛骨髁間嵴止點(diǎn)骨折的損傷類型,在不借助關(guān)節(jié)鏡的前提下,采用脛骨骨折塊切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合微創(chuàng)小切口縫線技術(shù),能夠?qū)⒐钦蹓K進(jìn)行一期有效固定,有利于術(shù)后早期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉,有利于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。對(duì)于不熟悉或不具備關(guān)節(jié)鏡手術(shù)條件的術(shù)者,該手術(shù)方式可作為治療選擇。