邵愛敏，夏海鷗*，仲 駿，張 琦

1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200030；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

近年來(lái)，國(guó)外研究證實(shí)，口腔健康與個(gè)體衰弱狀態(tài)存在相關(guān)性，口腔健康狀況較差的老年人更容易發(fā)生衰弱，而個(gè)體衰弱狀態(tài)也可導(dǎo)致口腔健康狀況的惡化[1-2]。肌肉減少癥和口腔衰弱均是好發(fā)于老年人群的增齡性疾病[1,3]。日本老年醫(yī)學(xué)會(huì)提出了口腔清潔度、口腔干燥度、唇舌運(yùn)動(dòng)功能、舌壓（tongue pressure，TP）、咬合力、咀嚼功能和吞咽功能7 個(gè)診斷口腔功能減退的標(biāo)準(zhǔn)[4]，舌壓和舌厚是口腔脆弱的敏感標(biāo)志[5]。低舌壓與社區(qū)老年人諸多不良事件，如身體衰弱、肌少癥、殘疾、死亡、營(yíng)養(yǎng)不良等顯著相關(guān)[6-7]。舌壓下降易導(dǎo)致經(jīng)口進(jìn)食安全性下降，引起吸入性肺炎、進(jìn)食減少，從而造成營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生；低舌壓與住院病人高死亡率相關(guān)，會(huì)對(duì)病人的臨床結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響[8]。舌壓需要專門的儀器測(cè)量，儀器價(jià)格昂貴，并且需要病人良好的配合。研究顯示，肌肉減少癥會(huì)造成吞咽相關(guān)肌肉力量下降，從而引起肌肉減少性吞咽障礙[9]，但吞咽相關(guān)肌肉力量是否與全身力量直接相關(guān)仍然不清楚[10]。肌肉力量對(duì)于肌少癥的診斷至關(guān)重要，握力隨著年齡的增長(zhǎng)而降低，能夠較客觀地反映受試者的全身肌肉力量情況[11]。而握力測(cè)量具有簡(jiǎn)易、低成本、操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。因此，本研究主要探討握力與舌壓之間的關(guān)系及握力是否可以作為舌肌力量下降的初步篩查指標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院2022 年6 月—2022 年10 月心臟外科住院病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18 歲；2）住院期間心臟手術(shù)術(shù)前病人；3）無(wú)明顯認(rèn)知功能障礙；4）自愿參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：顳下頜關(guān)節(jié)疾病史、頭部或頸部大手術(shù)史、口腔疾病或神經(jīng)損傷史的病人。測(cè)量受試者的身高、體重并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI），采集并記錄受試者年齡、性別、優(yōu)勢(shì)手、實(shí)驗(yàn)室檢查等基本信息。本研究已經(jīng)通過(guò)醫(yī)院倫理審批委員會(huì)審批，審批號(hào)：B2022-140R。

1.2 研究工具

1.2.1 優(yōu)勢(shì)手握力測(cè)量

測(cè)試之前，研究者向受試者解釋握力計(jì)的使用方法。開始測(cè)量時(shí)，要求受試者使用慣用手，使用最大的力擠壓握力計(jì)，記錄讀數(shù)，重復(fù)操作3 次，記錄3 次測(cè)量值的最大值作為該手握力值（kg）用于后續(xù)分析。

1.2.2 最大舌壓測(cè)量

采用吞咽舌肌評(píng)估訓(xùn)練儀（型號(hào)：TPS100）收集病人術(shù)前最大舌壓值。舌壓力測(cè)量方法和步驟：采用圖示法指導(dǎo)病人，讓病人充分理解測(cè)量原理和方法；將氣囊放在病人舌前端，囑病人輕咬住氣囊前的硬質(zhì)管（有活動(dòng)假牙的病人應(yīng)佩戴假牙），讓病人在聽到“嘀”聲后，用最大的力量抬起舌頭擠壓氣囊至硬腭，保持3 s后放松，連續(xù)測(cè)量3 次，記錄最大值。首次測(cè)量時(shí)訓(xùn)練病人1 次或2 次，2 次測(cè)量間隔5 min，避免舌肌疲勞。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.1 進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。定性資料采用例數(shù)和構(gòu)成比（%）進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25,P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。氨基末端利鈉肽前體（NT-proBNP）為右偏態(tài)分布，對(duì)數(shù)值進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后服從正態(tài)分布。采用線性回歸模型分析握力和舌壓相關(guān)關(guān)系，最大舌壓與握力等級(jí)變化趨勢(shì)采用趨勢(shì)檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料及最大舌壓情況

本研究共納入479 例研究對(duì)象，其中男296 例，女183 例；18～44 歲91 例（19.0%），＞44～59 歲157 例（32.8%），＞59～74 歲201 例（42.0%），＞74 歲30 例（6.2%）；體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m2240 例（42.6%）；瓣膜病294 例（61.4%），冠心病91 例（19.0%），先天性心臟病28 例（5.8%），其他疾病66 例（13.8%）；握力值8.1～67.8 kg,舌壓值19.07～81.62 kPa。目前，關(guān)于我國(guó)舌弱的診斷沒有標(biāo)準(zhǔn)的界值，以40 kPa 為界[12]，分為舌壓較優(yōu)組（n=352）和舌壓較差組（n=127），兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、血紅蛋白、血清清蛋白、NT-proBNP、自理能力及是否合并無(wú)腦卒中、慢性腎臟病、自然牙齒缺失情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 住院病人最大舌壓的影響因素

以最大舌壓值為因變量，握力作為自變量；模型1為未調(diào)整其他因素；模型2 以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、NYHA 心功能分級(jí)、血紅蛋白、清蛋白、NT-proBNP、自理能力、腦卒中、慢性腎臟病、自然牙齒缺失作為自變量進(jìn)行回歸分析。結(jié)果顯示，握力與最大舌壓值仍然獨(dú)立相關(guān)（P＜0.001），握力每增加1 kg,最大舌壓增加0.274 kPa，詳見表2、表3。

表2 變量賦值

表3 舌壓值影響因素的多重線性回歸分析結(jié)果

2.3 最大舌壓值與握力大小相關(guān)性的趨勢(shì)檢驗(yàn)

根據(jù)握力四分位數(shù)水平分為A 級(jí)（＜22.0 kg）、B級(jí)（22.0～28.8 kg）、C 級(jí)（＞28.8～37.2 kg）、D 級(jí)（＞37.2 kg）。以A 級(jí)為參照組，將B 級(jí)、C 級(jí)、D 級(jí)帶入多因素線性回歸，并進(jìn)行趨勢(shì)檢驗(yàn)。結(jié)果顯示隨著握力值增加，最大舌壓值呈現(xiàn)出逐漸增加的趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P趨勢(shì)＜0.001），詳見表4。

表4 最大舌壓與握力等級(jí)關(guān)系的趨勢(shì)檢驗(yàn)

3 討論

第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)人口老齡化程度進(jìn)一步加重，截至2020 年末，我國(guó)60 歲及以上人口為26 402 萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?8.7%[13]；預(yù)計(jì)到2050 年，我國(guó)老年人口數(shù)將達(dá)到4.87 億人，占總?cè)丝诘?4.9%[14]。2016 年歐洲吞咽障礙學(xué)會(huì)-歐盟老年醫(yī)學(xué)會(huì)白皮書報(bào)道，獨(dú)居老年人吞咽障礙發(fā)生率為30%～40%，老年急癥者吞咽障礙發(fā)生率為44%，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人發(fā)生率為60%[15]。隨著老齡化的加劇，家庭護(hù)理和老年人相關(guān)設(shè)施的醫(yī)療資源相對(duì)不足，臨床醫(yī)護(hù)工作者往往會(huì)忽視住院病人的口腔問(wèn)題，對(duì)病人口腔脆弱、舌壓下降認(rèn)識(shí)不足。住院病人往往由于疾病、自理能力差、手術(shù)、氣管插管等醫(yī)源性原因?qū)е驴谇粻顟B(tài)變差，這些都會(huì)影響病人康復(fù)結(jié)局[16]。研究表明，心臟外科手術(shù)病人術(shù)前狀態(tài)和術(shù)后吞咽障礙有關(guān)[17]，心臟手術(shù)病人往往需要體外循環(huán)支持和長(zhǎng)時(shí)間氣管插管，心臟手術(shù)病人成為吞咽障礙發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)人群。因此，有必要找到易于篩查吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)[18]。舌壓是舌與硬腭接觸時(shí)，舌肌自主等長(zhǎng)收縮產(chǎn)生的壓力[19]。舌壓是評(píng)價(jià)舌體功能的綜合量化指標(biāo)[20-21]。目前，有許多老年人因衰老而導(dǎo)致口腔功能下降。舌肌力量已被用作評(píng)估老年人身體虛弱、進(jìn)食能力和吞咽能力的有效指標(biāo)，篩查進(jìn)食時(shí)有無(wú)誤吸或殘留的病人，并協(xié)助吞咽障礙病人制定管理方案、治療目標(biāo)以及監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展[22-23]。同時(shí)，最大舌壓能夠反映吞咽儲(chǔ)備功能，最大舌壓降低會(huì)增加吞咽障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。本研究通過(guò)分析最大舌壓和握力之間的相關(guān)性，闡明通過(guò)使用握力測(cè)試以評(píng)估舌肌力量下降風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的合理性。

口咽吞咽障礙和肌肉減少癥之間相互影響[5]，舌壓降低會(huì)影響食團(tuán)的形成和輸送，從而導(dǎo)致經(jīng)口攝食減少的營(yíng)養(yǎng)不良[7]，進(jìn)食食物多樣性減少是四肢肌肉質(zhì)量減少的危險(xiǎn)因素。研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥、吞咽障礙三者之間密切關(guān)聯(lián)[9]。肌少癥導(dǎo)致全身肌肉質(zhì)量降低，包括吞咽相關(guān)肌肉，尤其是舌肌力量下降，會(huì)增加吞咽障礙的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[25]。

本研究發(fā)現(xiàn)，心臟外科住院病人舌壓受到多種因素的影響，與病人年齡、體質(zhì)指數(shù)、心臟功能、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、所患疾病等有關(guān)，握力和舌壓呈正相關(guān)，在校正多種因素后，這種關(guān)系仍然存在。此外，本研究還進(jìn)行趨勢(shì)檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)心臟外科住院病人握力和最大舌壓之間趨勢(shì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即隨著握力增加，最大舌壓隨之升高趨勢(shì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)外研究表明，隨著年齡增長(zhǎng)握力和舌壓均出現(xiàn)下降，不同年齡段握力和舌壓都存在相關(guān)性[5]。然而，部分研究發(fā)現(xiàn)，在老年男性中握力和舌壓的相關(guān)性最大；女性的握力和舌壓不存在相關(guān)性[10]。在老年男性人群中，肌肉力量喪失可能伴有口腔和咽功能下降；相反，在女性中，即使整體體力下降，口腔和咽功能也能保持；這可能是由于相比于男性，女性的初始骨骼肌較少，并且由于衰老而表現(xiàn)出較小的骨骼肌減少；老年男性低睪酮水平導(dǎo)致肌肉質(zhì)量和力量的迅速減少[5]。但是，本研究未發(fā)現(xiàn)男性和女性之間差異，可能與女性數(shù)據(jù)較少有關(guān)。未來(lái)需要更多老年女性的數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)握力評(píng)估可用做吞咽相關(guān)肌肉力量下降的初始篩查試驗(yàn)，改善身體衰弱情況可能有助于改善舌肌力量。

本研究有一定的局限性，因其為單中心調(diào)查研究、無(wú)法得出因果關(guān)系。此外，本研究?jī)H選取了有心臟疾病的住院病人作為研究對(duì)象，不同疾病病人可能存在差異。未來(lái)需要進(jìn)行前瞻性、大樣本、多中心試驗(yàn)，更好地研究握力與舌壓的關(guān)系。

4 小結(jié)

本研究證實(shí)心臟外科住院病人握力與最大舌壓存在關(guān)系，表明握力可以作為心臟外科病人低舌壓高風(fēng)險(xiǎn)人群的輔助篩查手段，用于評(píng)估病人發(fā)生低舌壓、口腔脆弱的風(fēng)險(xiǎn)。