張文豪,張思平,向文遠,熱米拉·艾買提,鄧迎杰,易林,石正譽,方銳

(新疆醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院,新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)藥研究院關節(jié)外科,新疆 烏魯木齊 830099)

髕骨脫位是一種常見的膝關節(jié)疾病,尤其是在年輕和青少年患者中[1]。初次髕骨脫位后內側髕股韌帶(medial patellofemoral ligament,MPFL)最常受損。該疾病是多因素導致的,可能與膝關節(jié)外翻畸形、高位髕骨、下肢力線排列不良、髕骨發(fā)育不良、滑車發(fā)育不良和其他病理解剖學疾病有關[2]。損傷后可表現(xiàn)為膝關節(jié)前部疼痛、活動水平下降、復發(fā)性脫位等[3];在下肢力線排列不良方面,冠狀面和矢狀面的股骨及脛骨畸形,被認為與髕股不穩(wěn)密切有關[4];其中股骨前傾角(femoral anteversion angle,FAA)增加和膝外翻被認為在髕骨矢狀面上產生一種持續(xù)外翻力,這可能會在重建MPFL時增加牽張力,甚至導致髕骨術后再脫位[5]?；谶@些原因,提出股骨遠端去旋轉截骨術(derotational distal femoral osteotomy,DDFO)治療FAA≥30 °的復發(fā)性髕骨脫位[4],但臨床對此研究還較少。本研究回顧性分析2017年1月至2019年1月新疆醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院收治的15例FAA≥30 °的復發(fā)性髕骨脫位患者,采用MPFL重建聯(lián)合外側支持帶(lateral patellar retinaculum,LPR)松解及DDFO治療,早期療效良好,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)術前≥2次脫位史;(2)MRI示MPFL損傷;(3)保守治療無效;(4)FAA≥30 °。排除標準:(1)具備手術禁忌證;(2)重度滑車發(fā)育不良Dejour B、D型,Insall-Salvati指數(shù)≤1.1?；颊咝g前被告知手術注意事項及過程,并獲得口頭及書面知情同意,獲得醫(yī)院倫理審批。

本研究納入15例患者,其中男5例,女10例;年齡18～32歲,平均(20.80±4.49)歲;身體質量指數(shù)22.00～37.00 kg/m2,平均(28.27±4.31)kg/m2;左膝7例,右膝8例。髕骨脫位3～7次,平均3.7次;Insall-Salvati指數(shù)1.16～1.41,平均(1.27±0.06);髕股適合角(patellar congruence angle,PCA)為17.80 °～31.70 °,平均(24.94±4.03)°;股骨滑車角(trochlear groovee angle,TGA)為124.5 °～140.6 °,平均(131.99±5.89)°。

入院常規(guī)查體,膝關節(jié)恐懼試驗均為陽性,膝關節(jié)正側位及髕骨軸位X線片觀察髕骨形態(tài)、位置以及髕股關系,下肢CT+三維重建觀察髕股對合關系,測量FAA(見圖1)、髕骨傾斜角(patellar tilt angle,PTA)、脛骨結節(jié)-股骨滑車間距(tibial tubercle-trochlear groove distance,TT-TG)、PCA、TGA,MRI平掃顯示撕裂MPFL。

圖1 FAA測量示意圖(FAA為過股骨頸中線與過股骨后髁線的夾角)

1.2 手術方法 麻醉方式成功后,止血帶壓力均使用50 kPa,患者取仰臥位,完成術前無菌準備。使用關節(jié)鏡髕旁常規(guī)方式,探查髕股關節(jié)軌跡,探查膝關節(jié)軟骨損傷情況、半月板、膝關節(jié)前后十字韌帶、膝關節(jié)內游離體等情況。使用刨刀清理游離滑膜,取患側下部內側約50 mm縱形切口,逐層暴露組織,鈍性分離股四頭肌與股后側肌群,暴露股骨干,并在預截骨處遠、近端各打入1枚2 mm克氏針,判斷截骨角度,電動擺鋸截斷股骨干,放置鎖定鋼板判斷貼合度,鋼板近端與遠端打入螺釘,C型臂透視判斷對位對線情況,至全部螺釘固定。常規(guī)LPR松解,取腘繩肌腱編織備用。在髕骨內側緣中上1/3處縱形切開皮膚,分別取髕骨中點、上1/3處鉆骨隧道,然后使用2枚可吸收錨釘固定兩游離端。通過觸摸股骨內上髁判定切口位置,切開約20 mm缺口,暴露股骨內上髁與內收肌結節(jié),進而分離皮下組織,使用2 mm克氏針初次判定股骨止點,然后在膝關節(jié)C型臂標準側位下獲取Sch?ttle點[6],即通過股骨干長軸后線、股骨干長軸后線移行到股骨髁并垂直股骨干長軸的線、股骨后皮質切線相垂直的Blumensaat線,這3條線相交處確定股骨止點(即Sch?ttle點),并將移植物尾端繞至克氏針上判斷移植物的等距性,當長度變化≤5 mm時,即為等距點,沿克氏針方向鉆取骨隧道,關節(jié)鏡下判斷髕股關系,確定移植物張力,股骨端擰入1枚7 mm×28 mm擠壓螺釘。再探查髕骨軌跡無異常,沖洗放置引流后縫合傷口。

1.3 術后處理 術后膝關節(jié)使用支具0 °固定,告知患者術后早期行直腿抬高訓練,同時開始趾伸背屈運動。術后第1天拔出引流管。術后1～2周患者在康復師輔助下進行拄拐下地行走;術后2周調整支具角度,進行屈膝0 °～30 °訓練,每周增加10 °～20 °;術后6～8周左右屈膝達到90 °,休息時可拆除支具;術后6個月后恢復正常運動。

1.4 評價指標 手術前后使用PTA、FAA觀察髕股關系及股骨矯形情況,使用Lysholm評分及Kujala評分觀察膝關節(jié)功能恢復情況。

2 結 果

患者均獲得隨訪,隨訪時間24～30個月,平均(28.00±1.81)個月。術后切口均Ⅰ期愈合,未見感染竇道等情況。影像學復查顯示,股骨截骨處對位、對線良好,髕股關系對合良好,未發(fā)生再脫位和翻修手術;患膝恢復良好,末次隨訪時均可進行正常生活及運動,膝關節(jié)功能受限情況較術前明顯改善。FAA、PTA、Kujala評分、Lysholm評分手術前后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表1)。Lysholm膝關節(jié)功能評分,優(yōu)11例,良3例,可1例,優(yōu)良率93.3%。

表1 手術前后影像學及功能評分比較

典型病例為一24歲女性患者,因“左膝疼痛伴活動受限半月余”入院,入院時左膝關節(jié)疼痛、腫脹;左膝髕骨恐懼試驗陽性,浮髕試驗陽性,Kujala評分45分,Lysholm評分40分;行左膝內側髕股韌帶重建術+股骨遠端去旋轉截骨,術后予止痛、冷敷等處理(見圖2～4)。

圖2 術前X線片及CT示髕骨向外側脫出,髕股關節(jié)對合不良,未見明顯骨折 圖3 股骨遠端去旋轉截骨術中照 圖4 術后X線片及CT示髕股關節(jié)對合良好,內固定位置良好

3 討 論

MPFL重建在降低再脫位率、恢復患者生活質量和參與正常體育活動方面取得明顯成功,MPFL重建在治療復發(fā)性髕骨脫位患者中,越來越受外科醫(yī)生青睞[6]。在過去研究中,無論是單一手術還是聯(lián)合手術,在患者滿意度和放射學評估方面,矯正髕股關節(jié)對合關系的手術策略都顯示出較好的效果。髕股關節(jié)的一致性取決于股骨滑車的相對位置和髕骨軌跡、骨性結構和軟組織的影響[1-2]。骨性結構異常一直被視為矯形手術的主要關注點,但對下肢旋轉排列不良的意義一直被低估,股骨過度內旋轉可能是導致髕骨脫位的主要危險因素,而這一點常常被低估[5,7]。然而,很少有研究證明包括股骨去旋轉截骨聯(lián)合MPFL重建與LPR松解的有效性。Dejour等[7]發(fā)現(xiàn)診斷為髕骨脫位的患者平均FAA值(15.6 °)高于正常人群(10.8 °)。對MPFL重建失敗的分析表明,增加FAA是翻修的潛在原因[8]。增加FAA對MPFL重建聯(lián)合脛骨結節(jié)截骨術后的臨床療效也可產生負面結果[9],增加的FAA可能導致作用在髕骨上的橫向力矢量增加,這可能會增加重建后的MPFL張力,甚至導致MPFL重建的失敗和術后髕骨再脫位[10],FAA增加的同時造成外側髕股關節(jié)的接觸應力增加、步態(tài)異常、TT-TG增加和滑車發(fā)育不良的發(fā)生[11]。因此,在FAA增加的情況下,建議進行DDFO,因該方式可通過調整股骨遠端外旋來調整髕股關節(jié)的一致性,減少股骨遠端旋轉較多造成的扭轉力矩[12]。

一些研究表明,單純的MPFL重建足以治療伴有FAA增加的復發(fā)性髕骨脫位[4]。因此,在這種情況下是否需要額外的DDFO仍然存在爭議。有研究發(fā)現(xiàn)單純MPFL重建和MPFL重建聯(lián)合DDFO術后患者膝關節(jié)功能及疼痛、髕股關節(jié)穩(wěn)定性等顯著改善,但聯(lián)合DDFO較單純MPFL重建有更高的患者滿意度和Tegner活動評分,以及更好的影像學結果(如髕骨適合角等)[13]。因此,MPFL重建聯(lián)合DDFO被視為治療復發(fā)性髕骨脫位伴FAA增加的首選手術措施。Erickson等[14]對90例存在FAA增加和其他骨病變的髕骨脫位患者進行單純MPFL重建,術后功能評分顯著改善,但術后存在約1.1%再脫位率。Blanke等[15]的研究發(fā)現(xiàn),對FAA>20 °的患者行單純MPFL重建沒有出現(xiàn)比FAA≤20 °的患者更差的結果,故選擇DDFO的FAA的臨界值是一個研究重點,學者將FAA分為3個區(qū)間,FAA<20 °,20 °≤FAA<30 °,FAA≥30 °,結果顯示,FAA<20 °和20 °≤FAA<30 °區(qū)間的髕骨穩(wěn)定性和膝關節(jié)功能未見明顯差異,但均優(yōu)于FAA≥30 °,故推測FAA≥30 °的患者更適合進行DDFO[9,15]。故本研究中將納入標準定為FAA≥30 °,并認為FAA≥30 °需要進行聯(lián)合DDFO手術。

LPR松解術已廣泛與各種外科手術相結合。最早于1974年Merchant和Mercer[16]發(fā)表了對16例復發(fā)性半脫位或脫位患者行LPR松解術,獲得滿意結果。與正常膝關節(jié)相比,進行LPR松解術可減少屈曲0 °～30 °約10 mm的移位所需力的10%～20%。此外,LPR松解術可使髕骨在解剖軸線上維持居中,但LPR松解術降低了外側膝骨室的壓力,也增加了髕骨的不穩(wěn)定性,降低了股四頭肌維持髕骨軌跡的能力。Christoforakis等[17]研究發(fā)現(xiàn),LPR松解術可快速緩解外側髕骨高壓帶來的疼痛,恢復髕骨的運動軌跡,防止髕骨軟骨的退化,同時對膝上外側動脈的術中分離和止血可降低LPR松解術后血腫發(fā)生率。Wang等[18]是否進行LPR松解術聯(lián)合MPFL重建RCT試驗,發(fā)現(xiàn)MPFL重建聯(lián)合LPR松解有更高的Lysholm評分和IKDC評分。LPR的松解可有助于復發(fā)性髕骨脫位患者的膝關節(jié)功能恢復。

本研究的局限性:樣本量較小且為回顧性研究,可能存在部分偏倚;缺少對照組或RCT研究;隨訪時間較短,在之后的研究中應進行中長期隨訪。

綜上所述,MPFL重建術聯(lián)合LPR松解及DDFO治療FAA過大的復發(fā)性髕骨脫位可獲得較好的膝關節(jié)功能及恢復髕股關節(jié)穩(wěn)定性。