任偉平,李剛

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科,山西 太原 030001)

舟骨骨折是腕骨骨折中最常見的骨折之一,多見于舟骨腰部骨折[1]。對于有移位或伴有腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的舟骨骨折多數(shù)學(xué)者建議切開復(fù)位內(nèi)固定,而對于無明顯移位的新鮮腕舟骨腰部骨折,目前尚無統(tǒng)一的治療方案,相比傳統(tǒng)前臂管形石膏固定,經(jīng)皮加壓螺釘固定有創(chuàng)傷小、早期康復(fù)鍛煉和愈合率高等優(yōu)點,逐漸被臨床醫(yī)生采用[2-3]。但由于舟骨大小、形態(tài)和位置較為特殊,使置入的螺釘位于最佳位置,即使是對于臨床經(jīng)驗極其豐富的專家也是一種挑戰(zhàn)。骨科機器人輔助內(nèi)固定技術(shù)在精準(zhǔn)定位、減少穿針次數(shù)、減少創(chuàng)傷方面和傳統(tǒng)手術(shù)相比優(yōu)勢明顯,在骨科手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛[4]。本研究回顧性分析了2020年1月至2021年12月山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的35例新鮮腕舟骨骨折患者,分別在機器人輔助下和C型臂透視下進行徒手經(jīng)皮加壓內(nèi)固定治療,比較兩者臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)新鮮骨折,受傷至手術(shù)時間小于3周;(2)骨折均為Herbert B2分型,無明顯的移位或移位<1 mm。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)陳舊性、病理性和開放骨折;(2)合并其他腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定疾病;(3)隨訪資料不全的患者。

本研究共納入35例患者,其中男19例,女16例;年齡18～38歲,平均(29.37±18.42)歲。術(shù)前影像學(xué)檢查顯示均為腕舟骨腰部完全骨折,無明顯移位或移位<1 mm,按照Herbert骨折分型均為B2分型,受傷原因均為低能量損傷(走平路時摔倒和運動損傷)。其中17例患者采用骨科手術(shù)機器人輔助下經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定(機器人組),男9例,女8例;年齡18～38歲,平均(29.53±18.57)歲;受傷至手術(shù)時間1～4 d,平均(2.53±0.64)d。18例患者采用C型臂透視下徒手經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定(徒手組),男10例,女8例;年齡18～36歲,平均(29.37±19.32)歲;受傷至手術(shù)時間1～5 d,平均(2.44±0.97)d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 機器人組 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,仰臥位,患肢外展90 °,腕關(guān)節(jié)背伸20 °～25 °,輕度尺偏位固定于外展手術(shù)桌面。將患肢前臂以及手掌固定,消毒鋪巾后將示蹤器固定于前臂皮膚上。待機器人安裝調(diào)試完成后,拍攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,規(guī)劃空心釘導(dǎo)針進針點、進針方向和螺釘長度,調(diào)整導(dǎo)針與舟骨長軸平行。機器人手臂按照規(guī)劃路徑為螺釘置入提供進針通道,然后將導(dǎo)針打入,再次透視見導(dǎo)針位置滿意后擰入空心螺釘1～2枚。

1.2.2 徒手組 麻醉方式和術(shù)中患肢體位與機器人組相同,拍攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片確認(rèn)骨折復(fù)位情況,從掌側(cè)打入臨時克氏針防止骨折移位。透視下定位舟骨結(jié)節(jié)及舟骨近極,兩者之間的連線作體表標(biāo)志線,捫及舟骨結(jié)節(jié),于舟骨結(jié)節(jié)橈側(cè)、背側(cè)旁開2 mm為進針點,術(shù)中透視證實進針點滿意,打入空心釘導(dǎo)針直到和舟骨長軸平行,擰入空心螺釘1～2枚,最后拔除臨時克氏針,再次透視空心釘位置令人滿意。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第2天開始手指屈伸功能鍛煉,循序漸進增大手指活動度和力度,復(fù)查X線片觀察螺釘位置,待下次復(fù)查時根據(jù)骨折愈合情況,逐漸恢復(fù)強度較大的運動。

1.4 隨訪和療效評價 記錄手術(shù)時間、穿針次數(shù)、放射次數(shù)、打入2枚螺釘?shù)牟±龜?shù);術(shù)后4周、8周、12周和每3個月復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片了解骨折愈合情況,必要時CT進一步明確。采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評價疼痛情況,采用Mayo腕關(guān)節(jié)評分評價功能。

2 結(jié) 果

機器人組手術(shù)時間顯著長于徒手組(P<0.001);機器人組在穿針次數(shù)上顯著少于徒手組(P<0.001);暴露于射線的次數(shù),機器人組顯著少于徒手組(P<0.001);打入2枚螺釘?shù)牟±龜?shù),機器人組明顯多于徒手組(P<0.001)。

本研究35例患者均獲隨訪,隨訪時間12～20個月,平均(15.89±4.63)個月。術(shù)后第2天,機器人組VAS評分顯著小于徒手組(P=0.004)。術(shù)后12周,兩組VAS評分和Mayo腕關(guān)節(jié)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后12周,患者均骨性愈合,隨訪過程中均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定移位、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥(見表1～2)。

表1 機器人組和徒手組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

表2 機器人組和徒手組VAS和Mayo評分比較分)

典型病例為一32歲男性患者,“摔傷致左腕部疼痛伴活動受限1 d”入院。入院后結(jié)合患者病史和影像學(xué)檢查診斷為左腕舟狀骨骨折(Herbert B2型)。完善術(shù)前化驗和檢查,排除手術(shù)禁忌證,于48 h內(nèi)在臂叢麻醉下行機器人輔助下左腕舟狀骨骨折閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù),術(shù)中可見空心釘置入位置和深度均滿意,術(shù)后12周時影像學(xué)檢查可見螺釘位置良好,骨折已愈合,效果滿意(見圖1～5)。

圖1 術(shù)前X線片示左腕舟狀骨骨折 圖2 術(shù)中機器人輔助置入2枚空心釘

圖3 腕關(guān)節(jié)體位固定 圖4 手術(shù)創(chuàng)口小

圖5 術(shù)后12周X線片示螺釘位置良好,骨折已愈合

3 討 論

腕舟骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,表面有80%被透明軟骨所覆蓋,骨折后容易發(fā)生血供障礙,如果處理不當(dāng),可導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合,甚至發(fā)生缺血性骨壞死。腕舟骨的滋養(yǎng)血管分別經(jīng)舟骨結(jié)節(jié)和腰部背外側(cè)進入骨內(nèi),前者占舟骨血供的20%～30%,后者占70%～80%,因此腕舟骨腰部骨折后骨塊發(fā)生缺血性壞死的概率更高,尤其是腰部完全骨折,根據(jù)Herbert分型,Herbert B2型為急性完全腰部骨折。近年來多項研究表明,對于急性無移位或微小移位(<1 mm)的舟骨腰部骨折,逐漸傾向于經(jīng)皮加壓螺釘內(nèi)固定,因為傳統(tǒng)管形石膏固定制動時間較長,常伴有關(guān)節(jié)僵硬,且存在10%～15%的不愈合率;切開復(fù)位內(nèi)固定可能進一步破壞舟骨有限的血液供應(yīng)影響骨折愈合。而采用經(jīng)皮螺釘加壓固定治療骨折,其優(yōu)點是手術(shù)切口小,對血供損傷少,可實現(xiàn)骨折斷端堅強有效的內(nèi)固定,明顯提高了愈合率,并且可以早期進行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉,有助于恢復(fù)工作和運動[5-6]。但是,由于舟骨形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,位置隱蔽,可操作的空間有限,傳統(tǒng)經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)為了獲得理想的螺釘位置,需要反復(fù)進行透視和調(diào)整導(dǎo)針,增加了手術(shù)時間和損傷關(guān)節(jié)軟骨的風(fēng)險。目前隨著骨科機器人輔助內(nèi)固定技術(shù)在骨科手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛,相比傳統(tǒng)經(jīng)透視引導(dǎo)下手術(shù),機器人組有著明顯優(yōu)勢[7]。

(1)定位精準(zhǔn)。有研究表明,置釘方向平行于舟骨長軸時,生物力學(xué)強度更好并且對于舟骨血供的破壞最小[8]。機器人引導(dǎo)下的導(dǎo)針置入更加準(zhǔn)確;透視下徒手置入導(dǎo)針的過程難以保持穩(wěn)定,輕微的抖動可引起位置出現(xiàn)較大的偏差,增加了穿針和暴露于射線的次數(shù),反復(fù)置針還可導(dǎo)致軟組織損傷加重,針道變大甚至骨塊碎裂,使得骨折固定難度增加和固定不牢固[9]。而機器人利用其器械臂的引導(dǎo),定位更加精準(zhǔn),置入導(dǎo)針過程是通過預(yù)設(shè)好的鋼性管道,其穩(wěn)定性大大提高。本研究顯示機器人組的穿針和透視次數(shù)分別為(3.94±0.81)次和(7.53±2.26)次,徒手組分別為(7.16±4.14)次和(10.50±3.21)次,說明機器人引導(dǎo)下的手術(shù)更加高效、精準(zhǔn)和安全。(2)利于雙螺釘固定。近來有研究表明單枚螺釘固定舟骨骨折術(shù)后仍需佩戴管形石膏或支具[10],而2枚螺釘固定有著更高的力學(xué)穩(wěn)定性,術(shù)后可以立即進行部分負(fù)重練習(xí)[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn),機器人輔助下螺釘固定可以精準(zhǔn)置入雙螺釘并可以精準(zhǔn)控制2枚螺釘?shù)奈恢?比透視引導(dǎo)下徒手螺釘固定有著明顯的優(yōu)勢。(3)智能化。機器人系統(tǒng)可以掃描患者損傷部位,獲得的數(shù)據(jù)為醫(yī)生提供完整的手術(shù)規(guī)劃,使學(xué)習(xí)曲線變短[13]。然而,在總的手術(shù)時間上,機器人組遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于徒手置釘組,原因可能在于連接機器人設(shè)備和術(shù)前規(guī)劃穿針的時間較長。

綜上所述,對于新鮮Herbert B2型腕舟骨骨折,經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療可以取得理想的臨床療效,尤其是機器人輔助下手術(shù)有著其獨特的優(yōu)勢,使得手術(shù)操作更簡單、精準(zhǔn)、快捷,并且縮短了學(xué)習(xí)曲線,但是機器人系統(tǒng)作為大型醫(yī)療裝備,術(shù)者只有經(jīng)過系統(tǒng)化學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核才能操作,整個過程需要嚴(yán)格按照正確地操作流程才能保證手術(shù)安全正確的進行[14],相比常規(guī)C型臂引導(dǎo)下手術(shù),機器人系統(tǒng)昂貴的費用也限制了它的使用和推廣[15]。本研究還存在一些局限性,如研究為回顧性研究,病例數(shù)量也較少,這些因素使得本研究結(jié)果可信度降低,下一步需要大樣本前瞻性雙盲隨機對照試驗來驗證本研究結(jié)論。