彭 彬 劉碧明 秦 松 董 敏 賀凌云 王云燕 聶亞玲 吳成立 黃天向 張 靜 汪順利

膿毒癥相關性腦病是指因非中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應引起的彌漫性腦功能障礙［1］，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為產(chǎn)生幻覺、躁動不安、譫妄及鎮(zhèn)靜不佳等意識障礙情況。發(fā)生意識障礙的膿毒癥相關性腦病患者死亡率明顯增加［2］。研究［3］顯示，腦灌注發(fā)生改變可能會改變膿毒癥相關性腦病患者的病理過程，當患者腦血流量降低時腦血管阻力會增加［4］。膿毒癥相關性腦病患者腦部微循環(huán)改變的主要特點為灌注微血管密度降低，這一改變可能與腦血管阻力升高相關。經(jīng)顱多普勒可敏感反映腦血管的功能狀態(tài)，獲得腦血流動力學相關信息，具有無創(chuàng)、可重復性等優(yōu)勢。本研究旨在探討經(jīng)顱多普勒超聲在膿毒癥相關性腦病診斷中的臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2021 年8 月至2022 年8 月我院收治的膿毒癥患者38 例，其中男20 例，女18 例，年齡18~80 歲，平均（66.95±12.03）歲。連續(xù)7 d對患者進行早、晚2次譫妄評估，以重癥加護病房譫妄評估量表（CAM-ICU）為診斷膿毒癥相關性腦病的標準［5］，將其分為膿毒癥腦病組14例（CAM-ICU 陽性）和非膿毒癥腦病組24例（CAM-ICU 陰性）。納入標準：①年齡>18 歲；②均符合《膿毒癥中西醫(yī)結合診治專家共識》中的診斷標準［6］；③初次診斷為膿毒癥相關性腦病。排除標準：①合并原發(fā)性顱腦損傷或顱內(nèi)感染；②存在主動脈內(nèi)球囊反搏；③頸動脈狹窄率>70%。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準（倫審號：2020JS09），所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.經(jīng)顱多普勒超聲檢查：使用邁瑞M 10 便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，SP5-1s探頭，頻率2.0~2.5 MHz。所有患者均于入院第1 天行經(jīng)顱多普勒超聲檢查，取仰臥位，將探頭置于顴弓上方，耳前1~5 cm 顳骨嶙部范圍內(nèi)，探頭與顱骨表面垂直，調(diào)整彩色血流標尺及彩色增益至合適的信噪比，并適當調(diào)整探頭位置及角度，記錄大腦中動脈收縮期峰值流速（Vs）、舒張末期流速（Vd）、平均流速（Vm）及搏動指數(shù)（PI）。以上操作均由同一具有豐富重癥超聲檢查經(jīng)驗的醫(yī)師完成，所有指標均重復測量3次取平均值。

2.一般資料收集：收集兩組患者年齡、性別、入院24 h內(nèi)急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、平均動脈壓，記錄住院治療期間膿毒性休克、機械通氣及死亡情況。

三、統(tǒng)計學處理

結果

一、兩組一般資料比較

膿毒癥腦病組APACHEⅡ評分高于非膿毒癥腦病組，GCS評分低于非膿毒癥腦病組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；其余一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組經(jīng)顱多普勒超聲指標比較

膿毒癥腦病組Vs、Vd、Vm 均低于非膿毒癥腦病組，PI 高于非膿毒癥腦病組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表2和圖1，2。

圖1 膿毒癥腦病組患者（女，67歲）經(jīng)顱多普勒超聲圖

圖2 非膿毒癥腦病組患者（女，62歲）經(jīng)顱多普勒超聲圖

表2 兩組經(jīng)顱多普勒超聲指標比較（±s）

表2 兩組經(jīng)顱多普勒超聲指標比較（±s）

Vs：收縮期峰值流速；Vd：舒張末期流速；Vm：平均流速；PI：搏動指數(shù)

?

三、相關性分析

膿毒癥相關性腦病患者Vs、Vd、Vm 與APACHEⅡ均呈負相關，PI 與APACHEⅡ呈正相關（均P<0.05）；Vs、Vd、Vm 與GCS 評分均呈正相關，PI 與GCS 評分呈負相關（均P<0.05）。見表3。

表3 膿毒癥相關性腦病患者各超聲指標與APACHEⅡ、GCS評分的相關性分析

四、ROC曲線分析

ROC 曲線分析顯示，Vs、Vm、PI 診斷膿毒癥相關性腦病的曲線下面積分別為0.756、0.780、0.830（均P<0.05）。見圖3和表4。

圖3 各超聲指標診斷膿毒癥相關性腦病的ROC曲線圖

討論

膿毒癥是指因感染引起的全身炎癥反應綜合征，其會使多器官發(fā)生功能障礙，是危重癥患者的主要死亡原因［7］。膿毒癥相關性腦病是膿毒癥的主要并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)多樣，可合并認知功能障礙、意識紊亂、抑郁、焦慮等情況，嚴重者則會出現(xiàn)譫妄、昏迷［8］。即使患者病情好轉后由于神經(jīng)退行性小膠質細胞活化及彌漫性缺血損傷，也可能發(fā)生認知功能障礙［9］。研究［10］顯示，若膿毒癥相關性腦病患者發(fā)生意識改變，其預后不良發(fā)生率和死亡率均會大大增加，且更容易發(fā)生遠期認知功能障礙。經(jīng)顱多普勒超聲可以床旁獲取膿毒癥患者腦血流指標，具有方便、實時、無創(chuàng)等優(yōu)點。本研究旨在探討經(jīng)顱多普勒超聲在膿毒癥相關性腦病患者中的診斷價值。

研究［11-12］顯示，血腦屏障通透性改變、腦微循環(huán)變化、腦灌注不足、線粒體和血管內(nèi)皮功能障礙均為膿毒癥相關性腦病患者的主要發(fā)病因素。Yang 等［13］研究顯示，與正常人群比較，膿毒癥相關性腦病患者腦血流量降低，腦血管阻力和PI 均增高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。本研究結果顯示，膿毒癥腦病組Vs、Vd、Vm 均低于非膿毒癥腦病組，PI 高于非膿毒癥腦病組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。其中Vs指心臟收縮時血管達到的最高血流速度，可反映體循環(huán)總血流量，其降低提示腦灌注不足；Vd 指心臟舒張末期血流速度，反映血管遠端阻力，其降低提示腦血管外周阻力增加；Vm 是由Vs 和Vd 計算獲得，其能更準確地評估患者腦灌注情況；PI 能夠直觀反映腦血管外周阻力，正常情況下顱內(nèi)血管為相對低搏動性頻譜，PI為0.6~1.0，其升高可能與腦微循環(huán)障礙、腦灌注不足引發(fā)的血二氧化碳分壓、舒張壓改變與全身系統(tǒng)血壓趨近臨界閉合壓等相關。表明上述指標可以有效評估膿毒癥相關性腦病患者的腦血流動力學情況，經(jīng)顱多普勒超聲獲得的相關信息可能先于血流動力學改變，從而優(yōu)化膿毒癥患者的血壓及容量管理［14-15］。

本研究結果還發(fā)現(xiàn)，膿毒癥腦病組APACHEⅡ高于非膿毒癥腦病組，GCS評分低于非膿毒癥腦病組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。提示膿毒癥相關性腦病患者病情更嚴重。本研究相關性分析顯示，膿毒癥相關性腦病患者Vs、Vd、Vm 與APACHEⅡ均呈負相關，PI 與APACHEⅡ呈正相關（均P<0.05）；Vs、Vd、Vm與GCS 評分均呈正相關，PI 與GCS 評分呈負相關（均P<0.05）；進一步證實經(jīng)顱多普勒超聲可作為評估膿毒癥相關腦病病情的有效方式。本研究ROC 曲線分析顯示Vs、Vm、PI 診斷膿毒癥相關性腦病的曲線下面積分別為0.756、0.780、0.830（均P<0.05），表明經(jīng)顱多普勒超聲指標在疾病預測方面有潛在應用價值。

綜上所述，經(jīng)顱多普勒超聲在膿毒癥相關性腦病診斷中具有一定價值，可為臨床診治提供參考依據(jù)。但本研究樣本量較小，且膿毒癥患者病因、病理生理機制較復雜，所得結果可能存在偏倚，待今后進行大樣本、多中心研究深入探討。