金燕子 黃巧玲 李裕生

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）為臨床常見的心血管疾病，具有起病急、進展快、預(yù)后較差等特點，可對患者身心健康及生命造成嚴重威脅。超聲心動圖可準確顯示左室形態(tài)，客觀評估左室整體和局部心腔容積變化和左心功能。研究［1］發(fā)現(xiàn)老年AMI 患者左心功能參數(shù)與實驗室指標具有相關(guān)性，可預(yù)測患者主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的發(fā)生風險。四維自動左室定量分析（four-dimensional automatic left ventricular quantitation technology，4D AUTO LVQ）技術(shù)為臨床新興的影像學檢查方法，其以左室全容積圖像為基礎(chǔ)，可多角度動態(tài)顯示左室解剖結(jié)構(gòu)，并逐幀追蹤心肌任意方向的運動軌跡，克服了組織多普勒的角度依賴性及二維超聲心動圖的空間依賴性，從而定量評價左室整體及各節(jié)段心肌收縮功能［2］。心電圖已成為臨床診斷AMI的常用方法，在判斷病灶范圍、壞死程度及評估預(yù)后方面均有重要意義，動態(tài)心電圖具有無創(chuàng)、高敏感性等優(yōu)點，對評估心臟自主神經(jīng)活動、心室顫動及AMI均有較好價值［3］。本研究旨在探討4D AUTO LVQ 技術(shù)聯(lián)合動態(tài)心電圖預(yù)測AMI患者預(yù)后的臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2020 年3 月至2022 年3 月我院收治的AMI患者83 例，其中男46 例，女37 例，年齡42~63 歲，平均（55.06±5.57）歲。納入標準：①經(jīng)心電圖、心肌標志物、臨床癥狀等首次確診為AMI；②認知功能正常，發(fā)病時間≤12 h，且未采取任何治療措施；③無檢查相關(guān)的禁忌癥，且未使用抗心肌缺血、抗心律失常性藥物。排除標準：①合并感染性疾病、自身免疫性疾病、慢性心房顫動、明顯電解質(zhì)紊亂、慢性心功能不全；②既往有穩(wěn)定型心絞痛、肝腎功能不全及合并惡性腫瘤或其他嚴重疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲心動圖檢查：使用GE Vivid E 9彩色多普勒超聲診斷儀，4V-D 探頭，頻率1.7~3.4 MHz；配備EchoPAC 工作站。①常規(guī)超聲心動圖檢查：患者取左側(cè)臥位，囑其平靜呼吸，同步連接心電圖監(jiān)測心率，于心尖四腔心、三腔心、兩腔心切面采集連續(xù)5個心動周期圖像，測量左房排空容積（LAEV）、左房被動射血分數(shù)（LAPEF）、左房主動射血分數(shù)（LAAEF）、左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期容積（LVEDV）、室間隔厚度（IVST）、左室后壁舒張末期厚度（LVPWT）、左房最大容積指數(shù)（LAVImax）。②4D AUTO LVQ 檢查：常規(guī)超聲心動圖檢查結(jié)束后選擇標準心尖四腔心切面，依據(jù)心內(nèi)膜的成像效果調(diào)整幀頻使其不低于心率的40%，幀頻0~40 幀/s，囑患者于呼氣末屏氣，采集連續(xù)5個心動周期的動態(tài)三維圖像，然后進入4D AUTO LVQ模式，重建左室及左房四維動態(tài)圖像，自動測量左室整體峰值縱向應(yīng)變（GLPS）、整體峰值面積應(yīng)變（GAPS）、整體峰值環(huán)向應(yīng)變（GCPS）及整體峰值徑向應(yīng)變（GRPS）。

2.動態(tài)心電圖檢查：使用DMS 300-3A動態(tài)心電圖記錄儀（美國迪姆公司）。于患者前胸放置7枚電極片，先行24 h 動態(tài)心電圖檢測，將獲取的數(shù)據(jù)傳至DMS心電分析系統(tǒng)，獲得心率變異性（heart rate variablity，HRV）參數(shù)，包括全部竇性心搏RR 間期的標準差（SDNN）、NN 間期平均值的標準差（SDANN）、相鄰RR 間期差值的均方根（RMSSD），低頻成分與高頻成分的比值（LF/HF）、相鄰RR 間期相差>50 ms 的個數(shù)占總竇性心搏個數(shù)的百分比（PNN50）。

3.隨訪及分組：通過電話、微信溝通或門診復(fù)查等方式獲取AMI 患者12 個月內(nèi)MACE 的發(fā)生情況，MACE 定義為［4］：①再發(fā)AMI；②再次血運重建，即接受冠狀動脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）；③新發(fā)卒中，即發(fā)生出血或缺血性腦卒中；④心源性死亡，即因心律失常、AMI、心力衰竭導(dǎo)致的死亡，包括不明原因性猝死；⑤全因性死亡。本研究依據(jù)是否發(fā)生MACE分為MACE 組12 例和非MACE 組71 例，MACE 組中再發(fā)AMI 2例，再次血運重建4 例，新發(fā)卒中3 例，心源性死亡2例，全因性死亡1例。

4.一般資料獲?。簷z索病歷獲取患者性別、年齡、心率、體表面積、體質(zhì)量指數(shù)及基礎(chǔ)疾病情況。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié)果

一、兩組一般資料比較

MACE 組與非MACE 組年齡比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；其余一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組常規(guī)超聲心動圖和4D AUTO LVQ參數(shù)比較

MACE 組LAEV、LAPEF、LAAEF、LVEF、GLPS、GAPS、GCPS、GRPS 均低于非MACE 組，LAVImax 高于非MACE 組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；兩組LVEDV、IVST、LVPWT 比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表2和圖1。

圖1 兩組4D AUTO LVQ圖

表2 兩組常規(guī)超聲心動圖和4D AUTO LVQ參數(shù)比較（±s）

表2 兩組常規(guī)超聲心動圖和4D AUTO LVQ參數(shù)比較（±s）

LAEV：左房排空容積；LAPEF：左房被動射血分數(shù)；LAAEF：左房主動射血分數(shù)；LVEF：左室射血分數(shù)；LVEDV：左室舒張末期容積；IVST：室間隔厚度；LVPWT：左室后壁舒張末期厚度；LAVImax：左房最大容積指數(shù)；GLPS：整體峰值縱向應(yīng)變；GAPS：整體峰值面積應(yīng)變；GCPS：整體峰值環(huán)向應(yīng)變；GRPS：整體峰值徑向應(yīng)變

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三、兩組動態(tài)心電圖HRV參數(shù)比較

MACE 組SDNN、SDANN、RMSSD、LF/HF、PNN50均低于非MACE組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.001）。見表3。

表3 兩組動態(tài)心電圖HRV參數(shù)比較（±s）

表3 兩組動態(tài)心電圖HRV參數(shù)比較（±s）

SDNN：全部竇性心搏RR 間期的標準差；SDANN：NN 間期平均值的標準差；RMSSD：相鄰RR 間期差值的均方根；LF/HF：低頻成分與高頻成分的比值；PNN50：相鄰RR 間期相差>50 ms 的個數(shù)占總竇性心搏個數(shù)的百分比

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四、相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，LAEV、LAPEF、LVEF、GAPS、SDNN與MACE發(fā)生均呈負相關(guān)，LAVImax與MACE發(fā)生呈正相關(guān)（均P<0.001）。見表4。

表4 4D AUTO LVQ參數(shù)、動態(tài)心電圖HRV參數(shù)與MACE發(fā)生的相關(guān)性

五、ROC曲線分析

ROC 曲線分析顯示，LAEV、LAPEF、LVEF、LAVImax、GAPS、SDNN聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測AMI患者預(yù)后的曲線下面積為0.841，靈敏度、特異度分別為65.36%、79.22%。見表5和圖2。

圖2 4D AUTO LVQ 參數(shù)、動態(tài)心電圖HRV 參數(shù)單獨及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測AMI患者預(yù)后的ROC曲線圖

表5 4D AUTO LVQ參數(shù)、動態(tài)心電圖HRV參數(shù)單獨及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測AMI患者預(yù)后的診斷效能

討論

文獻［5］報道，AMI 的心肌細胞發(fā)生急性缺血性損傷時其傳導(dǎo)性和心臟收縮整體協(xié)同性均會出現(xiàn)異常，心臟的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力下降，而動態(tài)心電圖HRV 參數(shù)可有效評估自主神經(jīng)平衡性及心肌復(fù)極穩(wěn)定性，在預(yù)測心源性猝死和心律失常的發(fā)生中均具有一定臨床價值。HRV 參數(shù)降低與心力衰竭、高血壓、糖尿病患者死亡密切關(guān)聯(lián)［6］。研究［7］發(fā)現(xiàn)，四維斑點追蹤技術(shù)可以定量評估AMI患者PCI術(shù)后左房及左室功能的恢復(fù)情況，為PCI療效判定及患者預(yù)后評估提供參考。本研究旨在探討4D AUTO LVQ 技術(shù)聯(lián)合動態(tài)心電圖預(yù)測AMI患者預(yù)后的臨床價值。

4D AUTO LVQ 技術(shù)可以自動描記心內(nèi)膜，觀察心肌位移情況，在評估心肌運動方面具有重要價值。黃文胤等［8］研究報道，慢性缺血性心力衰竭患者中，生存組LVEF、GLPS、GAPS、GCPS 及GRPS 均較死亡組增高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MACE 組LAEV、LAPEF、LAEF、LVEF、GLPS、GAPS、GCPS、GRPS 均低于非MACE 組，LAVImax 高于非MACE 組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。表明4D AUTO LVQ參數(shù)對AMI患者預(yù)后有一定預(yù)測價值。

動態(tài)心電圖可有效獲取AMI患者HRV 參數(shù)，發(fā)現(xiàn)心臟自主神經(jīng)功能異常，預(yù)測不良結(jié)局。HRV 參數(shù)可較好地反映AMI 后的心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)失衡、中樞神經(jīng)系統(tǒng)對心臟節(jié)律的調(diào)節(jié)、心室肌除極與復(fù)極異常及惡性心律失常［9］。本研究結(jié)果顯示，MACE 組SDNN、SDANN、RMSSD、LF/HF、PNN50 均低于非MACE 組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.001）。分析原因可能為AMI 患者心肌缺氧與其他損傷疊加，導(dǎo)致其自主神經(jīng)系統(tǒng)失去平衡，最終引起交感神經(jīng)張力改變，導(dǎo)致MACE的發(fā)生風險升高［10］。

本研究相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，LAEV、LAPEF、LVEF、GAPS、SDNN 與MACE 發(fā)生均呈負相關(guān)，LAVImax 與MACE發(fā)生呈正相關(guān)（均P<0.001），表明AMI患者迷走神經(jīng)功能顯著下降的同時交感神經(jīng)活性提高，MACE發(fā)生后心肌出現(xiàn)缺血，心肌間質(zhì)細胞存在炎癥浸潤，導(dǎo)致左房被動射血功能減弱，血液殘留量增加，引起左室負荷增高甚至可能發(fā)生左房重構(gòu)，最終使左房儲存功能、管道功能、輔泵功能均發(fā)生改變［11］。研究［12］報道，超聲心動圖聯(lián)合動態(tài)心電圖診斷AMI 患者的靈敏度、特異度、準確率分別為95.4%、91.3%、94.55%，均高于兩種方法單獨應(yīng)用的靈敏度（79.31%、82.76%）、特異度（52.17%、56.52%）。辛曉文等［13］研究顯示，SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50、LF/HF 聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測AMI患者預(yù)后的曲線下面積為0.914，高于各參數(shù)單獨應(yīng)用（均P<0.05）。本研究ROC 曲線分析顯示，LAEV、LAPEF、LVEF、LAVImax、GAPS、SDNN 聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測AMI 患者預(yù)后的曲線下面積為0.841，靈敏度、特異度分別為65.36%、79.22%，與上述報道結(jié)論相似。分析原因可能為動態(tài)心電圖HRV參數(shù)可準確反映AMI患者心電圖QT間期改變和心室復(fù)極狀態(tài)；而4D AUTO LVQ參數(shù)能準確反映左室空間立體結(jié)構(gòu)和運動狀態(tài)，評估左室整體功能和局部心肌運動狀態(tài)，兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高預(yù)測效能。

綜上所述，4D AUTO LVQ 技術(shù)聯(lián)合動態(tài)心電圖對AMI 患者預(yù)后有較高的預(yù)測價值，可為臨床治療提供參考依據(jù)。但本研究樣本量小，且為單中心研究，可能存在選擇偏倚導(dǎo)致結(jié)果不完全準確，今后需行多中心、大樣本研究深入分析。