賴炳煌 黃志平

患者女，68 歲，因右下肢疼痛、麻木、冰涼2 d 來(lái)我院就診。體格檢查：右足趾紫紺，足踝皮溫低，觸痛，雙側(cè)股總動(dòng)脈可觸及，右側(cè)腘動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)。實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血酶時(shí)間27.6 s，D-二聚體9.94 mg/L，纖維蛋白原1.64 g/L。急診床旁超聲檢查：右側(cè)股淺動(dòng)脈下段管腔內(nèi)見(jiàn)低回聲充填，未探及血流信號(hào)（圖1）。床旁超聲提示：右側(cè)股淺動(dòng)脈閉塞。DSA 檢查：右側(cè)股淺動(dòng)脈未見(jiàn)顯影，腘動(dòng)脈緩慢顯影。DSA 提示：股淺動(dòng)脈未見(jiàn)顯示。CTA 檢查：右側(cè)永存坐骨動(dòng)脈起自髂內(nèi)動(dòng)脈并向下延伸為腘動(dòng)脈，坐骨結(jié)節(jié)處管腔瘤樣擴(kuò)張，并見(jiàn)多發(fā)充盈缺損，遠(yuǎn)端管腔閉塞；右側(cè)股淺動(dòng)脈纖細(xì)，下段未與腘動(dòng)脈相延續(xù)（圖2）。CTA 提示：右側(cè)永存坐骨動(dòng)脈動(dòng)脈瘤并附壁血栓，遠(yuǎn)端管腔閉塞。當(dāng)天行右下肢動(dòng)脈置管溶栓術(shù)，第2天行機(jī)械吸栓和球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后DSA 檢查：右側(cè)永存坐骨動(dòng)脈起自髂內(nèi)動(dòng)脈并向下延伸為腘動(dòng)脈，坐骨結(jié)節(jié)處瘤樣擴(kuò)張，見(jiàn)少量附壁血栓（圖3）。DSA 提示：右側(cè)永存坐骨動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤并少量附壁血栓。1 個(gè)月后復(fù)查超聲見(jiàn)：右側(cè)股淺動(dòng)脈纖細(xì)，下段未與腘動(dòng)脈相延續(xù)；右側(cè)永存坐骨動(dòng)脈存在，與坐骨神經(jīng)伴行（圖4），向下延續(xù)為腘動(dòng)脈，坐骨結(jié)節(jié)處真性動(dòng)脈瘤伴附壁血栓。超聲提示：右側(cè)永存坐骨動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤伴附壁血栓。3 個(gè)月后復(fù)查CTA 及1 年后復(fù)查超聲均提示：右側(cè)永存坐骨動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤伴附壁血栓，余管腔未見(jiàn)血栓?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好。

圖1 聲像圖示右側(cè)股淺動(dòng)脈（RSFA）下段管腔內(nèi)低回聲充填，未探及血流信號(hào)

圖2 CTA 示右側(cè)永存坐骨動(dòng)脈起自髂內(nèi)動(dòng)脈，遠(yuǎn)端管腔閉塞

圖3 DSA示右側(cè)永存坐骨動(dòng)脈

圖4 聲像圖示右側(cè)股淺動(dòng)脈纖細(xì)，下段未與腘動(dòng)脈相延續(xù)

討論：永存坐骨動(dòng)脈是一種罕見(jiàn)的血管發(fā)育異常，在胚胎早期，坐骨動(dòng)脈起自原始臍動(dòng)脈，是下肢血供的主要來(lái)源，當(dāng)胚胎發(fā)育至3個(gè)月左右，坐骨動(dòng)脈逐漸退化為臀下動(dòng)脈，若未退化或退化不完全，則為永存坐骨動(dòng)脈。臨床表現(xiàn)主要為間歇性跛行、缺血、搏動(dòng)性腫塊或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并發(fā)癥主要有動(dòng)脈瘤形成、動(dòng)脈狹窄、閉塞。永存坐骨動(dòng)脈可分為5型［1］：Ⅰ型，完整的坐骨動(dòng)脈和股動(dòng)脈；Ⅱ型，完整的坐骨動(dòng)脈和不完整的股動(dòng)脈（Ⅱa，股淺動(dòng)脈存在，但未達(dá)到腘動(dòng)脈水平；Ⅱb，股淺動(dòng)脈缺如）；Ⅲ型，近心端可見(jiàn)坐骨動(dòng)脈和完整的股動(dòng)脈；Ⅳ型，遠(yuǎn)心端可見(jiàn)坐骨動(dòng)脈和完整的股動(dòng)脈；Ⅴ型，坐骨動(dòng)脈起源于骶中動(dòng)脈；其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ型超聲特征性表現(xiàn)為股淺動(dòng)脈纖細(xì)或股淺動(dòng)脈缺如，大腿后方永存坐骨動(dòng)脈延續(xù)為腘動(dòng)脈。本例患者為Ⅱa型。本病臨床主要依據(jù)DSA或CTA確診，超聲表現(xiàn)需與股淺動(dòng)脈閉塞鑒別，治療方案取決于患者的分類(lèi)和臨床癥狀［2］。本例患者進(jìn)行了置管溶栓、機(jī)械吸栓和球囊擴(kuò)張治療，預(yù)后良好。分析本例患者首次超聲誤診原因：從股總動(dòng)脈往下掃查時(shí)發(fā)現(xiàn)股淺動(dòng)脈纖細(xì)，未與腘動(dòng)脈相延續(xù)，認(rèn)為非股淺動(dòng)脈；從腘動(dòng)脈往上掃查時(shí)，大腿段發(fā)現(xiàn)與腘動(dòng)脈相延續(xù)且管徑相近的管腔，未追根溯源，認(rèn)為是股淺動(dòng)脈。另外，臨床醫(yī)師對(duì)本病亦存在認(rèn)識(shí)不足，建議超聲檢查下肢血管時(shí)若發(fā)現(xiàn)股淺動(dòng)脈管腔纖細(xì)，應(yīng)仔細(xì)掃查大腿后方坐骨神經(jīng)有無(wú)動(dòng)脈伴行，以排除永存坐骨動(dòng)脈可能。

總之，超聲能清晰顯示坐骨動(dòng)脈盆腔外的走行及管腔內(nèi)情況，對(duì)臨床診斷、治療及預(yù)后隨訪均有重要意義。