李文斌

浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院放射科，浙江 杭州 310000

1 資 料

患兒，男性，3個月8天，睡時張口呼吸1個月。實驗室檢查未見明顯異常。查體：雙側鼻腔黏膜充血，右側鼻道狹窄，下鼻甲肥大腫脹，嗅裂及鼻中道未見涕。行纖維喉鏡鼻咽鏡檢查示右側鼻腔腫物，鼻中隔受壓明顯左偏?；純杭韧w健，無外傷及手術史，無惡性腫瘤家族史。

計算機體層成像（computed tomography，CT）平掃及增強掃描：右鼻腔內(nèi)見類圓形混雜密度腫塊，病灶內(nèi)可見斑片狀及中心向四周放射狀鈣化影，病灶邊界尚清，大小約2.1 cm×2.8 cm×2.7 cm，平掃實性部分平均CT值約43 HU，增強掃描實質部分呈不均勻強化，動脈期、靜脈期及延遲期平均CT值分別為54、71及79 HU，鄰近右側篩竇及上頜竇部分骨質破壞，右側眼眶內(nèi)下壁受壓內(nèi)陷，鼻中隔受壓左偏，右側鼻道部分不通暢（圖1）。

圖1 鼻腔鼻軟骨間葉性錯構瘤CT圖像

患兒行鼻內(nèi)鏡下右側鼻腔腫物切除術，術中見右側鼻腔腫物，表面光滑，壓迫鼻中隔及鼻腔外側壁。鏡下所見：黏膜軟骨成片分布，散在梭形細胞及板層骨組織（圖2）。免疫組織化學及癌基因檢測：CDK4（細胞質+），c-myc（-），RB（+），P53（+），S-100（+），Vimentin（+），β-catenin（細胞質+），ALK（-），Desmin（細胞質+），H3K27me3（+），H3K27M（-），INI1（+），Ki-67增殖指數(shù)（約2%+），BRG1（+），SMA（-）。病理學診斷為嬰兒鼻軟骨間葉性錯構瘤。

患兒術后5個月電話回訪，家長口述患兒恢復良好，無明顯不適癥狀。

2 討 論

鼻腔鼻竇錯構瘤是一種罕見的良性病變，根據(jù)組織學及細胞學特征將其進一步分為呼吸道上皮腺瘤樣錯構瘤（respiratory epithelial adenomatoid hamartoma，REAH）、漿液黏液腺錯構瘤（seromucinous hamartoma，SH）、軟骨-骨呼吸上皮性腺瘤樣錯構瘤（chondro-osseous and respiratory epithelial hamartoma，CORE）、鼻軟骨間葉性錯構瘤（nasal chondromesenchymal hamartoma，NCMH）；REAH和SH由呼吸道上皮和漿液腺組成，CORE與REAH相近，但具有軟骨和/或骨組織的特征；NCMH由軟骨和間質成分組成，但不含上皮成分。這4種病變都可以表現(xiàn)為鼻腔鼻竇腫塊，并伴有相關的梗阻癥狀，如鼻塞、鼻出血、鼻竇炎等［1］。

NCMH多見于新生兒及兒童，在成人中極罕見，由不規(guī)則軟骨島、梭形細胞、鈣化結構、黏液基質等構成，無明顯惡性增生特征，其初始表現(xiàn)為良性狀態(tài)、生長緩慢，但常常伴隨局部組織壞死甚至骨侵蝕，根據(jù)腫物的大小及位置，可有不同的臨床特征，表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血、流涕、視覺障礙、中耳炎、喂養(yǎng)困難、甚至面部畸形，若腫物侵及眼眶或顱底，可導致上瞼下垂、斜視、眼球突出或內(nèi)陷、眼球運動障礙和神經(jīng)功能障礙等［2］。

在CT圖像中，NCMH可表現(xiàn)為密度不均勻的軟組織腫塊，以實性或囊性成分為主，伴或不伴鈣化，腫瘤的實性成分常明顯強化，可伴鄰近骨質重塑、變薄、侵蝕，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表現(xiàn)為混雜信號腫塊，T1加權成像（T1-weighted imaging，T1WI）呈不均勻低信號，T2加權成像（T2-weighted imaging，T2WI）呈高信號，增強后腫塊強化不均勻［3-4］。CT能更好地顯示骨質增生、破壞、重塑及鈣化的存在，MRI軟組織分辨率高，能更好地顯示腫瘤組織成分及對鄰近結構的侵犯范圍。對于篩板不完全骨化的嬰幼兒，MRI具有分辨率高、無輻射、無創(chuàng)等優(yōu)點，對評估腫瘤顱內(nèi)侵犯特別有幫助，當眼眶有侵犯時，MRI在評估眶內(nèi)容物，包括眼外肌、視神經(jīng)和眼球受累方面優(yōu)于CT［5］。

本研究患兒CT表現(xiàn)為混雜密度腫塊伴其內(nèi)放射狀鈣化，鄰近骨質破壞，增強后強化不均勻，與文獻［3］報道基本相符。NCMH需與以下病變相鑒別：① 鼻軟骨肉瘤，成年人常見，平均中位年齡約40歲，典型CT表現(xiàn)為軟組織腫塊內(nèi)散在鈣化，增強后呈低或中度強化，常伴周圍結構侵犯或骨質破壞，MRI T1WI上多為低或等信號，T2WI上多為不均勻高信號，典型表現(xiàn)為增強后呈邊緣及間隔明顯強化［6］；影像學表現(xiàn)上鼻軟骨肉瘤與NCMH鑒別較為困難，兩者發(fā)病年齡的不同可作為鑒別參考依據(jù)；② 非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkins lymphoma，NHL），通常密度均勻，少見壞死，增強后呈輕度均勻強化，多為浸潤性生長［3，7］，與NCMH影像學表現(xiàn)不一致。③ 嗅神經(jīng)母細胞瘤（olfactory neuroblastoma，ONB），腫瘤較大時病灶中央可有點狀壞死和鈣化，增強后病灶呈明顯強化，囊性成分不強化；MRI表現(xiàn)為T1WI稍低或等信號，T2WI稍高或等于腦實質信號；ONB骨質改變的特征性表現(xiàn)為以鼻腔頂部中線為中心的邊緣光整的骨質破壞或磨玻璃樣骨質增生硬化［8］，顱內(nèi)病灶內(nèi)囊腫的存在高度提示嗅神經(jīng)母細胞瘤［9］。④ 腦膜腦膨出，CT可清晰顯示骨質缺損，膨出的包塊通過顱骨缺損處與顱內(nèi)相連，MRI信號混雜，腦組織呈T1WI、T2WI等信號，腦脊液呈T1WI低信號，T2WI等信號，增強后腦組織與正常腦組織強化相似［10］。腦膜腦膨出影像學表現(xiàn)較典型，較好鑒別。

臨床上多采取手術完全切除病變，并且能夠取得良好的效果，但對于侵犯顱底的腫物，能否將其徹底切除是影響手術復發(fā)與否的關鍵因素。無論病變組織大小及在鼻腔的具體位置，鼻內(nèi)鏡手術仍是該病的一線治療手段。

近年來有研究［11］證明，NCMH的病因與DICER1突變相關，DICER1基因位于染色體14q32.13上，是mRNA表達的關鍵調(diào)控因子。2009年Hill等［12］報道了包括家族性胸膜肺母細胞瘤在內(nèi)的一種特殊的人類疾病綜合征與DICER1胚系突變的關系。隨著時間的推移，與DICER1相關的腫瘤范圍擴大到包括卵巢性索-間質細胞瘤、囊性腎瘤、腎肉瘤、腎母細胞瘤、甲狀腺結節(jié)增生和甲狀腺癌、鼻軟骨間葉性錯構瘤、胚胎性橫紋肌肉、睫狀體髓上皮瘤、垂體母細胞瘤和松果體母細胞瘤［13］。大多數(shù)DICER1相關腫瘤的風險在兒童早期最高，成年后下降，對患者個人和其看護者的教育以及基于成像的監(jiān)測是主要監(jiān)測策略。遺憾的是，本例患兒未行基因檢測，無法確定其有無DICER1突變。Kim等［14］報道了1例確診DICER1綜合征的患兒疾病發(fā)展情況，該患兒8歲時確診左側腎母細胞瘤，隨后發(fā)現(xiàn)多發(fā)性結節(jié)性甲狀腺腫、右腎囊性腎瘤，16歲時確診鼻軟骨間葉性錯構瘤。根據(jù)有關專家共識［13］，建議患有NCMH的患者行DICER1基因檢測，若為突變，后期建議對肺、腎、婦科、甲狀腺、眼、耳鼻喉等進行多學科聯(lián)合監(jiān)測，追蹤其術后情況。