向貴雙，巫章英，溫艷婷

1.成都市第五人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 611130；

2.西南兵工成都醫(yī)院超聲科，四川 成都 611700

1 資 料

患者，女性，47歲，因月經(jīng)淋漓不盡2個(gè)月就診。既往有子宮肌瘤病史，2013年4月曾行子宮肌瘤剔除術(shù)。婦科檢查：后位子宮，2個(gè)月孕大小，表面觸及數(shù)個(gè)質(zhì)硬無痛結(jié)節(jié)。左附件區(qū)觸及直徑約3.0 cm質(zhì)軟包塊，可推動(dòng)，無觸痛。盆腔后壁觸及數(shù)個(gè)直徑1.0～3.0 cm結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，固定，無明顯觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）＜1.20 mIU/mL；糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）125為53.96 U/mL（參考值＜35 U/mL）。超聲表現(xiàn)：子宮前、后壁肌層及漿膜下見數(shù)個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，界清，內(nèi)部回聲欠均勻，較大者約4.2 cm×3.1 cm。彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）：結(jié)節(jié)內(nèi)見星點(diǎn)狀血流信號(hào)。雙卵巢大小正常，左卵巢旁見3.2 cm×2.9 cm薄壁囊性回聲。盆腔左側(cè)腸管表面、腸系膜、子宮直腸陷窩、盆壁腹膜見多個(gè)低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)（圖1A），與子宮及卵巢無關(guān)聯(lián)，較大者約3.6 cm×2.5 cm，較小者約0.6 cm×0.4 cm；結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，內(nèi)部回聲欠均勻，較大結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲似呈“柵欄”樣改變，CDFI顯示結(jié)節(jié)內(nèi)豐富血流信號(hào)（圖1B、C）。腹腔網(wǎng)膜及壁層腹膜未見明顯增厚，子宮直腸陷窩見1.9 cm液性暗區(qū)；肝、膽、胰、脾、腎、肝周間隙、脾周間隙未見異常聲像圖。超聲診斷：① 子宮肌瘤；② 盆腔多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤，來源待定；③ 左側(cè)輸卵管系膜囊腫。術(shù)中所見：子宮增大，子宮前壁、后壁漿膜下多發(fā)肌瘤樣突起。左輸卵管系膜見直徑4.0 cm囊腫。雙卵巢外觀正常。乙狀結(jié)腸、子宮直腸陷窩、小腸及腹膜表面見10余個(gè)肌瘤樣結(jié)節(jié)突起，較大者直徑約3.0 cm；瘤體表面光滑，可見毛細(xì)血管走行。行子宮切除、腹膜及腸壁腫瘤剔除、左輸卵管系膜囊腫切除術(shù)。術(shù)后病理學(xué)診斷：① 子宮肌瘤；② 播散性腹膜平滑肌瘤（disseminated peritoneal leiomyomatosis，DPL）（圖1D）；③ 左側(cè)輸卵管系膜囊腫。

圖1 DPL超聲圖像及病理學(xué)表現(xiàn)

2 討 論

DPL臨床罕見，主要特征表現(xiàn)為平滑肌瘤結(jié)節(jié)沿腹膜、網(wǎng)膜廣泛生長，是一種具有一定程度惡性行為的良性疾病。DPL發(fā)病機(jī)制主要有3種理論：① 腹膜的間充質(zhì)細(xì)胞化生為平滑肌細(xì)胞；② 一種比較溫和的、組織學(xué)上接近但尚不能充分診斷為平滑肌肉瘤的低度惡性腫瘤；③ 良性子宮平滑肌瘤的種植和播散［1］。近年來，隨著腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的廣泛開展，DPL相關(guān)病例不斷被報(bào)道，最后一種理論引起了更多的重視。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中，肌瘤碎屑散落于腹膜、網(wǎng)膜、腸壁，受雌孕激素刺激形成繼發(fā)性DPL，也稱為寄生性子宮肌瘤［2］。本例患者10年前曾行子宮肌瘤剔除術(shù)，符合繼發(fā)性DPL診斷。子宮肌瘤切除術(shù)后DPL的發(fā)生率極低，僅為0.12%～1.95%［2］；其種植部位較為廣泛，以盆腔腹膜最為常見，但也有研究［3］報(bào)道部分患者由于術(shù)中采取頭低足高位，散落的肌瘤碎屑可種植于上腹部及膈頂部。

文獻(xiàn)［4］報(bào)道，D P L 術(shù)前誤診率幾乎達(dá)100%。本研究患者術(shù)前誤診為轉(zhuǎn)移性腫瘤，分析原因：① 病灶為多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，血供豐富，聲像圖酷似惡性腫瘤轉(zhuǎn)移；② 腫瘤標(biāo)志物CA125增高?；仡櫛狙芯炕颊叩穆曄駡D特征，我們發(fā)現(xiàn)，較大的結(jié)節(jié)內(nèi)可以見到“柵欄”樣回聲，與肌瘤回聲近似，而較小的結(jié)節(jié)無明顯特異性。轉(zhuǎn)移性腫瘤或惡性間質(zhì)瘤等惡性腫瘤病灶內(nèi)部回聲缺乏肌瘤“柵欄”樣回聲特征，病灶較大時(shí)多伴囊變［5］。另外一個(gè)重要聲像圖區(qū)別就是DPL不合并壁層腹膜以及網(wǎng)膜的增厚；惡性腫瘤出現(xiàn)廣泛腹腔轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)時(shí)，多數(shù)都伴癌性腹膜炎，聲像圖可見壁層腹膜不規(guī)則增厚以及大網(wǎng)膜、腸系膜餅狀增厚、粘連，且多合并大量的腹腔積液，本例患者表現(xiàn)不符。既往文獻(xiàn)［6］報(bào)道中，DPL可以出現(xiàn)CA125增高，考慮與子宮內(nèi)膜異位有關(guān)。但本研究患者，術(shù)中表現(xiàn)及病理學(xué)報(bào)告均沒有明顯內(nèi)膜異位相關(guān)改變。這一點(diǎn)尚須更多研究驗(yàn)證。

DPL有一定惡變風(fēng)險(xiǎn)，良惡性DPL的鑒別非常困難，當(dāng)病灶較大、絕經(jīng)后發(fā)生、DPL術(shù)后再次復(fù)發(fā)時(shí)，要警惕惡性DPL的可能性［7］。