肖秀珍，張楨貞，鄭麗梅，吳鵬，任麗娟

贛州市中醫(yī)院功能科，江西贛州 341000

血液透析聯(lián)合血液灌流治療的終末期腎病患者的心房顫動發(fā)生率較高，心房顫動可增加患者的心力衰竭、缺血性腦卒中和死亡風險，與患者不良預后相關，因此預防心房顫動和改善患者的心血管預后非常重要[1]。血液透析聯(lián)合血液灌流治療患者的腎功能下降，體內(nèi)磷酸鹽平衡被打破，心肌細胞上的成纖維細胞生長因子受體被激活而誘導病理性左心室肥大，造成容量超負荷[2]。病理性左心室肥大可導致舒張功能障礙，增加左心室充盈壓和左心房大小，易發(fā)展為心房顫動[3]；左心結(jié)構(gòu)改變也可通過加劇病理性心臟重塑和激活自主神經(jīng)系統(tǒng)而進一步增加心房顫動的風險[4]。因此，血液透析聯(lián)合血液灌流患者的心房顫動可能與左心結(jié)構(gòu)功能改變有關，本研究對此進行分析，為早期診治心房顫動、改善患者預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月至2021年12月于贛州市中醫(yī)院進行血液透析聯(lián)合血液灌流治療的60例終末期腎病患者。納入標準：①符合《中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學》[5]中的終末期腎病診斷標準；②臨床資料完整；③病情穩(wěn)定，生存時間預計>6個月；④進行血液透析聯(lián)合血液灌流治療；⑤依從性高；⑥近期未發(fā)生過急性心血管事件；⑦無先天性基礎疾病。排除標準：①合并嚴重心、肝、肺等臟器功能不全者；②合并代謝綜合征或伴有感染性疾病者；③惡性腫瘤患者；④妊娠期及哺乳期女性。將發(fā)生心房顫動的30例患者納入觀察組，未發(fā)生心房顫動的30例患者納入對照組。對照組患者男17例，女13例；年齡45～77歲，平均（58.44±5.69）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.06～24.77kg/m2，平均（22.02±0.83）kg/m2。觀察組患者男15例，女15例；年齡41～87歲，平均（58.61±5.49）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.15～24.83kg/m2，平均（21.98±0.77）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)贛州市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審批號：GZSZYYKYLL20200004）。

1.2 方法

所有患者均給予血液透析聯(lián)合血液灌流進行治療。HA130型灌流器（珠海健帆生物公司）與透析器串聯(lián)，首先進行2h血液灌流聯(lián)合血液透析，待灌流器吸附飽和后取下，然后再行血液透析治療2h，共治療4h，每周1次，嚴格遵醫(yī)囑連續(xù)治療6個月。分別于治療前、治療后30min進行心電圖檢查，常規(guī)使用十二導聯(lián)心電圖，必要時加做十八導聯(lián)心電圖，每次記錄時間至少1min。心臟超聲檢查：在治療后30min使用飛利浦IE33型超聲儀，選擇三維超聲X3探頭，設置頻率1～3Hz，進行超聲心動圖檢查，采集心動周期圖像，測量左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左心房內(nèi)徑（left atrium diameter，LAD）、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、室間隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）、左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）。心房顫動診斷標準參考《心房顫動：目前的認識和治療建議-2015》[6]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)檢驗，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，左心結(jié)構(gòu)指標與血液透析聯(lián)合血液灌流患者發(fā)生心房顫動的關系采用Logistic回歸分析檢驗。繪制受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）并計算曲線下面積（area under the curve，AUC）判斷左心結(jié)構(gòu)指標診斷血液透析聯(lián)合血液灌流患者發(fā)生心房顫動的價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的左心結(jié)構(gòu)指標比較

觀察組患者的LVEDD、LVESD、LAD、IVST、LVPWT均顯著大于對照組，LVEF顯著低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者的左心結(jié)構(gòu)指標比較（±s）

表1 兩組患者的左心結(jié)構(gòu)指標比較（±s）

組別 LVEDD（mm） LVESD（mm） LAD（mm） LVEF（%） IVST（mm） LVPWT（mm）對照組（n=30） 45.04±4.73 30.25±3.01 38.51±4.09 64.63±6.47 10.24±1.25 9.78±0.91觀察組（n=30） 48.91±5.32 32.82±3.69 42.49±4.18 58.55±6.55 11.72±1.60 10.67±1.14 t 2.970 2.955 3.737 3.609 3.980 3.342 P 0.004 0.005 <0.001 0.001 <0.001 0.001

2.2 左心結(jié)構(gòu)指標與血液透析聯(lián)合血液灌流患者發(fā)生心房顫動的關系

Logistic回歸分析顯示，LVEF降低及LVEDD、LVESD、LAD、IVST、LVPWT升高與血液透析聯(lián)合血液灌流患者發(fā)生心房顫動有關（P<0.05），見表2。

表2 左心結(jié)構(gòu)指標與血液透析聯(lián)合血液灌流患者發(fā)生心房顫動的關系

2.3 左心結(jié)構(gòu)指標診斷血液透析聯(lián)合血液灌流患者發(fā)生心房顫動的價值

ROC曲線結(jié)果顯示，LVEDD、LVESD、LAD、LVEF、IVST、LVPWT診斷血液透析聯(lián)合血液灌流患者發(fā)生心房顫動的AUC分別為0.724、0.708、0.760、0.761、0.762、0.758，有一定的診斷價值，見表3。

表3 左心結(jié)構(gòu)指標診斷血液透析聯(lián)合血液灌流患者發(fā)生心房顫動的價值

3 討論

血液透析聯(lián)合血液灌流治療的終末期腎病患者的心血管病發(fā)病率和死亡率較高，最常見的心律失常為心房顫動，其特征是快速和不規(guī)則的心房激動，并與動脈血栓栓塞事件、心力衰竭和死亡的風險增加有關，影響患者的預后。

心房顫動不僅可引發(fā)全身炎癥，導致血栓前狀態(tài)，誘發(fā)腎臟微梗死、腎功能下降，且降低左心室的收縮和舒張功能，通過改變血流動力學、降低腎臟灌注和激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)而加速腎臟疾病進展并損害腎功能。另外，一些治療心房顫動的藥物具有腎毒性，可導致腎功能損害[7-8]。研究表明，磷酸鹽體內(nèi)平衡紊亂是慢性腎臟病患者心血管疾病的發(fā)病機制之一，成纖維細胞生長因子水平升高對心肌細胞具有直接肥大效應導致左心室肥大，造成左心室質(zhì)量增加、舒張功能障礙、左心房直徑增加，最終誘發(fā)心房顫動[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的LVEDD、LVESD、LAD、IVST、LVPWT均顯著大于對照組，LVEF顯著低于對照組。說明血液透析聯(lián)合血液灌流患者的心房顫動可能與左心結(jié)構(gòu)改變有關。LVEDD、LVESD、LAD、IVST、LVPWT的增加與左心室肥大、左室壁增厚、左室主動擴張等具有緊密的聯(lián)系，其異常變化可能會影響左心室收縮功能，影響LVEF[11-12]。左心室肥大縮短心房不應期，通過增強異位觸發(fā)而啟動心房顫動；左室壁增厚導致舒張功能障礙，回心血流輸送能力降低，使心房顫動易發(fā)；左室主動擴張增加心房壓力，造成心房擴張和重塑，促進心房顫動[13-14]。同時，左室纖維化與左室舒張功能減低有關，左室纖維化進一步促進左房擴張，并激活致心律失常的神經(jīng)激素途徑，增加左房壓力、左室充盈受損，擴大左心室收縮功能障礙，導致心律失常[15]。本研究經(jīng)Logistic回歸分析顯示，LVEF降低及LVEDD、LVESD、LAD、IVST、LVPWT升高均與血液透析聯(lián)合血液灌流患者發(fā)生心房顫動有關。ROC曲線發(fā)現(xiàn)，LVEDD、LVESD、LAD、LVEF、IVST、LVPWT診斷血液透析聯(lián)合血液灌流患者發(fā)生心房顫動的AUC分別為0.724、0.708、0.760、0.761、0.762、0.758，均有一定的診斷價值。

綜上所述，血液透析聯(lián)合血液灌流患者的心房顫動與左心結(jié)構(gòu)改變有關，左心結(jié)構(gòu)指標有助于輔助診斷心房顫動。