吳 芳，劉素珍，劉麗芳

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410008

乳腺癌嚴(yán)重危害女性的身心健康，近年來其發(fā)病率逐年升高［1］，手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療手段之一［2］。最新研究表明，乳腺癌術(shù)后超過86.7%的女性患者對癌癥恐懼、乳房缺失、乳房外形改變、夫妻生活受限及術(shù)后治療痛苦存在著較大精神壓力，其中乳腺癌抑郁患者約占13.7%～29.4%［3］。美國國立衛(wèi)生研究院的數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌術(shù)后抑郁可影響術(shù)后治療的療效，加重患者的不良反應(yīng)，并可在一定程度上加速乳腺癌的進展?，F(xiàn)階段乳腺癌抑郁的發(fā)生機制尚不明確［4］。睡眠障礙是乳腺癌患者術(shù)后抑郁最多見的臨床表現(xiàn)，超過96.3%的乳腺癌術(shù)后抑郁患者伴隨不同程度的失眠癥狀［5］。盧靜等［6］對乳腺癌術(shù)后抑郁的研究表明，失眠能夠引起抑郁，它與乳腺癌抑郁形成惡性循環(huán)，互為因果?，F(xiàn)階段治療乳腺癌術(shù)后抑郁失眠多使用抗抑郁及鎮(zhèn)靜催眠藥物，易成癮，且在停止服藥后易再次出現(xiàn)相關(guān)癥狀［7］，同時上述藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)嚴(yán)重地降低了患者生活質(zhì)量及治療依從性，而采取中西醫(yī)結(jié)合治療本病具有顯著優(yōu)勢［8］。近年來，筆者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合舒乳解郁湯及穴位貼敷治療乳腺癌術(shù)后抑郁患者68例，取得了顯著的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年5月至2020年10月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺科就診的乳腺癌術(shù)后抑郁患者137 例，納入的研究對象均經(jīng)病理確診為乳腺癌并行手術(shù)治療的女性患者，按照完全隨機原則隨機分為觀察組與對照組。觀察組68例，年齡31～76歲，平均年齡（48.12±7.06）歲；病程1～29 個月；術(shù)后（34.42±8.93）周；手術(shù)情況：單側(cè)切除59 例，雙側(cè)切除9 例。對照組69例，年齡31～76 歲，平均年齡（46.89±8.34）歲；病程1～29 個月；術(shù)后（33.76±9.07）周；手術(shù)情況：單側(cè)切除62例，雙側(cè)切除7例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合乳腺癌術(shù)后抑郁失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］者；2）年齡20～70歲者；3）病理組織學(xué)確診為乳腺癌者；4）提供本研究所要求病史資料者；5）有基礎(chǔ)讀寫及認(rèn)知能力者；6）漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評分≥8 分且≤35 分者；7）患者及家屬對本研究知情同意，并簽署相關(guān)知情同意書。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過（審批號：20170514004）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）認(rèn)知行為異常、近期使用過精神類藥物或酗酒者；2）惡性腫瘤復(fù)發(fā)或出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移者；3）并發(fā)重要器官嚴(yán)重疾病者；4）嚴(yán)重精神疾病或情緒障礙者；5）并發(fā)嚴(yán)重全身感染、嚴(yán)重貧血和惡病質(zhì)等嚴(yán)重并發(fā)癥者；6）HAMD 分?jǐn)?shù)＞35 分或存在自殺傾向者；7）依從性不佳、資料不全影響治療效果或安全性判定者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 患者入組時護理人員給予其常規(guī)乳腺癌、抑郁及失眠的健康宣教及心理輔導(dǎo)，患者接受乳腺癌術(shù)后抑郁失眠常規(guī)護理。常規(guī)治療方案：艾司唑侖片（上海上藥信宜藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H37023047，規(guī)格：1 mg/片）口服，每次1 mg，每日3 次；鹽酸帕羅西汀片（中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950043，規(guī)格：20 mg/片）口服，每次20 mg，每日1次。

1.4.2 觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上予以舒乳解郁湯內(nèi)服聯(lián)合中藥穴位貼敷治療。舒乳解郁湯藥物組成：柴胡15 g，合歡皮15 g，玫瑰花15 g，郁金15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，珍珠母20 g，黃芩15 g，薄荷5 g，茯苓15 g，酸棗仁15g，白芍10 g，竹茹15 g，當(dāng)歸15 g，甘草6 g。由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院煎藥室煎制，每次200 mL，早晚各1 次。同時按照中醫(yī)的子午流注納子法在戌時（19∶00～21∶00）對神闕、內(nèi)關(guān)、太陽或神門穴進行貼敷，每日1 次，至次日8 時取下。2 周為1 個療程，予共貼敷2個療程。

2組均連續(xù)干預(yù)6周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 睡眠質(zhì)量評分 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表［10］評價患者睡眠質(zhì)量，其評分主要由睡眠質(zhì)量、進入睡眠時長、睡眠持續(xù)時長、睡眠效率、睡眠障礙及日間功能障礙組成，評分與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。

1.5.2 抑郁程度 采用漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）［11］評分評定抑郁程度。HAMD 評分＜8 分視為無抑郁狀態(tài)，8～20分為輕度抑郁，21～35分為中度抑郁，＞35分為重度抑郁。

1.5.3 血清SP、5-HT、NPY 水平 采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清P 物質(zhì)（substance P，SP）、血清5羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y，NPY），試劑盒均由美國eBioscience公司提供。

1.5.4 臨床療效［9］治愈：睡眠時長超過6 h，深睡眠時間明顯多于淺睡眠時間，日間自覺精力旺盛，PSQI 評分較治療前降低超過90%。顯效：睡眠質(zhì)量自覺明顯好轉(zhuǎn)，睡眠長度較治療前提升超過3 h，深睡眠時間較前提升，PSQI 評分較治療前降低60%～89%。有效：失眠癥狀較前緩解，睡眠時長較治療前延長小于3 h，PSQI 評分較治療前降低30%～59%。無效：睡眠障礙無顯著緩解，甚至加重，PSQI評分較治療前下降低于30%。

1.5.5 安全性評價 記錄兩組患者不良反應(yīng)（自我感覺、消化道反應(yīng)、頭疼、眩暈等）發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法本研究采用Microsoft Excel 2018 進行相關(guān)數(shù)據(jù)整理，采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。等級資料采用Ridit分析，計數(shù)資料以n（%）表示，計量資料以±s表示，采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 PSQI 量表評分PSQI 評分治療前兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組均顯著低于治療前（P＜0.01），觀察組PSQI量表各維度評分下降程度大于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組PSQI量表評分比較（±s） 分

表1 兩組PSQI量表評分比較（±s） 分

注：a表示與同組治療前比較P＜0.05；b表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組總積分16.73±1.34 4.39±2.73ab 16.05±1.51 8.32±1.59a例數(shù)68對照組69時間治療前治療后治療前治療后睡眠質(zhì)量2.61±0.61 0.89±0.51ab 2.48±0.68 1.11±0.71a進入睡眠時長2.52±0.61 0.55±0.69ab 2.61±0.63 1.31±0.66a睡眠時間2.51±0.55 0.51±0.41ab 2.43±0.61 1.66±0.50a睡眠障礙2.66±0.58 0.55±0.49ab 2.73±0.63 1.20±0.89a睡眠效率2.48±0.71 0.53±0.51ab 2.42±0.82 1.21±0.92a日間功能障礙2.41±0.55 0.46±0.29ab 2.27±0.65 1.11±0.68a

2.2 HAMD 評分HAMD 評分治療前兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組顯著低于治療前（P＜0.01），且觀察組下降程度大于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組HAMD評分及血清SP、5-HT、NP水平比較（±s）

表2 兩組HAMD評分及血清SP、5-HT、NP水平比較（±s）

注：a表示與同組治療前比較P＜0.05；b表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組5-HT（ng/mL）101.67±23.47 183.32±20.02ab 100.76±23.47 157.83±18.25a例數(shù)68對照組69時間治療前治療后治療前治療后HAMD評分（分）28.31±4.53 11.24±5.97ab 29.63±4.11 15.57±4.65a SP（ng/mL）6.81±1.13 3.09±0.43ab 6.83±1.17 4.86±0.87a NPY（μg/L）5.84±0.94 8.81±1.01ab 5.92±0.97 7.01±1.08a

2.3 血清SP、5-HT、NPY 水平治療后血清SP 水平觀察組明顯低于對照組（P＜0.01），5-HT、NPY 水平觀察組明顯高于對照組（P＜0.01）。見表2。

2.4 臨床療效觀察組治愈13例，顯效41例，有效9 例，無效5 例，總有效率92.35%（63/68）；對照組治愈3 例，顯效26 例，有效28 例，無效12 例，總有效率83.82%（57/69）。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

2.5 安全性在治療期間，觀察組出現(xiàn)身體疲倦2 例，消化道反應(yīng)1 例，眩暈1 例，口干2 例，便秘1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.29%（7/68）；對照組出現(xiàn)身體疲倦4 例，消化道反應(yīng)3 例，頭疼2 例，眩暈2 例，口干6 例，便秘4 例，不 良 反 應(yīng)發(fā)生率為30.43%（21/69）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，現(xiàn)階段治療乳腺癌多采用乳腺癌改良根治術(shù)或乳腺癌保乳術(shù)［2］，研究表明，超過94.3%的乳腺癌術(shù)后患者伴隨睡眠障礙［8］。多數(shù)乳腺癌術(shù)后患者出現(xiàn)的術(shù)后抑郁失眠是一組以抑郁心境、睡眠障礙為主的臨床癥候群［11-12］。最新研究表明，神經(jīng)細胞因子在抑郁失眠的發(fā)生發(fā)展過程中扮演著重要角色。其中血清SP、5-HT、NPY 等神經(jīng)細胞因子已被廣泛用于臨床評估患者抑郁失眠程度。目前艾司唑侖片、鹽酸帕羅西汀片等藥物已被納入抑郁失眠的常規(guī)治療方案，雖然短期內(nèi)能夠明顯改善臨床癥狀，但長期療效存在較大的個體差異，同時患者極易發(fā)生諸如易于疲勞、消化道反應(yīng)、頭痛、眩暈、口干等不良反應(yīng)［13］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳腺癌病位在乳房，與肝、腎、脾等臟相關(guān)，而乳腺癌、抑郁及失眠的發(fā)生與肝經(jīng)及心包經(jīng)關(guān)系尤為密切［14］。其發(fā)病多由情志失調(diào)、沖任不調(diào)、飲食失節(jié)等因素導(dǎo)致的機體陰陽平衡失調(diào)、臟腑失和而發(fā)生。乳腺癌證屬“本虛標(biāo)實”，其感受毒邪之氣，阻塞經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀?；颊呓?jīng)手術(shù)、化療后更耗傷氣血，加重氣血虛弱程度，是一類“正虛標(biāo)實”的全身性疾?。?5］。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“積之始生，得寒乃生”，提示惡性腫瘤發(fā)病與機體陽氣虛衰、寒凝氣血相關(guān)，乳腺癌證屬“本虛標(biāo)實”，應(yīng)屬陰證?！陡裰掠嗾摗と橛舱摗吩弧皯n怒郁悶，析夕積累……此毒陰極陽衰?！笨傊?，乳腺癌的發(fā)生多因情志抑郁，肝失疏泄條達，肝郁日久化火，上擾心神，中灼肝陰，下劫腎水，造成機體臟腑、氣血、陰陽功能失調(diào)［13］。《黃帝內(nèi)經(jīng)集注》云：“肝脾皆虛，為三難：木難疏土，肝難疏泄，脾難健運，故致郁象自生，夜更難寐。”

近年來對乳腺癌術(shù)后抑郁失眠的研究多認(rèn)為其與“五神臟”功能異常相關(guān)［15］。研究者多認(rèn)為本病病因病機在于氣機被遏制、難以暢通，因此形成睡眠障礙。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣神同源互化互生，五臟藏神曰：“肝藏魂，心藏神，脾藏意，肺藏魄，腎藏志?！蓖瑫r《景岳全書》曰：“不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安?！惫时静〔C多為臟氣虛難以自守、神魂難安本位、情志難以舒暢。治療時應(yīng)以補益臟腑氣血，調(diào)和陰陽、疏肝安神為主［16］。本研究所使用的舒乳解郁湯是我科治療乳腺疾病術(shù)后抑郁失眠的經(jīng)驗方。方中柴胡、合歡皮合用條達肝氣，解郁安神，共為君藥，現(xiàn)代藥理研究顯示，柴胡皂苷及合歡皮總皂甙能夠有效鎮(zhèn)靜、安神，調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌功能；郁金、玫瑰花、白芍助柴胡、合歡皮解郁疏肝；黃芩清心熱；薄荷清宣肝氣，助通心竅；茯苓寧心安神；龍骨、牡蠣為鎮(zhèn)靜安神的經(jīng)典藥對；酸棗仁、當(dāng)歸合用養(yǎng)血安神，心有所養(yǎng)終可安寐。諸藥合用，共奏疏肝解郁，寧心安神之功。此外，觀察組選取治療抑郁失眠的內(nèi)關(guān)、太陽、神門及神闕等穴位進行穴位敷貼，其中內(nèi)關(guān)為手厥陰之八脈交會穴，流注八法重要開穴之一，具有疏肝解郁、安神寧心、理氣寬中之效；風(fēng)池為足少陽與陽維脈之交會穴，刺激其可激活局部氣血，改善患者顱腦血液運行。研究表明，對風(fēng)池穴進行穴位刺激可明顯改善腦部血管張力，改善腦部血運，可顯著改善睡眠；神門為手少陰原穴，刺激該穴位有寧神定志，助心行血，補益心氣之效；神闕為任脈上的重要穴位，為“一身經(jīng)氣之所匯，五臟六腑之根本”［17-18］，對其進行刺激可益氣升陽、補益氣血，益氣補陽，安神寧心。

本研究結(jié)果表明，治療后兩組PSQI及HAMD評分均優(yōu)于治療前，其中觀察組顯著優(yōu)于對照組；治療后觀察組血清SP 水平明顯低于對照組，5-HT、NPY 水平較對照組顯著升高；觀察組總有效率高于對照組；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。

綜上所述，舒乳解郁湯聯(lián)合穴位貼敷可顯著減輕乳腺癌術(shù)后抑郁失眠患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。