梅將軍，張夏靜，馬 瑛，胡利華，宋 燁（通信作者）

（上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 上海 201318）

近年來，缺血性腦卒中已成為最常見的心腦血管疾病之一，據(jù)報(bào)道其再發(fā)率為32%[1]，且腦卒中再發(fā)患者的致殘率與致死率高于初發(fā)腦卒中。頸動(dòng)脈斑塊的某些特征包括斑塊內(nèi)出血、富含脂質(zhì)的壞死核和表面破裂與斑塊的不穩(wěn)定性有關(guān)，且被認(rèn)為是缺血性卒中發(fā)生的主要原因之一[2]。常規(guī)超聲可以根據(jù)斑塊的大小、形態(tài)和回聲來判斷斑塊的穩(wěn)定性，但常規(guī)超聲無法觀測到斑塊內(nèi)血供情況，無法對其進(jìn)行危險(xiǎn)分級。超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）可顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的新生血管，快速有效評估斑塊的穩(wěn)定性，并獲得了病理學(xué)證據(jù)的支持[3]。先前的研究CEUS檢測到的新生血管與既往心血管疾病史之間也有關(guān)聯(lián)[4]。然而，關(guān)于CEUS檢測到的新生血管是否與反復(fù)發(fā)生的心腦血管事件相關(guān)的研究還較少[5]。因此，本研究針對缺血性卒中和頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者，應(yīng)用CEUS評估頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管與腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—2022年2月在上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院就診的初次缺血性腦卒中患者83例，其中男性53例，女性30例，年齡54～82歲，平均年齡（69.00±5.12）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT或MRI診斷為初次缺血性腦卒中；②雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊數(shù)量≥1。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性栓塞及出血性腦卒中；②嚴(yán)重感染、心肺及肝腎功能不全、呼吸衰竭的患者；③生存預(yù)期時(shí)間＜1年。本研究通過了本院倫理委員會(huì)的審核（2021-C-006），所有患者與家屬均簽署知情同意書。

收集患者基本臨床信息，包括性別、年齡、體質(zhì)量、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙史等；實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：血糖、低密度脂蛋白（low density lipoprotein,LDL）、尿酸（uric acid, UA）、金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9, MMP-9）、同型半胱氨酸（Homocysteine Hcy）等。

1.2 方法

1.2.1 頸動(dòng)脈常規(guī)超聲檢查 使用Philips EPIQ5超聲診斷儀，頻率（4～8）MHz的高頻探頭行頸動(dòng)脈常規(guī)超聲?；颊呷⊙雠P位并略向?qū)?cè)傾斜，多切面掃查，目標(biāo)斑塊為：最大低回聲或混合回聲斑塊。

1.2.2 頸動(dòng)脈超聲造影檢查 在造影模式下，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注1.2 mL聲諾維造影劑（SonoVue）混懸液，再迅速注射5.0 mL 0.9%氯化鈉溶液，啟動(dòng)計(jì)時(shí)器并觀察2 min保存。斑塊內(nèi)新生血管表現(xiàn)為斑塊周邊及內(nèi)部移動(dòng)的高回聲氣泡。

根據(jù)斑塊內(nèi)增強(qiáng)情況進(jìn)行分級[6]：Ⅰ級，斑塊內(nèi)無增強(qiáng)；Ⅱ級，斑塊外膜或內(nèi)部出現(xiàn)少量移動(dòng)的點(diǎn)狀增強(qiáng)回聲；Ⅲ級，斑塊外膜與內(nèi)部均出現(xiàn)移動(dòng)的散在點(diǎn)狀及線樣增強(qiáng)；Ⅳ級，斑塊內(nèi)出現(xiàn)彌漫性增強(qiáng)。其中Ⅰ、Ⅱ級為穩(wěn)定斑塊，Ⅲ、Ⅳ級為易損斑塊。

1.3 缺血性腦卒中再發(fā)的評估

本研究隨訪時(shí)間為18個(gè)月，利用門診復(fù)查以及電話隨訪等方式對缺血性腦卒中初發(fā)患者進(jìn)行隨訪跟蹤，研究終點(diǎn)為經(jīng)CT或MRI診斷為顱內(nèi)新發(fā)缺血性腦卒中的入選者，并記錄復(fù)發(fā)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血清標(biāo)志物水平與斑塊內(nèi)新生血管相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，缺血性腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 缺血性腦卒中再發(fā)組與未再發(fā)組臨床數(shù)據(jù)比較

隨訪期內(nèi)缺血性腦卒中再發(fā)患者共（再發(fā)組）29例，未再發(fā)缺血性腦卒中患者共（未再發(fā)組）54例。再發(fā)缺血性腦卒中組血清LDL-C、UA、MMP-9表達(dá)水平較初發(fā)缺血性腦卒中組高（P＜0.01），見表1。

表1 缺血性腦卒中再發(fā)組與未再發(fā)組一般臨床資料比較

2.2 缺血性腦卒中再發(fā)組和未再發(fā)組頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級比較

再發(fā)組中共選擇44個(gè)斑塊（其中同一患者雙側(cè)再發(fā)者8例），未再發(fā)組中選擇99個(gè)斑塊。CEUS造影后顯示82%（117/143）的斑塊內(nèi)有新生血管，未再發(fā)組患者斑塊分級主要為Ⅰ級和Ⅱ級，而再發(fā)組斑塊新生血管分級主要為Ⅲ級、Ⅳ級，兩組的斑塊新生血管分級有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 34.088，P＜0.001），見表2。圖1為潰瘍斑塊，圖2為易損斑塊。

圖1 Ⅳ級：斑塊纖維帽破裂，潰瘍形成

表2 再發(fā)組和未再發(fā)組頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級比較 單位：個(gè)

2.3 血清標(biāo)志物與頸動(dòng)脈斑塊CEUS分級的相關(guān)性

LDL-C、UA、MMP-9水平與頸動(dòng)脈斑塊CEUS分級的相關(guān)性經(jīng)Spearman相關(guān)分析，LDL-C、UA、MMP-9水平與頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級呈正相關(guān)（r1= 0.623，P= 0.003，r2= 0.705，P= 0.002，r3= 0.685，P= 0.003）。

2.4 危險(xiǎn)因素與缺血性腦卒中再發(fā)的相關(guān)分析

為排除其他因素的干擾，將上述各危險(xiǎn)因素中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以18個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中有無再發(fā)為因變量，糖尿病史、冠心病史、血清LDL-C、UA、MMP-9表達(dá)水平及易損斑塊定為自變量，結(jié)果顯示易損斑塊與缺血性腦卒中的再發(fā)密切相關(guān)，是導(dǎo)致缺血性腦卒中再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 缺血性腦卒中再發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸

3 討論

CEUS評估斑塊內(nèi)新生血管生成已成為斑塊易損性無創(chuàng)性評估的重要指標(biāo)，這些新生血管的長期存在可能導(dǎo)致斑塊內(nèi)出血、潰瘍形成，從而增加了缺血性腦卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。因此，準(zhǔn)確識(shí)別易損斑塊并及時(shí)干預(yù)可能是預(yù)防缺血性腦卒中再發(fā)的關(guān)鍵。

本研究表明，CEUS檢測斑塊內(nèi)新生血管是卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子，且具有很高的敏感性。Varetto等[9]對頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后斑塊標(biāo)本和頸動(dòng)脈斑塊CEUS增強(qiáng)程度進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)微血管密度與CEUS增強(qiáng)程度有良好的相關(guān)性。此外，CEUS能清晰顯示斑塊內(nèi)液化區(qū)，有助于發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)出血等情況。本研究中82%（117/143）的斑塊內(nèi)有新生血管，再發(fā)組斑塊新生血管分級主要為Ⅲ級、Ⅳ級，而未再發(fā)組患者新生血管分級主要為Ⅰ級和Ⅱ級，兩組間斑塊新生血管分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），這表明頸動(dòng)脈新生血管分級與缺血性腦卒中再發(fā)關(guān)系密切。其中，6例頸動(dòng)脈斑塊存在出血、破裂及血栓形成的患者1年內(nèi)缺血性腦卒中反復(fù)發(fā)作。國內(nèi)外幾項(xiàng)研究也提示斑塊破裂伴出血、血栓形成、潰瘍斑塊等是預(yù)測缺血性腦卒中再發(fā)的有效指標(biāo)之一[10-11]。本文還應(yīng)用Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，UA、LDL-C、MMP-9水平與頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級呈正相關(guān)，即新生血管的形成與斑塊炎癥密切相關(guān)。Marnane等[12]用PET技術(shù)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊炎癥是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素，斑塊內(nèi)持續(xù)的炎癥導(dǎo)致新生血管生成是頸動(dòng)脈斑塊易損性的關(guān)鍵。

本研究通過多元Logistic回歸分析顯示，血清LDL-C、易損斑塊與缺血性腦卒中的再發(fā)密切相關(guān)，是導(dǎo)致缺血性腦卒中再發(fā)的危險(xiǎn)因素。因此，CEUS評估斑塊穩(wěn)定性可作為缺血性卒中的預(yù)測指標(biāo)之一，對于Ⅲ、Ⅳ級易損斑塊的缺血性腦卒中患者，應(yīng)及時(shí)給予有效的二級預(yù)防治療。目前國內(nèi)外關(guān)于頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級、炎癥因子與缺血性腦卒中再發(fā)關(guān)系的相關(guān)研究仍較少，因此本研究結(jié)論仍需在進(jìn)一步的大規(guī)模人群研究中進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究的局限性為：①本研究僅對頸動(dòng)脈的最大斑塊進(jìn)行研究，因此有可能遺漏導(dǎo)致缺血性腦卒中的斑塊；②本研究存在樣本量相對較小、隨訪有限等局限性，如果延長隨訪時(shí)間，缺血性腦卒中再發(fā)事件發(fā)生率可能會(huì)更高；③本研究中對頸動(dòng)脈斑塊的評估是基于半定量的分級系統(tǒng)，而不是準(zhǔn)確地定量測量。

綜上所述，血清LDL-C、UA、MMP-9水平與頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級呈正相關(guān)，CEUS可以成為評估不穩(wěn)定斑塊的有用工具，Ⅲ、Ⅳ級頸動(dòng)脈易損斑塊是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對臨床防治有一定的指導(dǎo)意義。