王歆赫，朱賢勝（通信作者）

（南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院超聲影像科 廣東 廣州 510000）

1 我國腦卒中流行病現(xiàn)狀

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于大腦血管的突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液無法流入大腦，造成腦組織損傷的一種疾病[1]。相關(guān)研究表明，我國腦卒中的發(fā)生率約為39.9%，居于世界首位，腦卒中是我們國家成年人致殘、致死的首位原因[2-4]。

2 血管超聲的特點(diǎn)

血管超聲技術(shù)的特點(diǎn)是無輻射，可重復(fù)性強(qiáng)，亦可動(dòng)態(tài)觀察[5-7]。但對(duì)于頸動(dòng)脈病變，單一的頸動(dòng)脈超聲（CU）的評(píng)估可能會(huì)高估頸動(dòng)脈的狹窄程度，因?yàn)橹桓鶕?jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及病變部位的血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行判斷，缺少了對(duì)于顱內(nèi)血流灌注影響的考慮；同樣，單一的經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranial color-coded sonography，TCCS）也僅僅是對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈病變或者側(cè)支循環(huán)通過血流動(dòng)力學(xué)的參數(shù)進(jìn)行檢測，診斷的準(zhǔn)確性就會(huì)相對(duì)較低，無法獲得顱外段頸動(dòng)脈的直接成像，也就不能對(duì)腦卒中患者的血管進(jìn)行整體性的評(píng)估[8-9]。而腦頸一體化血管超聲技術(shù)，彌補(bǔ)了單一一項(xiàng)血管超聲檢查的不足，它能對(duì)血管進(jìn)行更為整體且更加準(zhǔn)確地評(píng)估[10-11]。目前討論這種一體化檢查方式的研究不多，本文重點(diǎn)就腦頸一體化血管超聲技術(shù)在腦卒中這一疾病的診斷以及預(yù)測方面的應(yīng)用展開綜述。

3 國內(nèi)主要研究現(xiàn)狀

迄今為止，腦頸一體化血管超聲技術(shù)在國內(nèi)已經(jīng)應(yīng)用于腦卒中疾病的一些相關(guān)研究。一項(xiàng)包括了100例腦卒中患者的研究顯示，研究組（腦頸動(dòng)脈一體化血管超聲）檢查靈敏度為89.29%，特異度為93.75%，漏診率為10.71%。研究組的患者檢查靈敏度高于對(duì)照組（CU），漏診率低于對(duì)照組[12]。即針對(duì)腦卒中患者，相比于單一的頸動(dòng)脈超聲檢查，應(yīng)用腦頸一體化血管超聲檢查進(jìn)行評(píng)估，有助于進(jìn)一步提高疾病檢測準(zhǔn)確度，減少了漏診的發(fā)生。

除了相比于單一血管超聲檢查的高靈敏度特點(diǎn)以外，腦頸動(dòng)脈一體化血管超聲技術(shù)也用于評(píng)價(jià)腦卒中高危人群的顱內(nèi)和顱外血管形態(tài)學(xué)的改變情況。在一項(xiàng)腦卒中篩查高危人群和非高危人群的對(duì)照研究中，比較兩組患者的頸動(dòng)脈形態(tài)學(xué)改變—管腔狹窄率、斑塊性質(zhì)和患者的后循環(huán)血管形態(tài)學(xué)改變。得出高危組當(dāng)中，混合回聲斑塊有15.85%以及低回聲斑塊有12.60%，多于非高危組的3.08%、1.54%。高危組患者的頸動(dòng)脈形態(tài)學(xué)改變—管腔狹窄率為76.36%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非高危組的11.82%。高危組的椎動(dòng)脈開口狹窄率為59.09%、基底動(dòng)脈狹窄率為7.27%，高于非高危組的2.73%、1.82%[13]。即采用腦頸一體化血管超聲技術(shù)，不僅可以對(duì)不穩(wěn)定性斑塊進(jìn)行更有效的監(jiān)測[14]，也可以很好地評(píng)價(jià)腦卒中高危人群的顱內(nèi)和顱外血管形態(tài)學(xué)的改變情況。

在椎動(dòng)脈的發(fā)育不良與閉塞的鑒別方面，腦頸一體化血管超聲技術(shù)也具有相當(dāng)?shù)膬r(jià)值?！吨袊X卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范》中指出[15-16]：如果椎動(dòng)脈在小腦后下動(dòng)脈分支前方閉塞，椎動(dòng)脈顱外段即呈現(xiàn)低速單峰血流頻譜信號(hào)；如果椎動(dòng)脈在小腦后下動(dòng)脈后方閉塞，則椎動(dòng)脈顱外段呈現(xiàn)低速高阻血流頻譜信號(hào)。但如果當(dāng)椎動(dòng)脈的椎間隙段內(nèi)徑小于2.5 mm，椎動(dòng)脈椎間隙段血流頻譜就會(huì)呈低速高阻型改變[17]，這時(shí)會(huì)很難判斷是由于椎動(dòng)脈顱內(nèi)段的病變引起的，還是椎動(dòng)脈發(fā)育不良導(dǎo)致的。而腦頸一體化血管超聲檢查可以完整地觀察整個(gè)椎動(dòng)脈的血流信號(hào)，系統(tǒng)地研究椎動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)的變化情況，鑒別生理性還是病理性的原因。當(dāng)椎動(dòng)脈的椎間隙段內(nèi)徑小于2.5 mm，呈現(xiàn)低速高阻型血流頻譜時(shí)，結(jié)合TCCS這一檢查，若可以顯示出充盈的椎動(dòng)脈顱內(nèi)段血流，且雙側(cè)椎動(dòng)脈可以匯合延續(xù)至基底動(dòng)脈，就可以判斷為椎動(dòng)脈發(fā)育不良；若顯示不充盈的椎動(dòng)脈顱內(nèi)段，且雙側(cè)椎動(dòng)脈無法匯合并延續(xù)至基底動(dòng)脈，則可以判斷為椎動(dòng)脈的顱內(nèi)段閉塞[18]。

但是也另有一項(xiàng)報(bào)道提出的觀點(diǎn)是我們不能忽視的，試驗(yàn)表明，所有缺血性腦卒中患者均接受TCCS、CU和數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，以DSA為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析患者的血管病變情況。結(jié)果受檢的患者中，DSA對(duì)不同程度狹窄血管的檢出率為95%；腦頸一體化血管超聲檢出血管狹窄的檢出率為91%；腦頸一體化超聲的檢出率略低于DSA組[19]。提示在血管狹窄檢出率及對(duì)缺血性腦血管檢測準(zhǔn)確性方面，腦頸一體化血管超聲檢查與DSA的診斷效能接近但略低。

根據(jù)以上研究及筆者近幾年的工作經(jīng)驗(yàn)，在腦卒中顱內(nèi)外血管病變的診斷中，腦頸一體化血管超聲檢查因其無創(chuàng)性、價(jià)格低、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)勢可以推廣應(yīng)用，但不能完全替代DSA檢查，在臨床工作當(dāng)中，需要綜合考慮臨床癥狀，合理地選用診斷方式，避免誤診及漏診，以便更好地對(duì)患者進(jìn)行治療。

4 國外主要研究進(jìn)展

關(guān)于腦頸一體化血管超聲的研究，在國際上同樣有很多專家非常關(guān)注，除了腦頸動(dòng)脈一體化血管超聲在腦卒中疾病中的診斷價(jià)值以外，基于以上理論，更進(jìn)一步地嘗試在腦卒中疾病的預(yù)測上有更多的突破。

Suzuki等[20]在腦卒中與血管痙攣有一定的關(guān)系這一理論的基礎(chǔ)上，提出通過對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后進(jìn)行腦頸動(dòng)脈一體化血管超聲檢查，以評(píng)估血管痙攣情況。經(jīng)顳窗用彩色多普勒評(píng)價(jià)Willis圈（MCA、ACA、終末ICA和PCA P1段），記錄每條動(dòng)脈的最高時(shí)間平均最大流速（TAMAX=PSV+（EDVx2）/3）和搏動(dòng)指數(shù)（PI=PSV-edv）/TAMAX）。經(jīng)枕下窗和下頜下窗記錄頸總動(dòng)脈近端、中端和遠(yuǎn)端有代表性的PSV和EDV，計(jì)算Lindegaard比值和Sviri比值。計(jì)算方法如下：Lindegaard比值=MCA TAMAX/遠(yuǎn)端ICA TAMAX。Sviri比值=基底動(dòng)脈TAMAX/顱外椎動(dòng)脈TAMAX。并通過量表解釋了TAMAX、Lindegaard比值和Sviri比值如何用于預(yù)測血管痙攣發(fā)生的可能性和程度的評(píng)估，并且提示PI升高與顱內(nèi)壓升高有關(guān)[21]。這一研究發(fā)現(xiàn)可以提醒臨床醫(yī)生顱內(nèi)壓可能發(fā)生的任何變化，以及盡早對(duì)患者的病情進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。

除此以外，還有國外學(xué)者使用了一種無創(chuàng)技術(shù)被稱為頸動(dòng)脈-腦動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度（ccPWV），測量頸動(dòng)脈-腦動(dòng)脈（CCA-MCA）段的動(dòng)脈硬度[22-23]。這一檢查方法是利用軟件系統(tǒng)在血管超聲檢查的基礎(chǔ)上又提升了數(shù)字化水平。使用的機(jī)器內(nèi)置了一個(gè)名為動(dòng)脈脈搏波分析系統(tǒng)的程序模型，選取顳窗和甲狀腺切跡旁的頸動(dòng)脈同側(cè)搏動(dòng)點(diǎn)作為兩個(gè)探測點(diǎn)，在CCA和MCA波形分析的這一基礎(chǔ)上，動(dòng)脈脈搏波分析系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)測量脈搏波在兩個(gè)超聲點(diǎn)之間的傳遞時(shí)間（Δt, ms）。平均傳遞時(shí)間（Δmt）則是將由10個(gè)連續(xù)的心臟周期確定。脈沖波傳播的距離（D, cm）定義為兩個(gè)探頭之間的體表距離（D1, cm）加上CCA探測深度（D2, cm）的余弦30°，即D=D1+D2￡余弦30°。計(jì)算每側(cè)的ccPWV為：ccPWV=D/Δmt（cm/s）。此外，定期隨訪，對(duì)受試者進(jìn)行神經(jīng)學(xué)評(píng)價(jià)，判斷受試者是否有短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性腦卒中加重或復(fù)發(fā)。得出了在理論上，ccPWV或與急性缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素有密切關(guān)系[24]。然而，這項(xiàng)研究當(dāng)中存在一些局限性。首先，這屬于單中心研究。其次，并非所有患者都有合適的顳窗來測量ccPWV，可能會(huì)受顱骨厚度的限制[25]，那么希望通過提高實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來避免這一問題。更好地為腦卒中的預(yù)防、治療和預(yù)后提供更具有價(jià)值的理論依據(jù)。

5 結(jié)語

對(duì)比國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，可以發(fā)現(xiàn)存在著一定的相似性和差異性，各界專家都注重理論研究和實(shí)證研究，但國外則在定性的基礎(chǔ)上更進(jìn)一步定量的分析其中的關(guān)系。

綜上所述，腦頸一體化血管超聲技術(shù)在腦卒中疾病中不但可以直觀地觀察腦部和頸部血管病變的血流動(dòng)力學(xué)和局部結(jié)構(gòu)，從而明確其中的不穩(wěn)定情況，還可以在臨床上拓展血管超聲的應(yīng)用范圍，具有更加廣泛的前景和潛力。然而需要通過解決技術(shù)上的局限性以及建立科學(xué)的評(píng)估體系來保證其在臨床實(shí)踐中的準(zhǔn)確性和可靠性。只有這樣，腦頸一體化血管超聲技術(shù)才能真正地發(fā)揮其在腦卒中疾病的早期診斷、預(yù)防和治療中的重要作用，持續(xù)不斷的提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的腦卒中防治水平。