張紅敏，高晶，王麗娜

（揚(yáng)州大學(xué)附屬淮安市婦幼保健院 兒童康復(fù)科，江蘇 淮安 223002）

痙攣型腦性癱瘓（以下簡(jiǎn)稱腦癱）是小兒腦癱最常見(jiàn)的臨床分型，包括痙攣型四肢癱、痙攣型雙癱、痙攣型偏癱，其常因錐體束損傷導(dǎo)致相應(yīng)肌群痙攣，臨床表現(xiàn)為肌張力增高、屈髖屈膝、剪刀步態(tài)、尖足等。尖足多因小腿三頭肌痙攣導(dǎo)致，因此盡早緩解小腿三頭肌痙攣，促進(jìn)肌肉功能重建，是改善尖足的主要措施[1]。雖然運(yùn)動(dòng)療法、踝足矯形器、A 型肉毒毒素等康復(fù)治療方法在緩解小腿三頭肌痙攣、改善尖足方面取得了不錯(cuò)的效果，但各自也存在缺點(diǎn)，如疼痛、枯燥、費(fèi)用昂貴等[1]。《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南（2022）第四章：康復(fù)治療（上）》[2]指出，使兒童愉快和有動(dòng)力的康復(fù)訓(xùn)練在腦癱治療中作為A 級(jí)推薦，如虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality,VR）技術(shù)、游戲等。目前，VR 技術(shù)在國(guó)內(nèi)外廣泛用于成人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)治療，且在國(guó)外運(yùn)用于腦癱兒童的康復(fù)治療已比較成熟，而國(guó)內(nèi)還處于起步階段，臨床研究較少[3]。本研究探討采用VR 技術(shù)結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療對(duì)痙攣型腦癱的尖足癥狀、粗大運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月1日—2022年12月31日在揚(yáng)州大學(xué)附屬淮安市婦幼保健院兒童康復(fù)科門(mén)診康復(fù)治療的痙攣型腦癱患兒的臨床資料。本研究所采用的康復(fù)治療方法經(jīng)患兒家屬同意并簽署知情同意書(shū)，且通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（編號(hào)：2017003）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）：第一部分》的腦癱診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患兒年齡≥ 12月；③患兒認(rèn)知功能尚可，能理解治療師的指令并執(zhí)行；④粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系 統(tǒng)（gross motor function classification system,GMFCS）為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑤改良Tardieu 量表（modified Tardieu scale,MTS）評(píng)定R2-R1≥ 10°。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的心肝腎等重要臟器疾?。虎谀挲g＜12月；③治療時(shí)服用抗痙攣藥物；④治療前3 個(gè)月內(nèi)接受肉毒毒素注射治療或跟腱延長(zhǎng)手術(shù)；⑤有視力障礙；⑥患兒家長(zhǎng)拒絕參加本研究。將符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的80 例患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組40 例。分組醫(yī)師與數(shù)據(jù)分析醫(yī)師非同一人。兩組患兒的性別構(gòu)成、年齡、臨床分型、GMFCS 分級(jí)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒的臨床資料比較 （n=40）

1.2 方法

1.2.1 治療方法對(duì)照組采用物理治療（physical therapy,PT）、生物反饋常規(guī)康復(fù)治療；治療組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用VR 技術(shù)。PT 主要應(yīng)用神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)，40 min/次；生物反饋主要刺激脛前肌，20 min/次。各項(xiàng)目均1 次/d，5 次/周，連續(xù)治療3 個(gè)月。VR 技術(shù)采用虛擬情景互動(dòng)評(píng)估和訓(xùn)練系統(tǒng)（BioMaster）（廣州市章和電氣設(shè)備有限公司）。設(shè)備接通電源，開(kāi)機(jī)后選擇踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，擺正患兒體位，足背佩戴無(wú)線位置傳感器；首先評(píng)估患兒患肢踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)背屈、跖屈最大值，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇游戲項(xiàng)目并設(shè)定合適參數(shù)。游戲項(xiàng)目：①圖片匹配，患兒主動(dòng)進(jìn)行足背曲、跖屈使電腦屏幕上相同圖片匹配到正確位置（見(jiàn)圖1A）；②軌跡飛行，患兒主動(dòng)進(jìn)行足背曲、跖屈確保電腦屏幕上小飛機(jī)在規(guī)定的軌道上飛行，如果在飛行的過(guò)程中捕捉氣球給予獎(jiǎng)勵(lì)加分（見(jiàn)圖1B）；③運(yùn)動(dòng)看視頻，選擇患兒感興趣的動(dòng)畫(huà)視頻，患兒必須處于主動(dòng)足背屈、跖屈的關(guān)節(jié)活動(dòng)中視頻才能持續(xù)播放，否則視頻停止（見(jiàn)圖1C）。

圖1 虛擬情景互動(dòng)評(píng)估和訓(xùn)練系統(tǒng)的游戲項(xiàng)目

1.2.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)兩組患兒康復(fù)治療前后由科室固定的專業(yè)治療師在不知分組情況下進(jìn)行評(píng)定。①踝關(guān)節(jié)MTS 角度R1、R2 評(píng)定：R1 是以最快速度被動(dòng)活動(dòng)踝背屈至出現(xiàn)“卡住”的角度；R2 是以最慢速度被動(dòng)活動(dòng)踝背屈至最大關(guān)節(jié)活動(dòng)的角度。②粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用腦癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能量表88 項(xiàng)（gross motor function measure-88,GMFM-88）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估D 區(qū)（站立位，13 項(xiàng)）、E 區(qū)（行走與跑跳，24 項(xiàng)）得分；評(píng)分有0、1、2、3 分4 個(gè)等級(jí)，D 區(qū)總分39 分，E 區(qū)總分72 分；當(dāng)無(wú)法確定分?jǐn)?shù)時(shí)，按較低等級(jí)給分，各功能區(qū)及總分得分越高表明粗大運(yùn)動(dòng)能力越好。③日常生活活動(dòng)（activity of daily living，ADL）能力評(píng)定：采用中國(guó)康復(fù)研究中心制定的腦癱兒童ADL 量表，對(duì)患兒的個(gè)人衛(wèi)生動(dòng)作（5 項(xiàng)）、進(jìn)食動(dòng)作（7 項(xiàng)）、更衣動(dòng)作（7 項(xiàng)）、排便動(dòng)作（3 項(xiàng)）、器具使用（4 項(xiàng)）、認(rèn)識(shí)交流（4 項(xiàng)）、床上運(yùn)動(dòng)翻身（6 項(xiàng)）、移動(dòng)動(dòng)作（6 項(xiàng)）、步行動(dòng)作（8 項(xiàng)）等進(jìn)行評(píng)定，共50 項(xiàng)；評(píng)分有0、1.0、1.5 和2.0 分4 個(gè)等級(jí)，滿分100 分。得分越高表明其日常生活活動(dòng)能力越好，障礙程度越輕。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；等級(jí)資料以等級(jí)表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒康復(fù)治療前踝關(guān)節(jié)MTS 角度R1、R2，GMFM量表D區(qū)、E區(qū)評(píng)分，以及ADL評(píng)分比較

兩組患兒的治療前的踝關(guān)節(jié)MTS 角度R1、R2，GMFM 量表D 區(qū)，E 區(qū)評(píng)分，以及ADL 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒的臨床資料比較 [n=40，M（P25，P75）]

2.2 兩組患兒康復(fù)治療前后踝關(guān)節(jié)MTS角度R1、R2差值比較

兩組患兒治療前后踝關(guān)節(jié)MTS 角度R1、R2 差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組均高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組康復(fù)治療前后踝關(guān)節(jié)MTS角度R1、R2差值比較[n=40，（°），M（P25，P75）]

2.3 兩組患兒康復(fù)治療前后GMFM量表D區(qū)、E區(qū)評(píng)分及ADL評(píng)分差值比較

兩組患兒康復(fù)治療前后GMFM 量表D 區(qū)、E 區(qū)評(píng)分及ADL 評(píng)分差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組均高于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組康復(fù)治療前后D區(qū)、E區(qū)評(píng)分及ADL評(píng)分差值比較[n=40，M（P25，P75）]

3 討論

踝關(guān)節(jié)是控制人體姿勢(shì)的微調(diào)樞紐，能夠調(diào)整人體站立、行走等姿勢(shì)并維持平衡。尖足步態(tài)是痙攣型腦癱常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，發(fā)生率高達(dá)83.3%[5]，且隨著年齡增長(zhǎng)而升高。由于尖足減少足與地面的接觸面積，使得患兒踝足部在生物力學(xué)上對(duì)位對(duì)線異常，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響了腦癱患兒站立、行走時(shí)的平衡及穩(wěn)定。

改善尖足步態(tài)的首要任務(wù)就是要緩解小腿三頭肌痙攣。本研究應(yīng)用的MTS 在腦癱下肢痙攣程度評(píng)定有較好的可信度[6]，尤其在評(píng)估踝關(guān)節(jié)的可靠性更高[7]，且MTS 中角度R1、R2 更能夠體現(xiàn)肌肉痙攣為速度依賴性牽張反射。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)為GMFCS 為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，故采用GMFM-88 量表中D 區(qū)（站立位）、E 區(qū)（行走與跑跳）進(jìn)行評(píng)估。GMFM-88量表對(duì)腦癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估具有可靠的信度和效度[8]，且其評(píng)估的敏感性較Peabody-2 粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表（PDMS-2）更高[9]，值得信賴，是目前國(guó)際公認(rèn)為的評(píng)估腦癱患兒康復(fù)效果的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。研究也顯示ADL 評(píng)定量表評(píng)估腦癱患兒日常生活活動(dòng)能力具有很高的重測(cè)信度[11]。

本研究結(jié)果顯示，治療組較對(duì)照組MTS 踝關(guān)節(jié)R1、R2 角度增加，D 區(qū)、E 區(qū)及ADL 分值提高，表明加用VR 技術(shù)可緩解腦癱患兒小腿三頭肌痙攣，改善尖足狀態(tài)，提高患兒站立、行走能力，改善日常生活活動(dòng)能力。

VR 技術(shù)是目前最有前景、新的康復(fù)治療技術(shù)之一[12]，其是通過(guò)計(jì)算機(jī)創(chuàng)建的一種虛擬的人機(jī)互動(dòng)技術(shù)，使個(gè)體在虛擬環(huán)境下進(jìn)行沉浸式、交互式的目標(biāo)性任務(wù)，進(jìn)而改善相關(guān)功能。國(guó)外VR 技術(shù)用于腦癱的康復(fù)治療比較成熟，國(guó)內(nèi)也在逐步發(fā)展。有研究顯示，VR 技術(shù)能夠改善腦癱患兒上下肢的運(yùn)動(dòng)功能[13-14]、平衡協(xié)調(diào)能力[15]、認(rèn)知功能[16]。VR技術(shù)是在虛擬情景下以游戲的方式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，符合兒童心理特性和發(fā)育特性，能激發(fā)腦癱患兒主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)驅(qū)力、動(dòng)力，提高患兒的依從性，改善治療效果[17]。腦癱患兒除了疾病本身特征如肌肉痙攣、關(guān)節(jié)攣縮等遭受疼痛，醫(yī)源性（如神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法、針灸、肉毒毒素治療等）疼痛也不容忽視，且痙攣型腦癱尤為顯著。有研究顯示，長(zhǎng)期反復(fù)疼痛會(huì)使下丘腦等結(jié)構(gòu)的可塑性發(fā)生改變，影響遠(yuǎn)期腦功能[18]，影響社會(huì)生活參與度，包括日?？祻?fù)訓(xùn)練。VR 技術(shù)的趣味性強(qiáng)，使患兒沉浸其中，能分散疼痛注意力[19]，進(jìn)而降低疼痛感知，緩解疼痛應(yīng)激，提高康復(fù)治療效果[20]。VR 技術(shù)的虛擬環(huán)境豐富多彩，有研究顯示豐富環(huán)境能夠促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育及腦損傷修復(fù)[21]；國(guó)外早期研究表明[22-23]，VR訓(xùn)練可使頭顱影像學(xué)發(fā)生改變，可以激活腦癱患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)的皮質(zhì)、促進(jìn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的重組、提高肢體運(yùn)動(dòng)功能。

本研究采用具有VR 技術(shù)的虛擬情景互動(dòng)訓(xùn)練取得了不錯(cuò)的療效，分析其原因如下：①患兒在游戲的過(guò)程中主動(dòng)進(jìn)行最大限度的足背曲、跖屈訓(xùn)練，對(duì)踝關(guān)節(jié)起到主動(dòng)牽伸作用，減少肌肉蛋白聚糖等成分的黏稠度及僵硬程度，延長(zhǎng)肌纖維長(zhǎng)度，緩解小腿三頭肌痙攣，提升脛骨前肌肌力，改善尖足。這與WARNIER 等[24]的研究結(jié)果一致。②由于腦癱患兒小腿三頭肌激活能力差，踝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)減退，影響站立位平衡協(xié)調(diào)。應(yīng)用虛擬情景互動(dòng)訓(xùn)練患兒接受視聽(tīng)覺(jué)刺激后可以間接地為本體感覺(jué)提供正反饋，同時(shí)患兒在視聽(tīng)覺(jué)反饋下進(jìn)行足背曲、跖屈訓(xùn)練，同樣也增加踝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的輸入，提高患兒立位平衡協(xié)調(diào)能力。國(guó)內(nèi)很多研究也證實(shí)這一結(jié)論[25-26]。③患兒在虛擬游戲中正確完成指令性任務(wù)后系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)給予加分獎(jiǎng)勵(lì)，更加激勵(lì)患兒參與訓(xùn)練的主觀能動(dòng)性。

綜上所述，具有VR 技術(shù)的虛擬情景互動(dòng)訓(xùn)練較傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練更能緩解腦癱患兒的小腿三頭肌痙攣，改善尖足狀態(tài)，提高立位、行走、跑跳的能力，增加日常生活活動(dòng)能力，提高腦癱患兒日常生活參與度，改善生存質(zhì)量。虛擬情景互動(dòng)訓(xùn)練具有游戲特性，增加了患兒主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練的興趣，使得康復(fù)治療不沉悶、枯燥，符合兒童的發(fā)育天性，更易于患兒接受，提高康復(fù)療效，有利于長(zhǎng)期堅(jiān)持，值得推廣。但本研究納入的樣本量相對(duì)較少，需要多中心大樣本進(jìn)一步研究。