陶慧敏,吳 瑞,姚小留*

(1.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦科,南京 210029;2.南京大學醫(yī)學院附屬金陵醫(yī)院東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學科,南京 210002)

子宮肌瘤是婦科常見良性腫瘤,通常由子宮平滑肌細胞增生而成[1]。富于細胞型子宮肌瘤是一種特殊類型的子宮肌瘤,其主要特征是腫瘤內富含平滑肌細胞[2]。與非富于細胞型子宮肌瘤相比,其細胞及細胞核更大,呈一定異型性[3-4],易引起月經失調、不孕等,其早期診斷和治療尤為重要[5]。近年來,超聲和磁共振成像技術在富于細胞子宮肌瘤的診斷和治療方面得到廣泛應用[6-7]。目前尚缺少對于富于細胞型子宮肌瘤影像學診斷價值的評估數據。本研究通過評估超聲及磁共振在富于細胞型子宮肌瘤中的診斷價值,探索提高診斷率的方案。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧收集2019年6月至2022年6月于南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院行子宮肌瘤切除術,病理為富于細胞型子宮肌瘤的患者100例。按1∶1比例納入病理為非富于細胞型的子宮肌瘤。納入標準:(1)術前行超聲及磁共振檢查,且診斷為子宮肌瘤(富于細胞型或非富于細胞型);(2)行手術切除術,且病理診斷為子宮肌瘤(富于細胞型或非富于細胞型)。排除標準:合并生殖系統(tǒng)惡性腫瘤患者;臨床資料收集不完整的患者。

1.2 儀器與收集指標 采用GE Voluson E6超聲診斷儀行經陰道超聲檢查,探頭頻率5.5～7.5MHz。囑患者排空膀胱,取截石位。觀察子宮肌瘤位置、大小、數目、內部回聲;彩色多普勒、能量多普勒超聲評價腫塊內部及其周邊血流。血流信號按Alder分級:0級,未見明顯血流信號;Ⅰ級,可見1～2處點狀/短棒狀/細條索狀血流信號;Ⅱ級,可見3～4處點狀血流/一支條狀血流信號;Ⅲ級,可見5處點狀血流信號/3支以上條狀血流信號/相互交通成網狀的血流信號。由2名具有3年以上婦科超聲工作經驗的醫(yī)生獨立判斷是否為富于細胞子宮肌瘤。若結果分析存在差異,請副主任及以上職稱醫(yī)師進行判斷。采用荷蘭菲利普Achieva 1.5T超導磁共振成像儀行子宮肌瘤檢查。磁共振平掃層厚5mm,層間距1mm,矩陣256×256。由2名具有3年以上影像工作經驗的醫(yī)生獨立判斷是否為富于細胞子宮肌瘤。若結果分析存在差異,請副主任及以上職稱醫(yī)師進行判斷。記錄患者年齡、婦科手術史、月經情況、子宮位置、肌瘤數、部位、直徑、回聲、血流、超聲及磁共振診斷結果。

2 結 果

2.1 基線數據比較 富于細胞型和非富于細胞型子宮肌瘤患者的肌瘤直徑(P=0.037)及血流(P<0.001)比較,差異有統(tǒng)計學意義。超聲診斷的敏感度低于磁共振(70% vs 76%),特異度高于磁共振(88% vs 81%),陽性預測值高于磁共振(85% vs 80%),陰性預測值低于磁共振(75% vs 77%)。見表1。

表1 富于細胞型子宮肌瘤及非富于細胞型子宮肌瘤患者的基線數據

2.2 超聲診斷富于細胞型子宮肌瘤的影響因素 對單因素分析中存在顯著差異的子宮肌瘤大小及血流行多因素logistic回歸分析。結果提示,子宮肌瘤大小(OR=1.021,P=0.005)及血流(Ⅱ級:OR=7.915,P=0.001;Ⅲ級:OR=15.835,P<0.001)均是判斷富于細胞型子宮肌瘤的獨立影響因素。見表2。

表2 超聲診斷富于細胞型子宮肌瘤的影響因素

2.3 磁共振診斷富于細胞型子宮肌瘤的影響因素 對單因素分析中存在顯著差異的DWI及T2高信號進行多因素logistic回歸分析(表3)。結果提示DWI高信號(OR=3.486,P=0.017)及T2高信號(OR=4.720,P=0.011)為磁共振判斷富于細胞型子宮肌瘤的獨立影響因素。

表3 磁共振診斷富于細胞型子宮肌瘤的影響因素

2.4 結合超聲、磁共振可提高富于細胞型子宮肌瘤曲線下面積 超聲及磁共振診斷富于細胞型子宮肌瘤的AUC分別為0.790及0.785,結合兩者后AUC為0.875,結合超聲、磁共振及肌瘤直徑及血流指標后,AUC為0.904。超聲診斷富于細胞型子宮肌瘤的敏感度及特異度分別為0.70和0.88,磁共振分別為0.76和0.81,結合超聲、磁共振分別為0.91和0.75,結合超聲、磁共振及肌瘤直徑及血流指標后,敏感度(0.89)和特異度(0.92)明顯提高。超聲診斷富于細胞型子宮肌瘤的陽性預測值(positive predictive value,PPV)及陰性預測值(negative predictive value,NPV)分別為0.85和0.75,磁共振分別為0.80和0.77,結合超聲、磁共振后分別為0.78和0.89。結合超聲、磁共振及肌瘤直徑及血流指標后,陽性預測值(0.91)和陰性預測值(0.89)明顯提高。見表4、圖1。

圖1 超聲、磁共振診斷富于細胞型子宮肌瘤A:結合超聲及磁共振;B:結合超聲、磁共振、肌瘤直徑及血流

表4 超聲、磁共振診斷富于細胞型子宮肌瘤

3 討 論

子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤之一。特殊類型的子宮肌瘤包括富于細胞型子宮肌瘤、高分裂象子宮肌瘤、奇異型平滑肌瘤及血管型子宮肌瘤等。富于細胞型子宮肌瘤在子宮肌瘤中占17.9%,在特殊類型子宮肌瘤中占95.45%[8],平均復發(fā)時間28.6個月,是交界性腫瘤[9-11]。富于細胞型子宮肌瘤生長較快,術后易于復發(fā),具有遠處轉移等惡性潛能[12-13],應早期診斷、早期治療。然而,目前影像學診斷該類型子宮肌瘤的相關研究不足。本研究通過研究超聲和磁共振在富于細胞子宮肌瘤診斷中的應用,并探索提高診斷率的方案。

超聲是子宮肌瘤診斷的首選影像學方法,其易于獲得子宮內膜、子宮肌層的形態(tài)特征及肌瘤的形態(tài)、大小、位置、數量等信息[14]。富于細胞型子宮肌瘤呈圓形或卵圓形、質地均勻的腫塊,通常具有低回聲帶[15]。超聲檢查還可評估富于細胞子宮肌瘤的血流灌注情況,及其對周圍組織的影響[16]。因此,超聲可在短時間內,對富于細胞型子宮肌瘤進行初步的篩查和評估。根據本研究,超聲診斷富于細胞型子宮肌瘤的敏感度為70%,僅可作為初步診斷工具。該結果與程凡玲等報道相似[17],其子宮肌瘤超聲病理亞型診斷符合率為65.5%。超聲診斷的主要依據為子宮肌瘤大小(OR=1.021,P=0.005)及血流強度(Ⅱ級:OR=7.915,P=0.001;Ⅲ級:OR=15.835,P<0.001),二者均是超聲診斷富于細胞型子宮肌瘤的獨立影響因素。

磁共振成像是一種非侵入性的成像技術,其對富于細胞型子宮肌瘤的敏感度及特異度分別為76%和81%。郭華等研究提示,磁共振對子宮肌瘤的病理亞型的診斷準確率為79.76%,與本研究報道類似[18]。提示磁共振對于富于細胞型子宮肌瘤診斷準確率略高于超聲[11,19-20]。結合超聲及磁共振診斷富于細胞型子宮肌瘤的AUC顯著提高(超聲:0.790;磁共振:0.785;結合超聲及磁共振:0.875)。此外,當結合超聲、磁共振及肌瘤直徑及血流指標后,AUC進一步提高。

本研究提示,子宮肌瘤大小及血流是判斷富于細胞型子宮肌瘤的獨立影響因素。對于超聲表現子宮肌瘤體積較大及Alder血流分級大于等于Ⅱ級的子宮肌瘤,建議進一步行磁共振檢查。此外,由于普通二維超聲檢查有限的掃查范圍及易受周圍臟器(如腸道)的影響,對于體積巨大的子宮肌瘤、游離于盆腔內的漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤及被腸氣影響,超聲無法判斷的子宮肌瘤病例,應進一步磁共振評估[21]。磁共振檢查可應用多種掃描序列和增強掃描,這有助于區(qū)分子宮肌瘤與其他疾病,提高了診斷的準確性。

綜上所述,結合超聲及磁共振對富于細胞型子宮肌瘤的診斷效果顯著提高,這為富于細胞型子宮肌瘤的術前診斷提供了新的方案,為子宮肌瘤的診斷及治療提供了更加可靠的依據。