王秀珍,李文慧

(1.海南省人民醫(yī)院 海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院,?？?570311;2.中日友好醫(yī)院,北京 100020)

子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer,EC)是常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤,其發(fā)病率在發(fā)達(dá)國(guó)家占首位[1-2]。2018年預(yù)計(jì)全球新發(fā)EC病例約38萬(wàn)例[3]。在中國(guó),EC發(fā)病率為10.28/10萬(wàn),死亡率為1.9/10萬(wàn),是女性生殖系統(tǒng)第二大惡性腫瘤[4]。近年來(lái),EC的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì),且年輕化明顯。據(jù)報(bào)道,70%的EC患者診斷時(shí)尚處于臨床早期階段,給予及時(shí)的診斷和手術(shù)治療,可使大部分患者獲得良好的預(yù)后結(jié)局。EC采用手術(shù)病理學(xué)分期[5],根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)的FIGO分期(2009年版),EC被分為I～I(xiàn)V期。其中,FIGOⅡ期EC為腫瘤侵犯子宮頸間質(zhì),無(wú)子宮體外蔓延,其主要手術(shù)治療方式類(lèi)似早期宮頸癌的手術(shù)范圍,多建議包括切除宮旁組織的根治性子宮切除的全面分期手術(shù)。

腹腔鏡具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、圍術(shù)期并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。既往文獻(xiàn)報(bào)道,在EC及宮頸癌患者治療中,腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比,生存結(jié)局無(wú)明顯差異,但在圍術(shù)期管理、術(shù)后恢復(fù)、生活質(zhì)量等方面有極大優(yōu)勢(shì)[6-7]。因此,腹腔鏡手術(shù)已成為臨床上診治婦科惡性腫瘤的主要手術(shù)路徑。然而2018年《新英格蘭雜志》發(fā)表了一項(xiàng)針對(duì)早期宮頸癌患者采取不同手術(shù)路徑的Ⅲ期臨床隨機(jī)對(duì)照研究,結(jié)果顯示,相比開(kāi)腹手術(shù),腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯升高,預(yù)后更差[8]。宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的安全性問(wèn)題引起了高度關(guān)注,然而在EC尤其Ⅱ期患者的治療中是否存在相似現(xiàn)象,目前尚不可知。本研究旨在探討腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)在Ⅱ期EC患者治療中的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧分析2013年4月至2020年2月于海南省人民醫(yī)院接受治療的EC患者73例?；颊吣挲g33～80歲,平均(51.53±8.991)歲,其中子宮內(nèi)膜樣腺癌71例,透明細(xì)胞癌1例,漿液性癌1例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)原發(fā)性EC患者,接受開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù);(2)患者年齡≥18歲;(3)采用FIGO 2009年的EC手術(shù)-病理分期標(biāo)準(zhǔn)確定為Ⅱ期EC;(4)治療已結(jié)束,隨診超過(guò)3個(gè)月;(5)無(wú)嚴(yán)重心腦血管及其他急慢性全身疾病或其他腫瘤病史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并全身性或系統(tǒng)性急慢性疾病或其他腫瘤病史;(2)拒絕隨訪(fǎng)或失訪(fǎng)者;(3)因意外等非腫瘤相關(guān)性死亡患者。隨訪(fǎng)36～123個(gè)月,平均隨訪(fǎng)(73.32±24.938)個(gè)月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn),患者知情同意。

1.2 分組方式 手術(shù)是EC患者的主要治療方式,手術(shù)路徑選擇腹腔鏡還是開(kāi)腹,由術(shù)者結(jié)合患者婦科檢查情況、影像學(xué)及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等綜合評(píng)估后選擇,無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。若術(shù)前評(píng)估疑似Ⅱ期EC均行根治性手術(shù)(廣泛全子宮雙附件切除術(shù)+系統(tǒng)性盆腔±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃);若術(shù)前評(píng)估為Ⅰ期但術(shù)后手術(shù)-病理分期為Ⅱ期EC則行筋膜外全子宮雙附件切除+淋巴結(jié)切除,但若術(shù)前和術(shù)中評(píng)估為Ⅰa期的高、中分化子宮內(nèi)膜樣癌則僅行筋膜外全子宮雙附件切除,若為特殊病理類(lèi)型EC則行筋膜外全子宮雙側(cè)附件切除+大網(wǎng)膜切除+盆腔淋巴結(jié)清掃及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。

1.3 術(shù)后輔助治療 18例患者組織學(xué)類(lèi)型為子宮內(nèi)膜樣腺癌,均行根治性手術(shù),切緣陰性,術(shù)后根據(jù)患者意愿,選擇觀(guān)察,未行任何輔助治療;其他患者術(shù)后均行輔助放療±化療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法 收集患者的年齡、病理類(lèi)型、分化程度、腫瘤直徑、肌層浸潤(rùn)深度、有無(wú)淋巴脈管間質(zhì)浸潤(rùn)(lymphovascular space invasion,LVSI)、手術(shù)路徑、手術(shù)范圍、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥等資料。通過(guò)電話(huà)、微信、郵件或門(mén)診復(fù)診溝通等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) 術(shù)中指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。術(shù)后指標(biāo):術(shù)后首次排氣時(shí)間、拔腹腔引流管時(shí)間及出院時(shí)間。并發(fā)癥:術(shù)后切口愈合不良、尿路感染、肺部感染、腹腔感染、尿潴留、腸梗阻及乳糜瘺。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況 患者年齡33～80歲,平均(51.53±8.991)歲。根據(jù)患者手術(shù)路徑分為腹腔鏡組和開(kāi)腹組,其中腹腔鏡組36例,年齡33～69歲,開(kāi)腹組37例,年齡33～80歲。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) Ⅱ期EC患者中,與開(kāi)腹組比較,腹腔鏡組術(shù)中出血量顯著減少,住院時(shí)間及留置腹腔引流管時(shí)間顯著縮短,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后首次排氣時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 腹腔鏡組術(shù)后切口愈合不良、尿路感染、肺部感染、腹腔感染、尿潴留、腸梗阻、乳糜瘺及總并發(fā)癥發(fā)生率與開(kāi)腹組比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

2.4 預(yù)后 隨訪(fǎng)36～123個(gè)月,平均隨訪(fǎng)(73.32±24.938)月,腹腔鏡組和開(kāi)腹組的5年總生存率分別為92.1%和91.5%,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.594)。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組總生存曲線(xiàn)比較

3 討 論

大部分EC患者為早期,手術(shù)±放化療是主要的治療模式,Ⅱ期EC手術(shù)范圍與早期宮頸癌類(lèi)似,多建議包括切除宮旁組織的根治性子宮切除的全面分期手術(shù)。但是,腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)在Ⅱ期EC患者治療中的療效及安全性有待進(jìn)一步探討。

Zouridis等[9]研究結(jié)果顯示,Ⅱ期EC患者中,腹腔鏡組和開(kāi)腹組的復(fù)發(fā)率(P=0.756)、總生存率(P=0.606)和腫瘤特異性生存率(P=0.564)相似。一項(xiàng)關(guān)于EC腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)療效評(píng)估的回顧性研究結(jié)果顯示[10],腹腔鏡組的術(shù)中平均出血量中位數(shù)(1.31g/dL vs 1.92g/dL)、平均住院時(shí)間(5.73d vs 12.25d)、術(shù)中并發(fā)癥(0% vs 6%)和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥(5.1% vs 14.3%)均顯著低于開(kāi)腹組;兩組的五年無(wú)復(fù)發(fā)生存率(88.7% vs 91.5%,P=0.864)、五年總生存率相似(91.2% vs 97.2%,P=0.094)。本研究顯示,Ⅱ期EC患者中,腹腔鏡組較開(kāi)腹組出血量少、住院時(shí)間及留置腹腔引流管時(shí)間短(P<0.05);但未增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡風(fēng)險(xiǎn)(P>0.05),與既往研究相符。分析其原因?yàn)楦骨荤R具有放大手術(shù)視覺(jué)的作用,在氣腹?fàn)顟B(tài)下能更充分地暴露術(shù)野,使盆腔組織和結(jié)構(gòu)更清晰,使得術(shù)中分離組織、電凝血管更徹底,止血更迅速,且氣腹的建立能起到壓迫止血的作用,從而減少術(shù)中出血及縮短術(shù)后留置腹腔引流管時(shí)間。同時(shí)腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小,患者能更早地下床活動(dòng),利于患者術(shù)后康復(fù),從而縮短平均住院時(shí)間。隨著腹腔鏡設(shè)備日益完善、微創(chuàng)技術(shù)水平的提高以及經(jīng)驗(yàn)逐漸成熟,腹腔鏡手術(shù)能安全有效地完成與開(kāi)腹手術(shù)一致的切除范圍甚至更徹底,因而并不增加手術(shù)并發(fā)癥和疾病復(fù)發(fā)率,甚至還能降低手術(shù)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率?？梢?jiàn),腹腔鏡在Ⅱ期EC手術(shù)治療近遠(yuǎn)期療效是安全、可行的。

LACC試驗(yàn)中,腹腔鏡手術(shù)增加子宮頸癌患者的復(fù)發(fā)與死亡風(fēng)險(xiǎn),可能是因術(shù)中放置舉宮器導(dǎo)致腫瘤受到擠壓以及陰道切開(kāi)增加了腫瘤在盆腹腔暴露的機(jī)會(huì)。從機(jī)制上講,術(shù)中放置舉宮器可能與宮腔內(nèi)腫瘤直接接觸、擠壓腫瘤,促進(jìn)腫瘤通過(guò)輸卵管或淋巴血管間隙播散[6]。一項(xiàng)關(guān)于舉宮器對(duì)EC微創(chuàng)手術(shù)預(yù)后影響的薈萃分析顯示[11],使用舉宮器進(jìn)行EC的微創(chuàng)手術(shù)不會(huì)增加淋巴脈管間質(zhì)浸潤(rùn)和復(fù)發(fā)率。另一項(xiàng)納入687例Ⅰ～Ⅳ期EC患者的回顧性病例對(duì)照研究結(jié)果顯示[12],接受腹腔鏡全子宮切除術(shù)期間使用舉宮器并不增加淋巴脈管間質(zhì)浸潤(rùn)率。但Padilla-Iserte等[13]研究結(jié)果則顯示舉宮器組的復(fù)發(fā)率(11.67% vs 7.4%)及死亡率(7.8% vs 4.3%)均高于無(wú)舉宮器組。本研究顯示,Ⅱ期EC患者中,腹腔鏡組術(shù)中均放置了舉宮器,但與開(kāi)腹組出相比,淋巴脈管間質(zhì)浸潤(rùn)及死亡率并未增加(P>0.05)。但本研究存在納入樣本量少、回顧性設(shè)計(jì)和選擇性偏倚方面的局限,因此舉宮器是否增加EC的復(fù)發(fā)、死亡率尚無(wú)定論,需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

綜上所述,腹腔鏡手術(shù)在Ⅱ期EC治療中的作用明顯,可減少出血量及縮短住院時(shí)間,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),不增加手術(shù)并發(fā)癥,且不影響患者預(yù)后,是安全可靠的手術(shù)方式。但手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意無(wú)瘤原則,切實(shí)做好無(wú)瘤技術(shù),以實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)與腫瘤治療的完美結(jié)合。