張奇峰，王勝，韋羽，張瀚，李峰，鄧勇泉，楊博，王闖

(桂林市人民醫(yī)院，桂林 541002)

男性遲發(fā)性性腺功能減退癥(late-onset hypogonadism，LOH)是一種與增齡相關(guān)的綜合征，多表現(xiàn)為血清睪酮水平低下以及雄激素缺乏相關(guān)癥狀和體征[1-2]，嚴重影響中老年男性的生活質(zhì)量，給機體諸多器官和系統(tǒng)功能帶來負面影響，并可能導致諸多健康問題，包括性功能癥狀、糖尿病風險、骨折、睡眠障礙和心血管疾病等[3-4]。睪酮替代治療(testosterone replacement therapy，TRT)能夠有效提高男性LOH患者生活質(zhì)量并帶來諸多有益影響[5-7]，但TRT 可能引發(fā)前列腺癌、紅細胞增多癥、睡眠呼吸暫停綜合征及心血管疾病的爭議頗多，同時TRT在男性LOH患者的長期獲益及安全性問題上仍有諸多爭議[8]，并會對有生育要求的男性LOH 患者帶來更多弊端[9]。人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)，又稱絨促性素，在治療有潛在生育要求的男性LOH 患者有一定優(yōu)勢，在改善LOH 癥狀和體征的同時不會影響或可提高精子質(zhì)量[10-11]。本研究通過注射用絨促性素穴位注射的方法治療男性遲發(fā)性LOH 患者，觀察其對患者癥狀和體征以及精液的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究病例均來自桂林市人民醫(yī)院男科和泌尿外科門診，采用計算機區(qū)組隨機分組法將納入的40例男性遲發(fā)性LOH患者按等比例分為試驗組和對照組，每組20例。試驗組2例因穴位注射治療不耐受中止試驗，試驗組1例和對照組2例因失訪而脫落，共35例患者完成本試驗。兩組年齡、病程和身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，詳見表1。本研究經(jīng)桂林市人民醫(yī)院倫理委員會批準(批準號201904)。

據(jù)云南省稅務局相關(guān)負責人介紹，今年前三季度，全省銀稅合作金融機構(gòu)共發(fā)放銀稅合作貸款2589筆，貸款總金額272.9億元，其中小微企業(yè)2089筆，貸款合計129.7億元。

③ 王燕晶.“中國風”歌曲流行現(xiàn)狀及其在對外漢語教學中的應用[J].四川:四川理工學院學報社會科學版第26卷第5期,2011.

表1 兩組一般資料比較(±s)

表1 兩組一般資料比較(±s)

組別 例數(shù)年齡/歲 病程/月 BMI/(kg·m-2)試驗組 17 55±5 22.80±14.38 23.52±2.17對照組 18 54±5 24.00±13.63 23.83±1.65

1.2 診斷標準

LOH 的診斷采用癥狀問卷評分結(jié)合實驗室檢測指標相結(jié)合的標準[12]。老年男性癥狀(aging male symptoms，AMS)評分≥27 分為問卷陽性;血清睪酮(total testosterone，TT)≤12 nmol/L，血清游離睪酮(free testosterone，F(xiàn)T)≤0.225 nmol/L 為實驗室檢測陽性。

由于地形變化、季節(jié)變化等所引起的D與18O同位素變化可以被地下水所保留，這些變化可以用來計算地下水的補給高程[19]。但是不同時期的D與18O值會有不同，如冰期的時候，大氣降水的氘氧值可能會比較低，而高程效應造成的結(jié)果也是氘氧值低，所以，要考慮到時間的問題。因此為了排除時間因素對D與18O值的影響，該次研究取溫泉地熱水進行14C同位素測年分析，確定地熱水的補給年齡。14C測年的基本原理是應用地下水中的溶解無機碳作為示蹤劑，以14C測定地下水中溶解的無機碳的年齡。年齡是根據(jù)地下水的14C濃度與補給時濃度之間的差別來計算。其計算公式如下：

1.3 納入標準

兩組均治療12 周。

1.4 排除標準

有垂體或睪丸器質(zhì)性疾病者;合并有嚴重心、肝、腎或造血系統(tǒng)疾病者;前列腺腫瘤、良性前列腺增生伴急性尿潴留或前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)≥4 μg/L 者;有嚴重精神或心理疾病者;在近3 個月內(nèi)已經(jīng)參加了或正在參加其他臨床試驗者;近3 個月使用過性激素或?qū)π约に赜杏绊懙乃幬镎?對注射用絨促性素過敏及有禁忌者。

1.5 剔除、中止和脫落標準

3.1.1 問卷評分

2 治療方法

2.1 試驗組

（八）做好后期扶持工作 做好規(guī)模豬場發(fā)展后期扶持，保證有序建設(shè)、規(guī)范管理是穩(wěn)定發(fā)展，抗御養(yǎng)殖風險，有效解決生豬養(yǎng)殖投入大，周轉(zhuǎn)期長，市場風險高的必要條件。

2.2 對照組

予注射用絨促性素肌肉注射治療。藥物備制同試驗組，予臀部肌肉注射，每周治療2 次。

年齡40～65歲;符合遲發(fā)性LOH的診斷標準;自愿參加本試驗，受試者及其家屬均知情并簽署知情同意書。

3 治療效果

3.1 觀察指標

治療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應或其他意外事件者;治療過程中出現(xiàn)不適反應且不能或不愿繼續(xù)接受治療者;未按照規(guī)定的治療方案接受治療，且對后期結(jié)果產(chǎn)生一定影響者;觀察期間因失訪、主動退出等原因不能完成全部試驗者。

例7 (2013湖北卷·文17)在平面直角坐標系中，若點P(x,y)的坐標x,y均為整數(shù)，則稱點P為格點.若一個多邊形的頂點全是格點，則稱該多邊形為格點多邊形.格點多邊形的面積記為S，其內(nèi)部的格點數(shù)記為N，邊界上的格點數(shù)記為L.例如圖3中△ABC是格點三角形，對應的S=1,N=0,L=4.

3.1.2 實驗室檢查指標

治療前后分別檢測兩組患者血清TT、FT 和前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)及精液指標(精液體積、精子濃度、精子總數(shù)、精子總活力、前向運動精子和精子正常形態(tài)率)。

3.2 統(tǒng)計學方法

1）停工吹掃任務重，難度較大。管線粗、設(shè)備尺寸大；原油線、加熱爐轉(zhuǎn)油線的配管布置存在多處U型彎結(jié)構(gòu)；換熱器進出口閥門很大，很難憋壓吹掃；中段回流返塔設(shè)計無根閥存在掃線死角；減渣性質(zhì)差，瀝青質(zhì)多黏性強；流程長，常減壓和輕烴回收、航煤加氫穿插流程多。

用SPSS24.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。Shapiro-Wilk檢驗用于評估計量資料是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用獨立樣本t檢驗或配對t檢驗;不符合正態(tài)分布的則以中位數(shù)(上四分位數(shù)，下四分位數(shù))表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗或Wilcoxon Signed-Ranks檢驗。計數(shù)資料比較用卜方檢驗或Fisher精確檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后問卷評分比較

治療前，兩組AMS 評分、IIEF-5 評分和IPSS 比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組AMS 評分和IIEF-5 評分優(yōu)于同組治療前(P＜0.05);IPSS 與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，試驗組AMS 評分低于對照組，IIEF-5 評分高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩組IPSS 比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后問卷評分比較(±s)單位:分

表2 兩組治療前后問卷評分比較(±s)單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

項目 試驗組(17例)對照組(18例)治療前 治療后 治療前 治療后AMS評分 36.45±4.38 22.94±4.601)2) 37.05±5.44 27.28±6.661)IIEF-5評分 12.35±3.53 19.00±3.041)2) 12.55±3.86 16.33±3.201)IPSS 7.65±4.99 6.82±4.99 8.15±5.08 7.67±5.05

3.3.2 兩組治療前后血清TT、FT 和PSA 水平比較

予注射用絨促性素穴位注射治療。注射用絨促性素(馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準字H34023361，規(guī)格1 000 IU/支)?；颊呷「┡P位，雙上肢自然放于身體兩側(cè)。施術(shù)者取腎俞穴，定位后行常規(guī)消毒，用5 mL 注射器抽取注射用絨促性素2 000 U 和0.9%氯化鈉注射液2 mL，直刺腎俞穴0.5～1.0 寸，進針后上下緩慢提插，以患者自覺酸、麻、脹、沉為度，回抽無血后，注入1 mL，出針后用干棉簽稍按壓針孔片刻。左右兩穴各注入1 mL，每周治療2 次。

治療前，兩組血清TT、FT 和PSA 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組血清TT 和FT 水平優(yōu)于同組治療前(P＜0.05);血清PSA 水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組血清TT、FT 和PSA 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表3。

治療前后分別采用AMS 評分、國際勃起功能指數(shù)問卷表-5(International index of erectile function-5，IIEF-5)評分和國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)對兩組患者進行評估。

表3 兩組治療前后血清TT、FT和PSA水平比較(±s)/M(P25,P75)

表3 兩組治療前后血清TT、FT和PSA水平比較(±s)/M(P25,P75)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05。

項目 試驗組(17例)對照組(18例)治療前 治療后 治療前 治療后TT/(nmol·L-1)9.00±1.39 14.60(12.72，18.41)1) 8.81±1.11 14.15(12.58，16.89)1)FT/(nmol·IU-1)0.18±0.03 0.28±0.071) 0.19±0.03 0.30±0.071)PSA/(ng·mL-1)1.33(0.77，2.20)1.69±0.89 1.45±1.08 1.47±1.03

3.3.3 兩組治療前后精液指標比較

試驗組中3 例和對照組中3 例均因不愿或性功能障礙未收集到精液樣本，故試驗組 14 例和對照組15 例完成了治療前后的精液指標檢測。兩組精液體積、精子濃度、精子總數(shù)、精子總活力、前向運動精子和精子正常形態(tài)率的治療前后組內(nèi)比較、治療前組間比較和治療后組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3.4 兩組不良反應發(fā)生情況比較

兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應。

4 討論

男性遲發(fā)性性腺功能減退癥(LOH)曾被稱為男性更年期綜合征、中老年男性雄激素部分缺乏綜合征等[13]。隨著人口老齡化進程的加劇，男性LOH 的發(fā)生率逐漸升高，一項全國性的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)中國中老年男性LOH 的患病率約7.8%，且城市和農(nóng)村地區(qū)無明顯差別[14]。LOH 的發(fā)病機制尚未完全清楚，但與增齡引起的血清總睪酮及游離睪酮出現(xiàn)緩慢的持續(xù)性下降有關(guān)。目前已有較多臨床研究明確證實長期大劑量TRT 可能引起下丘腦-垂體-睪丸軸的負反饋調(diào)節(jié)，造成精子發(fā)生障礙[15]，但隨著LOH 的年輕化及高齡男性對生育要求的增加，這部分LOH 患者對生育及潛在生育能力的關(guān)注更大。雌激素拮抗劑通過抑制雌激素產(chǎn)生，負反饋刺激促性腺激素的分泌，進而促進睪酮的合成和分泌，在升高血清睪酮濃度的同時，可促進精子發(fā)生，然而在短期內(nèi)成功應用克羅米酚治療的LOH 患者并未在后續(xù)的觀察中扭轉(zhuǎn)病情[16]。促性腺激素及其類似物也是除TRT 之外可有效治療LOH 的藥物之一，HCG 可通過刺激睪丸間質(zhì)細胞增加睪酮的合成和分泌，能同時增加睪丸局部和外周靶器官的睪酮濃度，不會如TRT 治療對生育能力產(chǎn)生不良反應[17]。

中醫(yī)學對中老年男性隨年齡增長等因素導致的機體陰陽失衡、臟腑功能紊亂而引發(fā)的證候早有認識，《素問·上古天真論》《千金翼方·養(yǎng)老大例》等均論述了男性“五八”至“八八”這個年齡段，腎精逐漸衰減，形體開始衰老，臟腑機能逐漸衰退，常表現(xiàn)出一系列生理和精神心理癥狀。前期研究提出了LOH“從腎論治”的指導思想[18]，并應用溫腎陽、滋腎陰、調(diào)補陰陽的方法治療LOH 取得了較好效果[19]。

針灸治療LOH 也有初步探索，研究發(fā)現(xiàn)針灸可調(diào)節(jié)促性腺激素水平，改善睪丸間質(zhì)細胞組織結(jié)構(gòu)及病理改變[20]。穴位注射屬針灸治療方法中水針的范疇，在經(jīng)絡(luò)、腧穴等部位注射適量的藥液，通過針刺、穴位和藥物共同作用于機體，彼此相互作用，最終達到平衡機體、治療疾病的目的，在諸多疾病的治療中發(fā)揮重要作用[21-23]。腎俞穴位于腰部，經(jīng)屬足太陽膀胱經(jīng)，為腎的背俞穴，既是人體元陽之氣聚集之地，又是人體元陰的匯聚點，具有調(diào)補腎氣、溫補腎陽、滋補腎陰的作用。絨促性素穴位注射治療LOH 在“從腎論治”的指導思想下，充分發(fā)揮了藥物及針刺的雙重作用。

膠東地熱田均屬于開放式對流型柱狀熱儲地熱田類型，主要分布于以棲霞復背斜為代表的膠北隆起和以膠南-文登復背斜為代表的膠南-文登隆起區(qū)[10]。溫泉的出露主要受斷裂構(gòu)造和巖漿侵入體的控制，16處溫泉皆出露于復背斜核部的NNE或NE向壓扭性斷裂與NNW或NW向張性斷裂交會處[11]，多組斷裂的交會復合部位裂隙十分發(fā)育，巖石破碎，成為溫泉出露最有利的條件。該文在對招遠東湯地熱田進行詳細地熱地質(zhì)調(diào)查的基礎(chǔ)上，采用綜合地質(zhì)分析、水化學、同位素等手段，系統(tǒng)分析招遠東湯的補徑排特征，分析膠東地區(qū)地熱田的補徑排特征。

本研究初步觀察了注射用絨促性素穴位注射對男性LOH 患者癥狀和體征以及精液的影響及安全性，結(jié)果表明絨促性素穴位注射可改善LOH 患者癥狀，提高血清TT 和FT 水平，不影響前列腺癥狀及精子質(zhì)量，且在改善AMS 評分和IIEF-5 評分方面優(yōu)于肌肉注射。但本研究存在諸多不足，尚需多中心、大樣本以及長期隨訪的臨床試驗進一步驗證。