劉秀蘭,張惠蘭,李娟

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 1.藥學(xué)部;2.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,武漢 430030)

藥物相關(guān)問(wèn)題(drug related problems,DRPs)是指一個(gè)實(shí)際存在或可能存在的影響健康保健結(jié)果的藥物治療事件或情況。DRPs 不僅影響藥物治療的安全性與有效性,還影響藥物治療的合理性與經(jīng)濟(jì)性,已成為全球醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的問(wèn)題[1]。為此,1999年 1 月 歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)(Pharmaceutical Care Network Europe,PCNE)構(gòu)建了一個(gè)DRPs分類(lèi)方案,并從V1.0版逐步更新至V9.1,經(jīng)過(guò)改良的PCNE分類(lèi)系統(tǒng)主要從5個(gè)部分:①問(wèn)題(P);②原因(C);③計(jì)劃干預(yù)(I);④干預(yù)方案的接受(A);⑤DRPs狀態(tài)(O) 對(duì)所有藥物相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行清晰并完整的分類(lèi),目前已成為國(guó)際上廣泛使用的DRPs分類(lèi)工具[1]。實(shí)踐表明,PCNE分類(lèi)系統(tǒng)為血液系統(tǒng)疾病、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤等患者提供全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù),對(duì)患者用藥實(shí)施閉環(huán)管理[2-4]。越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn):半數(shù)以上患者都存在DRPs,臨床藥師通過(guò)PCNE分類(lèi)系統(tǒng)明確問(wèn)題及原因,及時(shí)提出針對(duì)性的干預(yù)方案[5]。該模式可高效干預(yù)并降低DRPs的發(fā)生率,提高患者治療效果,降低不良反應(yīng)發(fā)生率。然而,國(guó)內(nèi)DRPs研究多為個(gè)案分析形式[6],尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的模式。本文旨在探討PCNE分類(lèi)系統(tǒng)用于識(shí)別和解決醫(yī)藥聯(lián)合門(mén)診DPRs的效果和作用,為其在醫(yī)藥聯(lián)合門(mén)診領(lǐng)域的應(yīng)用和推廣提供參考。

1 資料與方法

1.1資料 選取2022年2月1日至2023年2月1日期間在我院醫(yī)藥聯(lián)合門(mén)診就診的患者作為研究對(duì)象,將藥師干預(yù)DRPs的原始記錄作為數(shù)據(jù)來(lái)源,并收集患者一般資料,包括性別、年齡、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病、使用藥品和發(fā)生的DRPs情況。

1.2方法 我院間質(zhì)性肺疾病醫(yī)藥聯(lián)合門(mén)診,服務(wù)人群為各類(lèi)型的間質(zhì)性肺疾病患者。由呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師與專(zhuān)科臨床藥師共同接診患者,醫(yī)生與藥師“聯(lián)合坐診,各司其職”,專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行疾病診療及治療方案制定,臨床藥師負(fù)責(zé)藥物治療管理。 藥師的主要工作:①記錄患者一般資料、既往史、過(guò)敏史、藥物治療方案等,測(cè)量患者血氧飽和度和心率,收集患者相關(guān)的檢驗(yàn)、檢查和血藥濃度測(cè)定結(jié)果,Morisky用藥依從性問(wèn)卷評(píng)價(jià)患者的用藥依從性。②審核用藥醫(yī)囑,向醫(yī)師和患者提供用藥建議,為患者建立門(mén)診藥歷,制定用藥指導(dǎo)單,對(duì)患者行個(gè)體化用藥宣教,定期進(jìn)行隨訪(fǎng)、追蹤用藥療效和安全。③采用PCNE分類(lèi)系統(tǒng)(V9.0)及時(shí)識(shí)別、分類(lèi)和干預(yù)患者治療過(guò)程中DRPs,對(duì)DRPs進(jìn)行持續(xù)評(píng)估和隨訪(fǎng)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2020版及SPSS24版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1患者基本特征及DRPs發(fā)生情況 2022年2月1日至2023年2月1日,共有 128例患者在醫(yī)藥聯(lián)合門(mén)診就診335例次。其中,男73例(35.55%),女55例(64.45%);年齡為13～86歲,平均年齡為(57.3±11.8)歲?；颊吆喜⒓膊∨琶?位依次為慢性阻塞性肺疾病(19例,14.84%)、系統(tǒng)性硬化病(14例,10.94%)、多發(fā)性肌炎/皮肌炎(12例,9.38%)、干燥綜合征(11例,8.59%)、支氣管哮喘(10例,7.81%)、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(8例,6.25%)、混合型結(jié)締組織病(6例,4.69%)、肺癌(6 例,4.69%)。用藥排序前5位的依次為糖皮質(zhì)激素(81例)、抗纖維化藥物(68例)、免疫抑制劑(62例)、抗炎平喘吸入制劑(47例)、抑酸藥(40例)。藥師識(shí)別并干預(yù)DRPs 178 個(gè),平均每例患者1.39個(gè)。年齡>80歲、男性或患病年限>10年患者DRPs發(fā)生率較高,具體見(jiàn)表1。

表1 128例患者的基本特征及DRPs的總體情況Tab.1 Basic characteristics of 128 patients and general condition of DRPs

2.2DRPs的分類(lèi) 178 個(gè)DRPs中,排名前3位的是治療效果不佳127例次(71.35%)、發(fā)生藥物不良事件39例次(21.91%)和不必要的藥物治療12例次(6.74%),見(jiàn)表2。 其中,影響藥物治療效果的原因?yàn)?(1)吸入制劑使用不規(guī)范;(2)抗纖維化藥物劑量和療程不達(dá)標(biāo);(3)糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑隨意停藥。其中吸入制劑使用不規(guī)范與疾病控制不佳相關(guān)性最高。為此,進(jìn)一步開(kāi)展真實(shí)世界問(wèn)卷調(diào)研,統(tǒng)計(jì)并分析常見(jiàn)吸入裝置的錯(cuò)誤操作及占比,便于提出針對(duì)性的干預(yù)措施,其次,DRPs中發(fā)生藥物不良事件主要有抗纖維化藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、藥物相互作用所致的不良事件。

表2 128例患者DRPs分類(lèi)Tab.2 Classification of 128 patients DRPs

2.3DRPs發(fā)生的原因 同一例次DRPs可能存在多個(gè)原因。藥師在本次研究中共發(fā)現(xiàn)178 個(gè)DRPs,在 PCNE(V9.0版)中提及的43個(gè)可能原因中,有27個(gè)至少出現(xiàn)1 次,見(jiàn)表3。

表3 128例患者DRPs發(fā)生的原因Tab.3 Couses of DRPs of 128 patients

2.4DRPs發(fā)生的干預(yù)類(lèi)型 同一例次DRPs可能需要從多方面進(jìn)行干預(yù),可從醫(yī)師、患者、藥物和其他4個(gè)層面進(jìn)行干預(yù),每個(gè)層面亦可以采用多種干預(yù)方式,詳見(jiàn)表4。

表4 128例患者DRPs的干預(yù)情況Tab.4 Interventions for DRPs of 128 patients

2.5DRPs干預(yù)接受度及解決情況 對(duì)128位患者的178個(gè)DRPs,藥師為醫(yī)師提供干預(yù)措施67個(gè),醫(yī)師接受62個(gè),接受度為92.54%。藥師為患者提供干預(yù)措施176個(gè),患者接受169,接受度為96.02%。醫(yī)師與患者對(duì)藥師干預(yù)的總體接受度是95.06%。178例次DRPs中,152 個(gè)(85.39%)DRPs被全部解決或部分解決;18個(gè)(10.11%)DRPs 沒(méi)有被解決;8個(gè)(4.50%)DRPs狀態(tài)不明。

基于以上實(shí)踐,發(fā)現(xiàn)部分問(wèn)題出現(xiàn)頻率高。且可以通過(guò)優(yōu)化流程、提供全面信息化服務(wù)可有效避免。為此,藥師聯(lián)合醫(yī)師優(yōu)化吸入技術(shù)的隨訪(fǎng)路徑、制作吸入制劑用藥教育視頻。在診間配備呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病科普宣傳資料、常用吸入裝置的教具及常用吸入制劑使用視頻教程,供患者掃碼觀(guān)看學(xué)習(xí)(圖 1)。藥師對(duì)使用吸入裝置的患者進(jìn)行培訓(xùn)并定期隨訪(fǎng)評(píng)估吸入技術(shù)掌握情況(圖2)。同時(shí)推薦患者使用吸入記錄表記錄每日吸入藥物的情況,詳細(xì)記錄每日吸入藥物的時(shí)間、劑量及使用該吸入裝置的感受,醫(yī)師根據(jù)患者記錄表單評(píng)估使用吸入裝置的依從性。通過(guò)以上實(shí)踐,患者疾病控制情況及滿(mǎn)意度顯著提升、不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低。

圖1 常用吸入制劑的使用視頻教程Fig 1 Video tutorial on the use of commonly inhalation devices

圖2 吸入技術(shù)的隨訪(fǎng)路徑Fig 2 Follow-up path of inhalation technique

3 討論

醫(yī)藥聯(lián)合門(mén)診是新時(shí)代下藥師與醫(yī)師重要的合作形式,也是藥師提供專(zhuān)業(yè)藥學(xué)服務(wù)的有效途徑之一。然而,實(shí)踐發(fā)現(xiàn),醫(yī)藥聯(lián)合門(mén)診中藥師對(duì)醫(yī)師依賴(lài)性強(qiáng),藥師定位模糊,患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)比較陌生,理解和接受問(wèn)題耗時(shí)較長(zhǎng),且門(mén)診患者數(shù)量多,其中絕大多數(shù)患者需長(zhǎng)期服藥,DRPs多,對(duì)藥學(xué)服務(wù)需求大,以上因素直接影響到藥學(xué)服務(wù)的工作效率。因此,藥師首次運(yùn)用PCNE分類(lèi)系統(tǒng)來(lái)識(shí)別、分析及干預(yù)醫(yī)藥聯(lián)合門(mén)診中的DRPs,建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的門(mén)診藥學(xué)服務(wù)模式,不僅提高藥物治療的有效性與安全性,還能提高醫(yī)師對(duì)藥師建議的接受度,充分體現(xiàn)藥師在合理用藥方面的價(jià)值[7-9]。

3.1運(yùn)用PCNE分類(lèi)系統(tǒng)快速識(shí)別和解決DRPs,提高藥物治療的有效性和安全性 在本次研究中筆者運(yùn)用PCNE分類(lèi)系統(tǒng),對(duì)照問(wèn)題類(lèi)別表確認(rèn)DRPs,再快速地從原因類(lèi)別表中找到具體原因,并參照計(jì)劃干預(yù)類(lèi)別表地有的放矢地干預(yù)[10-11]。藥師研究發(fā)現(xiàn),間質(zhì)性肺疾病患者不僅存在治療效果不佳、藥物治療無(wú)效等有效性問(wèn)題,還存在用藥不當(dāng)引起的不良反應(yīng)。主要是患者用藥依從性差,未使用或過(guò)早停用抗纖維化藥物、隨意停用糖皮質(zhì)激素、特殊裝置使用不當(dāng),免疫抑制劑未及時(shí)調(diào)整劑量導(dǎo)致藥物治療濃度不夠,出現(xiàn)了藥物與藥物或食物的相互作用等問(wèn)題。針對(duì)以上問(wèn)題,提出如下對(duì)策。

3.1.1制定吸入制劑隨訪(fǎng)路徑,提高患者吸入裝置使用正確率 老年患者常伴慢性呼吸系統(tǒng)疾病,而老年患者居家用藥缺少監(jiān)護(hù)。研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生和藥師對(duì)老年患者專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)有助于提高患者的依從性,改善疾病的控制情況[12]。為此,在醫(yī)藥聯(lián)合門(mén)診中,藥師會(huì)在吸入裝置的選擇、吸入技術(shù)的培訓(xùn)和隨訪(fǎng)評(píng)估以及吸入裝置的轉(zhuǎn)換等環(huán)節(jié)提供專(zhuān)業(yè)的技術(shù)支持。首先,通過(guò)患者吸氣流速、患者手口協(xié)調(diào)能力推薦適宜的裝置;其次,藥師將常用吸入制劑使用視頻教程制作成二維碼,同時(shí)配備常用吸入裝置的教具,方便患者隨時(shí)觀(guān)看并學(xué)習(xí),藥師采用視頻+教具實(shí)操的模式培訓(xùn)患者吸入技術(shù),對(duì)關(guān)鍵步驟藥師會(huì)采用“回授法”Teach-back用藥教育模式[13],詢(xún)問(wèn)患者的理解度,尤其是裝置使用的重要步驟,如DPI需要“深且用力的吸氣”,患者取藥回家一周后電話(huà)隨訪(fǎng),評(píng)估患者吸入裝置使用情況,解答患者使用中出現(xiàn)的問(wèn)題;此外,藥師基于患者對(duì)不同吸入裝置的偏好有差異,提供個(gè)性化用藥指導(dǎo),也可一定程度上提高患者的依從性。

3.1.2加強(qiáng)治療藥物的用藥教育,提高治療有效性 本次研究發(fā)現(xiàn)抗纖維化藥物、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑引起的 DRPs發(fā)生頻率高。針對(duì)抗纖維化藥物尼達(dá)尼布、吡非尼酮的主要DRPs 為未及時(shí)使用(P1.1)或過(guò)早停用抗纖維化藥物(P1.3),藥物未充分發(fā)揮藥效。究其原因,可能是患者對(duì)抗纖維化藥物治療的意識(shí)不夠,藥物的使用方法存在誤區(qū)。為此,藥師快速制定了干預(yù)方案:制作疾病及用藥宣傳單(I2.2),讓患者對(duì)肺纖維化有正確且充分的認(rèn)識(shí),告知患者堅(jiān)持藥物治療的重要性及必要性。如何科學(xué)合理用藥及生活指導(dǎo)。其次,藥師發(fā)現(xiàn)免疫抑制劑如他克莫司谷濃度波動(dòng)過(guò)大可能會(huì)導(dǎo)致治療效果不佳(P1.2)和藥物不良反應(yīng)(P2.1),主要是服藥方法不正確,可能出現(xiàn)了藥物相互作用,沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)整藥物的劑量。為此,藥師制定了干預(yù)方案:整理了他克莫司用藥宣教單(12.2 ),指導(dǎo)患者正確使用藥物,日常注意事項(xiàng)和可能存在的藥物相互作用,提高患者合用用藥意識(shí)。

3.2降低藥物不良反應(yīng),提高患者用藥依從性 藥物不良反應(yīng)是免疫抑制劑及激素等藥物常見(jiàn)的DRPs,建議分層分級(jí)處理。①對(duì)于可避免的藥物不良反應(yīng),需加強(qiáng)用藥教育,如使用吸入制劑需漱口;多藥聯(lián)用需注意藥物相互作用。②對(duì)于治療必須,但出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥物,利大于弊,需繼續(xù)使用,建議嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者出現(xiàn)不良反應(yīng),并給予對(duì)癥治療。如他克莫司可能引起高血壓,減少劑量可緩解,但也有可能需要抗高血壓藥物,通常首選鈣通道阻滯劑。

3.3運(yùn)用PCNE分類(lèi)系統(tǒng)快速提升藥學(xué)干預(yù)接受率,增加患者滿(mǎn)意度 醫(yī)藥聯(lián)合門(mén)診中藥師借助PCNE分類(lèi)系統(tǒng)快速識(shí)別有效性問(wèn)題,及時(shí)提供個(gè)體化的干預(yù)方案,能夠提高藥物治療的有效性,可以使患者的相關(guān)指標(biāo)盡快達(dá)標(biāo),盡早獲益[14]。本次研究中醫(yī)師與患者對(duì)藥師干預(yù)的接受度為95.06%。其中,醫(yī)師對(duì)藥師干預(yù)的接受率為92.54%。其中5 次干預(yù)未被醫(yī)師接受,在臨床上尚存在爭(zhēng)議,如乙酰半胱氨酸不同口服劑型選擇問(wèn)題。藥師認(rèn)為乙酰半胱氨酸顆粒劑、泡騰片的水溶液會(huì)產(chǎn)生硫酸硫磺氣味,可能引起患者出現(xiàn)惡心等胃部不適,建議換用片劑,整片吞服,減少以上氣味的刺激。醫(yī)師則認(rèn)為乙酰半胱氨酸本身對(duì)胃部的刺激,可能考慮換用其他祛痰藥?；颊邔?duì)藥師干預(yù)的接受率為96.02%,其中7次干預(yù)未被患者接受,1 例皮肌炎相關(guān)間質(zhì)性肺疾病的患者,高齡,聽(tīng)力嚴(yán)重受損,無(wú)法規(guī)律使用免疫抑制劑,藥師督促未果,屬于患者無(wú)法按要求正確服藥(C7.9)。

綜上所述,PCNE分類(lèi)系統(tǒng)在醫(yī)藥聯(lián)合門(mén)診運(yùn)用了一年時(shí)間,取得了良好的實(shí)踐成果。藥師運(yùn)用PCNE分類(lèi)系統(tǒng),并結(jié)合藥理學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí),不僅可提高患者對(duì)合理用藥的認(rèn)知水平,還能開(kāi)展隨訪(fǎng),持續(xù)追蹤藥物治療效果,指導(dǎo)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施等,有利于對(duì)患者藥學(xué)服務(wù)實(shí)施閉環(huán)管理,可極大的提高患者對(duì)藥師的認(rèn)可度及黏性,擴(kuò)大藥學(xué)服務(wù)的受眾人群,提高藥學(xué)服務(wù)的影響力。