倪萬菲,張然,張茹

(江蘇省人民醫(yī)院河西分院婦幼重癥醫(yī)學科,江蘇 南京 210036)

肺炎患者根據(jù)病情嚴重程度可分為輕癥、重癥,其中輕癥肺炎的發(fā)生主要累及機體呼吸系統(tǒng),而重癥患者除常見呼吸系統(tǒng)癥狀外,往往還伴有呼吸衰竭等,是導致人類死亡的嚴重感染性疾病之一[1]。機械通氣在重癥肺炎氣道通暢維持,防止機體缺氧,減少二氧化碳蓄積中可發(fā)揮重要作用,為臨床重癥肺炎治療提供條件[2]。但重癥肺炎機械通氣治療過程中易發(fā)生呼吸機相關性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥,加重病情,影響患者預后[3]。肺部物理干預多通過叩背、體位引流、吸痰等方式防止氣道堵塞,但因患者個體差異,常規(guī)干預方法未針對患者具體情況予以處理,可能加重患者應激反應。氣道分級管理基于評估分級結果實施差異化干預,精準實施以強化干預效果。康復訓練實施是提升重癥肺炎患者肺功能、改善其預后的重要策略。早期分階段計劃性康復鍛煉干預下,醫(yī)護人員通過患者病情評定,明確患者不同階段的康復計劃,給予針對性干預,進階式落實呼吸肌訓練、運動鍛煉等康復策略,貫徹安全護理原則[4]。本研究旨在探討重癥肺炎機械通氣患者氣道分級管理結合早期分階段計劃性康復鍛煉的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2022年3月江蘇省人民醫(yī)院河西分院收治的110例重癥肺炎行機械通氣的患者為研究對象,按照護理方式不同分為觀察組與對照組,每組各55例。觀察組中,男性31例,女性24例;年齡(71.54±4.29)歲;合并疾病:高血壓18例,糖尿病10例,慢性阻塞性肺疾病7例,冠心病7例。對照組中,男性29例,女性26例;年齡(72.05±4.12)歲;合并疾病:高血壓17例,糖尿病9例,慢性阻塞性肺疾病9例,冠心病6例。本研究經院倫理委員審核批準,患者及家屬知情同意,兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準:(1)符合美國感染病學會或美國胸科學會重癥肺炎診斷[5];(2)進行機械通氣,無胸部物理治療禁忌;(3)年齡≥18歲;(4)醫(yī)院倫理委員會批準,患者及家屬同意。排除標準:(1)合并嚴重全身性病變急性期、肺結核等;(2)合并其他感染性疾病;(3)合并惡性腫瘤;(4)因心功能不全、胸骨或肋骨骨折等無法接受胸部物理治療;(5)合并嚴重器官功能衰竭;(6)入院前無自主活動能力或存在肢體功能障礙;(7)合并影響肌力水平的神經疾病。

1.2 方法

1.2.1 護理干預 對照組給予氣道分級管理結合常規(guī)康復訓練:(1)患者接受機械通氣后進行氣道分級評估,內容包括痰液量、痰液黏稠度、咳嗽反射,總分1～15分,其中A級為11～15 分,B級為7～10分,C級為4～6分,D級為1～3分。痰液量參照24 h痰量評估,一次吸凈計1分;二次吸凈計3分;三次吸凈計4分。痰液黏稠度包括Ⅰ度計0分,痰液稀薄,如泡沫或米湯樣,吸痰完成后,連接管中痰液無滯留;Ⅱ度計2分,痰液稀,狀如米糊,吸痰完成后連接管少量痰液殘留,易清洗;Ⅲ度計3分,痰液黃色且呈濃稠狀態(tài),外觀黏稠,吸痰后大量滯留,不易沖洗。咳嗽反射包括咳嗽時氣流聲明顯計0分;咳嗽時氣流聲較低計4分;咳嗽動作弱計6分;無咳嗽計8分。以上述評估結果為基礎予以不同的胸部物理治療進行分級干預,以A級為最高級,物理治療頻次為1次/2 h;B級者翻身頻次為1次/2 h,其余物理治療頻次為1次/4 h;C級者翻身頻次為1次/4 h,其余物理治療頻次為1次/6 h;D級者翻身頻次為1次/4 h,其余物理治療頻次為1次/8 h。每24 h復評1次,以復評結果動態(tài)調整胸部物理治療頻次。(2)常規(guī)康復訓練:患者疾病與癥狀控制后,接受主動或被動四肢關節(jié)活動治療,包括前屈、后伸、外展、內收、外旋、內旋等,30 min/d。觀察組給予氣道分級管理結合早期分階段計劃性康復鍛煉,氣道分級管理同對照組。早期分階段計劃性康復鍛煉,包括①成立康復訓練管理小組,小組成員包括ICU 醫(yī)師、護理人員以及康復醫(yī)學科醫(yī)師,由ICU醫(yī)師、康復醫(yī)學科醫(yī)師負責康復訓練方案制定,護理人員負責具體實施;②量化評估策略為患者入住ICU后24 h,通過ICU患者意識模糊評估法和功能獨立性評分(Functional Independence Measure,FIM)評估,將患者分為1級(FIM評分結果≤18分,意識障礙)、2級(FIM評分結果19～53分,意識清楚狀態(tài))、3級(FIM評分結果54～71分,意識清楚狀態(tài))和4級(FIM評分結果 72～100分,意識清楚狀態(tài))。(3)分階段康復訓練:1次/d復評,以復評結果動態(tài)調整干預措施,1級患者處于意識障礙狀態(tài),幫助其進行四肢被動活動,上肢包括肩、腕關節(jié)、手指的屈伸與旋轉等,6個/組,3組/次,3次/d;下肢包括髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)等的屈伸和翻轉等,6個/組,3組/次,3次/d。2級患者意識清楚,首先進行四肢關節(jié)伸、曲、展、收等的被動活動,隨后在護理人員幫助下進行主動活動,初始每個方向3次,逐步提高至 6次。3級患者意識清楚,四肢功能逐步恢復,指導患者開展床邊坐位、椅位訓練,協(xié)助患者沿床沿坐立,雙手環(huán)胸,雙肘撐于臺面,雙臂上舉至極限,10～20 s后復原;或協(xié)助患者坐于椅子上,雙腿下垂,鼓勵抬起雙腿停留10～20 s,復原,2次/d。4級患者病情趨于穩(wěn)定狀態(tài),在3級訓練方法下,指導站立訓練,40 min/次,2次/d,協(xié)助患者開展原地踏步訓練。

1.2.2 早期康復訓練終止標準 (1)收縮壓水平<90 mmHg或>200 mmHg,平均動脈壓水平<50 mmHg,需予以抗心律失常藥物,存在活動性出血,急性心肌梗死等;(2)神經功能惡化;(3)吸入氧濃度>60%,呼吸頻率>35次/min,呼氣末正壓>10 cmH2O,需予以壓力控制通氣或神經肌肉阻滯劑應用。兩組患者均干預7 d。

1.3 觀察指標

(1)機械通氣時間、肺部感染控制時間、入住ICU時間、住院時間。(2)病情改善情況:干預前、干預后7、14 d采用急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)[6]與臨床肺部感染(CPIS)評分[7]評估。APACHE Ⅱ評分理論最高分71分,得分越高代表患者病情越嚴重;CPIS評分用于肺部感染程度評估,最高評分為12分,評分降低代表病情緩解。(3)肺功能:干預前、干預后7、14 d檢測1 s用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/用力肺活量(FVC)、呼吸峰流量(PEF)水平。(4)握力與肌力水平:干預前、干預后7、14 d采用握力器測量握力,每手測量2次取均值;采用醫(yī)學研究委員會(MRC)肌力分級評分評估肌力情況[8],總分 0～60 分,<48分代表ICU獲得性衰弱的發(fā)生。(5)不良事件發(fā)生情況:包括肺不張、下肢靜脈血栓、膈肌廢用萎縮、呼吸機相關性肺炎等。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者機械通氣、肺部感染控制、入住ICU及住院時間比較

觀察組患者機械通氣、肺部感染控制、入住ICU及住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者機械通氣、肺部感染控制、入住ICU及住院時間比較

2.2 兩組患者疾病改善情況比較

干預前,兩組患者APACHE Ⅱ評分、CPIS 評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后7、14 d,兩組患者APACHE Ⅱ評分、CPIS 評分均降低(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者疾病改善情況比較分)

2.3 兩組患者肺功能比較

干預前,兩組患者FEV1、FEV1/FVC、PEF水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后7、14 d,兩組患者FEV1、FEV1/FVC、PEF水平升高(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者肺功能比較

2.4 兩組患者握力及肌力水平比較

干預前,兩組患者握力值及MRC評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后7、14 d,兩組患者握力值及MRC評分均增加(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者握力及肌力水平比較

2.5 兩組患者不良事件發(fā)發(fā)生情況比較

觀察組患者不良事件總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.153,P=0.023)。見表5。

表5 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

重癥肺炎屬ICU常見疾病類型,患者多伴意識障礙、生命體征改變、多臟器受損等,病情變化迅速,治療難度較大,死亡率高,目前已成為呼吸內科、ICU重癥醫(yī)學重點研究方向之一[9]。人工氣道建立、有創(chuàng)呼吸機治療可改善重癥肺炎患者通氣障礙,但機械通氣過程中患者需臥床,易誘發(fā)肺不張、誤吸、肺炎、肌肉萎縮無力等問題。

重癥肺炎患者分泌大量黏稠痰液,順利排出難度較大。既往臨床上重癥肺炎患者胸部物理干預操作具有廣泛適應性,忽視個體需求,效果不夠理想。氣道分級管理強調依照患者病情實施不同的干預策略,促進患者康復。既往研究[10]顯示,完全臥床狀態(tài)下,患者骨骼肌強度按照1%～1.5%速度下降,肌肉質量下降,運動能力降低;同時外界輔助呼吸手段在一定程度上影響了機體肺功能?，F(xiàn)代化康復醫(yī)學推薦臨床護理與康復理念的結合,注重患者早期康復訓練介入。早期分階段計劃性康復鍛煉以綜合多學科康復訓練模式,將康復訓練通過量化評估后分階段開展,促進ICU重癥肺炎患者康復。本研究將氣道分級管理、早期分階段計劃性康復鍛煉聯(lián)合應用于臨床重癥肺炎患者中,取得了良好的效果。

繆艷翎等[11]對機械通氣患者應用早期被動主動康復訓練,提高了脫機成功率。劉鋼等[12]研究也顯示,早期階段性康復護理可顯著縮短ICU患者機械通氣時間。本研究結果顯示,觀察組患者機械通氣、肺部感染控制、入住ICU及住院時間短于對照組(P<0.05),與上述研究結果一致。觀察組患者實施氣道分級管理結合早期分階段計劃性康復鍛煉,其中氣道分級管理在保證治療效果的同時,預防物理治療副作用,促進患者康復。進一步通過早期分階段計劃性康復鍛煉,以專業(yè)化、個體化、規(guī)范化康復訓練貼合患者實際需求,從而有效改善患者通氣功能,加快患者康復進程。重癥肺炎患者肺通氣水平下降,再加上呼吸道黏液量增加,引發(fā)平滑肌痙攣,致使氣道狹窄,使通氣阻力進一步增加,肺功能下降[13]。干預后觀察組患者肺功能改善效果優(yōu)于對照組(P<0.05),可能是因為氣道分級管理以液量、痰液黏稠度、咳嗽反射為依據(jù)進行量化評估,依據(jù)評估結果進行差異化干預,保障患者得到有效治療的同時,使患者得到合理的休息,促進肺功能改善。而在此基礎上聯(lián)合應用早期分階段計劃性康復鍛煉,主被動肢體訓練時,在大腦皮質呼吸中樞調控下,患者胸廓擴張與回縮增加,胸膜腔內壓改變幅度增加,提升胸廓功能,增加肺通氣量;同時呼吸道擴張減輕了氣道阻力,有機整合被動、主動活動,最大程度促進肺泡復張,清除痰液,鍛煉呼吸肌群,緩解呼吸困難癥狀,改善肺功能[14]。

長時間制動和臥床可導致機體肌萎縮與功能失調。本研究結果顯示,干預后觀察組患者握力和肌力水平改善效果優(yōu)于對照組(P<0.05),與劉衛(wèi)庭等[15]研究結論一致。早期分階段計劃性康復鍛煉遵循漸進式生理規(guī)律,依照患者意識狀態(tài)和病情狀態(tài)制定,確?？祻陀柧毠πУ耐瑫r保障患者安全,改變機體血液流變學,促進新陳代謝,增加肢體、關節(jié)活動量,刺激肌肉群,恢復運動功能,防止肌肉功能障礙,改善疾病預后。觀察組患者不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05),可能是因為早期分階段計劃性康復鍛煉,肢體主被動鍛煉時,肌肉刺激減輕肌肉萎縮,促進血液循環(huán),降低下肢靜脈血栓風險;被動、主動活動整合,最大程度促進肺泡復張,保持肺泡換氣,利于痰液清除和肺內分泌物引流,加強呼吸肌群鍛煉,降低呼吸機相關性肺炎風險。

綜上,在重癥肺炎機械通氣患者中,氣道分級管理結合早期分階段計劃性康復鍛煉的實施可提高患者肺功能與,促進其握力與肌力的恢復,加快康復進程,降低不良事件發(fā)生風險,值得臨床推廣。