賈益,應(yīng)海燕,李少芳

(漢中三二〇一醫(yī)院新生兒科,陜西 漢中 723000)

壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)是一種好發(fā)于早產(chǎn)兒的胃腸道危重癥,在活產(chǎn)兒中,NEC發(fā)病率僅為1‰～3‰,但早產(chǎn)兒NEC發(fā)病率增至6%～10%,且低出生體重、胎齡過小、呼吸機(jī)輔助通氣時間過長均可導(dǎo)致NEC發(fā)生風(fēng)險上升[1]。數(shù)據(jù)[2]顯示,極低出生體重兒NEC發(fā)病率高達(dá)3%～14%,同時,合并NEC的早產(chǎn)兒死亡率高達(dá)46.5%～48.0%。隨著產(chǎn)科和新生兒管理技術(shù)的提高,早產(chǎn)極低出生體重兒的存活率升至93.6%,但新生兒NEC發(fā)病率仍居高不下,且短腸綜合征、腸梗阻等并發(fā)癥不僅導(dǎo)致患兒長期依賴腸外營養(yǎng),也使其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育受阻、生長發(fā)育面臨嚴(yán)重威脅[3]。有學(xué)者[4]認(rèn)為,腸道菌群定植直接影響著NEC的發(fā)生發(fā)展,早產(chǎn)兒、極低出生體重兒腸道菌群定植延遲、腸道微生態(tài)失調(diào)均與NEC有關(guān)。本研究擬進(jìn)一步明確腸道菌群水平與早產(chǎn)極低出生體重新生兒合并NEC患兒預(yù)后的關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年12月漢中三二〇一醫(yī)院收治的105例早產(chǎn)極低出生體重合并NEC患兒為研究對象并設(shè)為NEC組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)胎齡<35周;(2)符合極低出生體重兒標(biāo)準(zhǔn)[5]:出生體重<1 500 g;(3)出生后24 h內(nèi)入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU);(4)明確NEC診斷[6]:存在體溫不穩(wěn)、呼吸暫停、心動過緩、嗜睡等全身表現(xiàn),伴胃潴留、腹脹、嘔吐、糞便潛血等胃腸道表現(xiàn),影像學(xué)檢查示腸擴(kuò)張、腸梗阻、腸壁積氣。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并先天性消化道畸形;(2)合并腹瀉或染色體異常;(3)合并非NEC相關(guān)性腸穿孔;(4)入院后12 h內(nèi)死亡或1周內(nèi)自動出院;(5)接受口服益生菌干預(yù)。選取同期30例早產(chǎn)極低出生體重新生兒納入對照組,篩選標(biāo)準(zhǔn)與NEC組(1)～(3)一致,排除標(biāo)準(zhǔn)與NEC組(1)～(5)一致且排除合并NEC或繼發(fā)NEC患兒。兩組新生兒一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 NEC組與對照組新生兒臨床資料比較

1.2 治療方法

NEC組、對照組新生兒均接受常規(guī)治療及新生兒管理、喂養(yǎng)。根據(jù)NEC組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況給予對應(yīng)治療策略[7]:保守治療包括腸道休息、禁食等,腹脹、發(fā)熱、便血活動期禁食水;待患兒嘔吐癥狀消失、便血好轉(zhuǎn)、腹脹消除后給予低滲透壓流質(zhì)飲食,并逐漸增加攝入量。禁食期間持續(xù)給予高營養(yǎng)液靜脈輸注,包括10%葡萄糖、復(fù)方氨基酸、水解蛋白等。若患兒出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹,給予M膽堿受體阻斷藥;病情嚴(yán)重者酌情給予糖皮質(zhì)激素、抗生素干預(yù),以抑制炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)、預(yù)防或治療感染。若患兒合并門靜脈積氣、穿孔、腹膜刺激癥等嚴(yán)重并發(fā)癥且保守治療未見好轉(zhuǎn),則及時予以手術(shù)治療,手術(shù)方案包括壞死部分腸管切除聯(lián)合腸吻合、造瘺,或腸外置管后切除壞死腸管聯(lián)合腸造瘺等,患兒手術(shù)均由同組醫(yī)師完成。NEC組105例患兒中,71例接受保守治療,34例在保守治療的基礎(chǔ)上接受手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

此外,按照NEC組患兒預(yù)后,將其分別納入存活組、死亡組,計(jì)算患兒死亡率并比較存活組、死亡組治療前炎性因子及腸道菌群水平差別,探究不同預(yù)后患兒腸道菌群水平差異特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 NEC組與對照組新生兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

NEC組大便潛血陽性、HCO3-<21 mmol/L、血培養(yǎng)陽性、C-反應(yīng)蛋白>10 mg/L、血小板計(jì)數(shù)>100×109/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)<5×109/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109/L比例均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 NEC組與對照組新生兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[n(%)]

2.2 NEC組與對照組炎性因子比較

NEC組IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 NEC組與對照組新生兒炎性因子指標(biāo)比較

2.3 NEC組與對照組腸道菌群水平比較

NEC組厚壁菌門、梭菌綱豐度及Shannon指數(shù)均高于對照組;變形菌門豐度、γ-變形菌綱豐度低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 NEC組與對照組新生兒腸道菌群水平比較

2.4 預(yù)后情況比較

NEC組105例患兒中,存活74例,死亡31例,死亡率29.52%。存活組大便潛血陽性、HCO3-<21 mmol/L、血培養(yǎng)陽性、C-反應(yīng)蛋白>10 mg/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)<5×109/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109/L比例均低于死亡組,其IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α均低于死亡組,且厚壁菌門、梭菌綱豐度及Shannon指數(shù)均低于死亡組;存活組變形菌門豐度、γ-變形菌綱豐度高于死亡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5-表7。

表5 存活組與死亡組新生兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[n(%)]

表6 存活組與死亡組新生兒炎性因子指標(biāo)比較

表7 存活組與死亡組新生兒腸道菌群水平比較

3 討論

近年來,越來越多的研究[9]顯示,早產(chǎn)極低出生體重新生兒細(xì)菌定植模式改變,與腸道微生態(tài)失衡及NEC的發(fā)生密切相關(guān)。

既往研究[10]顯示,低體重、喂養(yǎng)不當(dāng)、早產(chǎn)等因素均可導(dǎo)致腸道外源性病原體局部富集能力增強(qiáng),此時B毒素Welchiii桿菌殘氣莢膜桿菌以及產(chǎn)毒性自身菌群平衡嚴(yán)重失調(diào),與小腸壁缺血壞死有關(guān)。隨著缺血壞死腸段的增多,病變逐漸累及結(jié)腸、回腸、空腸等解剖結(jié)構(gòu),進(jìn)而引發(fā)廣泛性病變,是導(dǎo)致常規(guī)解痙、抗炎、免疫抑制等保守治療效果受限的主要原因[11]。雖然本研究34例患兒接受手術(shù)治療,但105例NEC患兒的死亡率仍高達(dá)29.52%,與過往報道[12]數(shù)據(jù)接近,表明,合并NEC的早產(chǎn)極低出生體重新生兒死亡率較高,且即便行手術(shù)治療亦難以提升患兒生存質(zhì)量。因此,進(jìn)一步明確NEC的發(fā)病機(jī)制及影響患兒預(yù)后的相關(guān)因素尤為重要。

本研究就NEC患兒與未合并NEC的早產(chǎn)極低出生體重新生兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、炎性因子指標(biāo)進(jìn)行了對比,發(fā)現(xiàn)NEC患兒普遍存在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常,并以白細(xì)胞、血小板數(shù)量改變?yōu)橹?同時,患兒往往合并顯著機(jī)體炎癥反應(yīng)。有學(xué)者[13]認(rèn)為,IL-6、TNF-α等炎性因子不僅參與了NEC的發(fā)生發(fā)展,也與患兒預(yù)后密切相關(guān):例如,IL-1β、TNF-α直接參與T淋巴細(xì)胞的誘導(dǎo)分化,與腸道黏膜損傷及保護(hù)性因子修復(fù)抑制有關(guān)。

除實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、炎性因子外,NEC患兒亦存在明顯腸道菌群水平變化,并以厚壁菌門、梭菌綱豐度上升,及變形菌門、γ-變形菌綱豐度下降為主要變化,同時伴隨著Shannon的上升。這一變化一方面意味著NEC患兒腸道菌群定植模式存在明顯異常,另一方面,腸道菌群失調(diào)也直接導(dǎo)致一氧化氮、超氧自由基生成增多,進(jìn)而造成腸黏膜損傷加劇[14]。腸黏膜損傷導(dǎo)致硝酸鹽生成減少、專性厭氧菌利用物質(zhì)不足,進(jìn)一步加劇炎性反應(yīng)進(jìn)展[15]。本研究結(jié)果示,死亡組患兒腸道菌群水平變化更為明顯,印證了上述結(jié)論。

綜上,合并NEC的早產(chǎn)極低出生體重兒普遍存在腸道功能、血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)異常及炎癥反應(yīng)、腸道菌群失調(diào),且上述變化越顯著,患兒預(yù)后越差。