趙加松,黃勇,文雯,林硯銘

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,1.國際病房骨科;2.骨科,四川 成都 610072)

股骨粗隆間骨折是老年患者常見的髖部骨折,多由于不慎摔傷引起[1-3]。臨床實(shí)踐中,老年患者多合并多種基礎(chǔ)疾病,往往導(dǎo)致臨床恢復(fù)慢,給患者造成嚴(yán)重的生理心理影響[4-5]。目前老年患者的股骨粗隆間骨折的治療,多采取手術(shù)治療,以股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)為主要手術(shù)方法[6],但術(shù)后恢復(fù)仍是面臨諸多臨床問題,如術(shù)后疼痛、髖部活動、住院時間等并發(fā)癥的發(fā)生。而中醫(yī)中藥對其有較好的補(bǔ)充[7],其中復(fù)方傷痛膠囊具有良好的活血化瘀、消腫止痛等功效,廣泛應(yīng)用于多種骨折的治療[8-9],但尚無用于股骨粗隆間骨折的研究。本研究擬針對老年股骨粗隆間骨折在行PFNA術(shù)的基礎(chǔ)上加用復(fù)方傷痛膠囊,觀察其臨床作用和對血液流變學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2019年9月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的86例股骨粗隆間骨折老年患者作為研究對象,根據(jù)治療方式不同將患者分為對照組和觀察組,每組各43例。對照組中,男性22例,女性21例;年齡(66.4±5.3)歲;體質(zhì)量(68.5±8.9)kg;Tronzo-Evans分型:Ⅱ型8例,Ⅲ型19例,Ⅳ型11例,Ⅴ型5例;病因:摔傷21例,交通事故14例,高處墜落8例;并發(fā)胃腸功能障礙(食少納差、腹部脹滿不適、受傷后未行大便)17例。觀察組中,男性24例,女性19例;年齡(65.8±6.4)歲;體質(zhì)量(69.2±7.3)kg;Tronzo-Evans分型:Ⅱ型6例,Ⅲ型17例,Ⅳ型16例,Ⅴ型4例;病因:摔傷25例,交通事故11例,高處墜落7例;并發(fā)胃腸功能障礙20例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>65歲;(2)股骨粗隆間骨患者都進(jìn)行X線片、CT三維重建明確診斷為單純性股骨粗隆間骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不穩(wěn)定性骨折、多發(fā)性骨折,病理性、陳舊性骨折;(2)重度骨質(zhì)疏松癥;(3)受傷之前存在胃炎或/和十二指腸潰瘍等胃腸疾患或便秘史;(4)重要臟器功能較嚴(yán)重障礙;(5)合并惡性腫瘤、精神疾患等;(6)無法耐受手術(shù)等。

1.2 治療方法

患者取仰臥位,麻醉滿意后,雙下肢置骨科牽引床上,取患側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)往上做一長約5～8 cm的縱行切口,分離臀中、小肌各肌群,插入髓腔導(dǎo)針,C臂透視確認(rèn)導(dǎo)針位置準(zhǔn)確,近端開口,擴(kuò)髓,在C臂監(jiān)控下順導(dǎo)針插入PFNA主釘;安裝近端髓外瞄準(zhǔn)器,C臂監(jiān)視下打入螺紋導(dǎo)針,正位片上位于中下1/3,側(cè)位上位于中間,鉆孔后置入螺旋刀片并鎖定;安裝遠(yuǎn)端髓外瞄準(zhǔn)器,遠(yuǎn)端鎖定螺釘固定。經(jīng)X線機(jī)透視確認(rèn)位置滿意且已固定,大量碘伏生理鹽水沖洗傷口,逐層縫合,無菌敷料包扎,術(shù)畢。術(shù)后按照抗生素使用規(guī)范預(yù)防感染,利伐沙班規(guī)范抗凝,預(yù)防深靜脈血栓,并根據(jù)病情予對癥處理。鼓勵患者盡早下肢功能鍛煉,逐步開展被動關(guān)節(jié)功能活動等,術(shù)后約兩周后拆線。觀察組在此基礎(chǔ)上口服復(fù)方傷痛膠囊(甘肅省西峰制藥有限責(zé)任公司),3粒/次,3次/d,療程為1個月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)疼痛:術(shù)前、術(shù)后1個月(服用完復(fù)方傷痛膠囊)、術(shù)后3個月采用VAS評分對疼痛進(jìn)行評估,分值范圍0～10分,0分為無痛,10分為劇痛,分?jǐn)?shù)越高表明疼痛強(qiáng)度越高。(2)髖關(guān)節(jié)功能:術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月分別采用Harris評分對患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估,分為疼痛 (0～44分)、功能(0～47分)、肢體畸形(0～4分)、關(guān)節(jié)活動度(0～5分)共四個維度,評分越高表明髖關(guān)節(jié)功能越好。(3)胃腸功能障礙改善情況:觀察合并胃腸功能障礙患者首次排便時間,記錄因腹痛腹脹無法忍受而采取清潔灌腸患者的例數(shù)。(4)血液流變學(xué):全自動血流變學(xué)檢測儀檢測患者術(shù)前、術(shù)后1個月全血黏度、血細(xì)胞比容、血漿黏度和血沉。(5)記錄住院時間。(6)術(shù)后1個月及3個月隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分和Harris評分比較

術(shù)前,兩組VAS評分及Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個月及3個月,兩組VAS評分均降低,且觀察組低于對照組;Harris評分均增加,且觀察組高于對照組。兩組評分隨時間的延長,改善更為明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組VAS評分和Harris評分比較分)

2.2 兩組合并胃腸功能障礙患者改善情況和住院時間比較

對照組17例并發(fā)胃腸功能障礙患者首次排便時間為(29.50±5.03)h,觀察組20例并發(fā)胃腸功能障礙患者首次排便時間為(26.41±3.35)h,觀察組明顯較短(t=3.353,P=0.001);因腹痛腹脹無法忍受而采取清潔灌腸患者例數(shù)兩組分別為5例和1例,對照組多于觀察組(P<0.05)。兩組住院時間分別為(14.65±3.75)d和(10.84±2.92)d,觀察組較短(t=5.257,P<0.05)。見表2。

表2 兩組合并胃腸功能障礙患者改善情況和住院時間比較

2.3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

治療前,兩組血液流變學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后,兩組全血黏度、血細(xì)胞比容、血漿黏度、血沉均降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

機(jī)體在受到外力重創(chuàng)(如股骨粗隆間骨折)下會引起血液粘稠,血液流變學(xué)指標(biāo)升高,導(dǎo)致骨的愈合延遲,出現(xiàn)系列并發(fā)癥,嚴(yán)重影響預(yù)后[10]。股骨粗隆間骨折時,疼痛劇烈,翻身困難,患者受傷后很快出現(xiàn)腹脹、腹痛、便秘、嘔吐等癥狀,推測這時因?yàn)榫植繗庋\(yùn)行不暢、腑氣不通所致[11]。

PFNA的螺旋刀片在植入過程中不會使股骨頭的骨量減少,因此對各種類型的粗隆間骨折患者均能使用,即便是合并骨質(zhì)疏松的患者同樣適合,明顯優(yōu)于經(jīng)典的動力髖螺釘(DHS)[12-14],然而仍存在住院時間長、骨折愈合慢等不足。臨床上采用PFNA治療股骨粗隆間骨折,療效較好,但也存在下肢靜脈栓塞、股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥,髖關(guān)節(jié)功能和骨折愈合預(yù)后效果不佳,怎樣改善股骨粗隆間骨折患者PFNA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能成為臨床研究重點(diǎn)[15]。

中醫(yī)認(rèn)為,“跌打損傷,皆瘀血在內(nèi)而不散也,血不活則瘀不能去,不去則折不能續(xù)”,故活血化瘀、調(diào)理氣血為骨折的治療大法。復(fù)方傷痛膠囊由骨傷科的經(jīng)典方劑“復(fù)元活血湯”化裁而來,方中含有大黃(酒灸)、當(dāng)歸、桃仁(去皮)、紅花、天花粉、柴胡、延胡索(醋制)、甘草等藥味,全方具有祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛、活血化瘀之效[16]。

在骨科臨床上骨折屬于基礎(chǔ)病癥,除了手術(shù)治療外,術(shù)后可配合口服中藥輔助治療,可以去的良好的臨床療效[17]。有研究[18]表明,對股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后患者應(yīng)用中藥治療有效緩解疼痛,加快康復(fù),促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率。中藥被廣泛應(yīng)用于治療骨折、骨質(zhì)疏松等骨科相關(guān)疾病,已被許多研究[19]證明,中藥可抑制骨再吸收、刺激骨再生,最終促進(jìn)骨折愈合。促進(jìn)血液循環(huán)、控制炎癥及刺激骨再生的藥物能改善骨折愈合。周霖等[20]采用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究復(fù)方傷痛膠囊治療骨折的有效活性成分及主要作用機(jī)制。復(fù)方傷痛膠囊主要通過調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞、促進(jìn)血管生成、破骨細(xì)胞平衡,促進(jìn)骨形成,防止骨吸收,從而起到促進(jìn)骨折愈合的作用。

本研究發(fā)現(xiàn),與對照組相比,加服復(fù)方傷痛膠囊的觀察組在術(shù)后1個月及3個月的VAS評分均更低,表明患者疼痛減輕;Harris評分是反映髖關(guān)節(jié)功能的常用指標(biāo)[21],Harris評分增高,表明髖關(guān)節(jié)功能明顯恢復(fù);住院時間是能夠反映醫(yī)療資源消耗的極為重要指標(biāo),觀察組住院時間少于對照組(P<0.05),也反映了醫(yī)療資源使用效率明顯得到了提高。全自動血流變學(xué)儀測得觀察組全血黏度、血細(xì)胞比容、血漿黏度和血沉均明顯降低,也證實(shí)了復(fù)方傷痛膠囊對血液流變學(xué)指標(biāo)的良好改善作用。動物研究顯示,復(fù)方傷痛膠囊能有效降低橈骨骨折大鼠血液粘度、紅細(xì)胞聚集數(shù),降低血液中VEGF 及 D-二聚體的含量,促進(jìn)肉芽細(xì)胞、骨小梁、骨組織增長,進(jìn)而促進(jìn)骨愈合[22]。復(fù)方傷痛膠囊可改善急性胸壁扭挫傷患者臨床癥狀、調(diào)節(jié)神經(jīng)肽分泌[12];及良好的抗炎[23]、抗氧化[24]、活血鎮(zhèn)痛[25-26]等多重作用。股骨粗隆間骨折患者周圍軟組織挫傷及骨折周圍形成血腫,加之翻身困難,腸蠕動減慢,消化道動力減弱,出現(xiàn)腹脹、腹痛、便秘等癥狀,復(fù)方傷痛膠囊中含有的大黃、桃仁可潤滑腸道,促進(jìn)腸蠕動,利于排便;當(dāng)歸能改善實(shí)驗(yàn)性胃腸動力障礙,降低胃內(nèi)殘留率、升高血清胃動素、增加小腸推進(jìn)率及胃泌素水平[27],因此除了具有活血化瘀、消腫止痛等功效,復(fù)方傷痛膠囊還可有效降低骨折后腹脹、便秘等并發(fā)癥,促進(jìn)胃腸蠕動,從而改善胃腸道功能障礙,即觀察組首次排便時間、清潔灌腸患者例數(shù)均少于對照組。

綜上,復(fù)方傷痛膠囊對股骨粗隆間骨折老年患者臨床恢復(fù)具有促進(jìn)作用,安全性好,值得臨床推廣。