鄭昌輝，張歡，劉陽(yáng)，馬芳旭，畢靖靖，馬湘毅

（石家莊市中醫(yī)院骨傷科，河北石家莊 050011）

肱骨大結(jié)節(jié)骨折是肱骨近端常見的骨折類型之一。由于大結(jié)節(jié)骨折復(fù)位不佳和/或固定方式選擇不合理，導(dǎo)致大結(jié)節(jié)移位而畸形愈合，畸形愈合的大結(jié)節(jié)高于正常位置，肩峰與畸形愈合的肱骨大結(jié)節(jié)之間距離變小，肱骨頭相對(duì)高度變小，肩關(guān)節(jié)外展時(shí)會(huì)產(chǎn)生肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰的撞擊，而產(chǎn)生相應(yīng)的撞擊綜合征臨床表現(xiàn)［1］。2018年6月—2022年10月本科采取肩峰及大結(jié)節(jié)成形術(shù)加雙排鉚釘重建肩袖止點(diǎn)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折畸形愈合后肩峰撞擊患者17 例，取得了良好的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年6月—2022年10月在本科采取肩峰及大結(jié)節(jié)成形術(shù)加帶線鉚釘重建肩袖止點(diǎn)治療17 例肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位畸形愈合肩峰撞擊癥患者。其中，6例為肱骨近端骨折使用肱骨近端鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)后大結(jié)節(jié)移位畸形愈合發(fā)生的肩峰撞擊癥，術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位、Y 位片顯示接骨板最高點(diǎn)低于畸形愈合的大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)（圖1a）；11 例為肱骨大結(jié)節(jié)骨折保守治療大結(jié)節(jié)移位畸形愈合發(fā)生的肩峰撞擊癥。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

圖1 患者，女，61 歲。1a:肱骨近端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，大結(jié)節(jié)移位、畸形愈合，且肩峰與大結(jié)節(jié)相對(duì)應(yīng)處骨質(zhì)硬化、增生；1b:術(shù)中修整大結(jié)節(jié)撞擊骨贅，雙排鉚釘重建肩袖止點(diǎn)；1c,1d:術(shù)后第1 d 肩關(guān)節(jié)正位、Y 位片示肩峰、大結(jié)節(jié)外形改善。Figure 1.A 61-year-old female.1a:The greater tuberosity was displaced and mal-consolidated after open reduction and internal fixation of proximal humeral fractures,with bone sclerosis and hyperplasia at the corresponding aspects of the acromion and the greater tuberosity.1b:After osteoplasty of the greater tuberosity,double-row anchors were used to reconstruct the rotator cuff insertion during the operation.1c,1d:The shape of acromion and the greater tuberosity significantly improved revealed by anteroposterior and Y-position films on the first day after operation.

1.2 手術(shù)方法

全麻，沙灘椅位，無(wú)手術(shù)史者取肩峰下間隙前側(cè)入路，有手術(shù)史者取原手術(shù)切口顯露內(nèi)固定并延伸切口至肩峰前緣。逐層切開，顯露大結(jié)節(jié)、肩峰及肩峰下間隙，見肩峰下滑囊充血、水腫，滑膜肥厚，肩峰邊緣骨質(zhì)增生硬化；肩袖完整但充血、水腫，部分病例肩袖局部變薄。大結(jié)節(jié)止點(diǎn)處切開肩袖約2 cm，見大結(jié)節(jié)沿岡上肌收縮方向移位并畸形愈合，頂點(diǎn)處骨質(zhì)增生硬化，外展肩關(guān)節(jié)大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)與肩峰前、外緣撞擊接觸。取出原內(nèi)固定，將高于解剖頸的大結(jié)節(jié)骨質(zhì)去除、銼平，將肩峰前、外緣增生硬化骨質(zhì)銼平并去除肩峰下滑囊，外展肩關(guān)節(jié)90°大結(jié)節(jié)與肩峰無(wú)撞擊，以雙排鉚釘固定方法重建肩袖止點(diǎn)（圖1b）。逐層閉合切口。

術(shù)后合理應(yīng)用抗生素24 h、按計(jì)劃主被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定方法、Constant-Murley評(píng)分、上舉活動(dòng)度（range of motion,ROM）評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能。肩關(guān)節(jié)正位、Y 位X 線片測(cè)量肱骨頭相對(duì)高度、肩峰下間隙、肩峰指數(shù)和肩峰傾斜角度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

17 例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)、血管損傷等不良事件，切口均一期愈合，未發(fā)生感染。其中6 例有手術(shù)史患者平均手術(shù)時(shí)間45 min、平均出血量128.3 ml、平均切口長(zhǎng)度16.5 cm；11 例無(wú)手術(shù)史患者平均手術(shù)時(shí)間33 min、平均出血量71.4 ml、平均切口長(zhǎng)度6.8 cm。

2.2 隨訪結(jié)果

17 例患者均獲隨訪6～12 個(gè)月，隨訪資料見表1。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)所有患者VAS 評(píng)分顯著降低（P＜0.05），UCLA 評(píng)分和Constant-Murley 評(píng)分顯著增加（P＜0.05），肩上舉ROM 顯著增加（P＜0.05）。

表1 17 例患者臨床及影像資料（±s）與比較Table 1 Comparison of clinical and imaging data of the 17 patients(±s)

表1 17 例患者臨床及影像資料（±s）與比較Table 1 Comparison of clinical and imaging data of the 17 patients(±s)

指標(biāo)VAS 評(píng)分(分)UCLA 評(píng)分(分)Constant-Murley 評(píng)分上舉ROM(°)肱骨頭相對(duì)高度(mm)肩峰下間隙(mm)肩峰指數(shù)肩峰傾斜角度(°)術(shù)前7.5±1.1 12.9±3.8 50.7±12.1 94.9±12.1 6.1±1.2 8.9±0.7 0.6±0.0 34.4±0.8末次隨訪時(shí)1.2±0.7 30.9±2.2 95.1±9.4 151.5±10.2 10.3±0.7 9.1±0.7 0.6±0.0 34.5±0.9 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.431 0.083 0.163

影像方面，與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)肱骨頭相對(duì)高度顯著增加（P＜0.05），而肩峰下間隙、肩峰指數(shù)、肩峰傾斜角度無(wú)顯著變化（P＞0.05）。術(shù)后正位和Y 位典型影像見圖1c,1d。

3 討論

肩峰撞擊征（subacromial impingement syndrome,SIS）是肩痛的一個(gè)常見原因，以肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限為主要臨床特征。早在1972年Neer［2］提出肩峰撞擊學(xué)說(shuō)，認(rèn)為導(dǎo)致肩峰撞擊的重要原因是肩峰解剖學(xué)形態(tài)異常，進(jìn)行肩峰成形術(shù)可以有效解決肩峰撞擊癥。此后很多學(xué)者的研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)［3，4］。隨著對(duì)肩峰撞擊癥的深入研究，越來(lái)越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)肩峰形態(tài)異常不是肩峰撞擊癥的始動(dòng)因素，而肩峰與大結(jié)節(jié)的動(dòng)態(tài)對(duì)應(yīng)關(guān)系越來(lái)越被重視。潘昭勛等［5］認(rèn)為：肱骨頭相對(duì)高度越大其肱骨頭活動(dòng)空間也越大，肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間不易發(fā)生肩峰下撞擊；反之易發(fā)生肩峰下撞擊綜合征。李杰等［6］通過(guò)分析肩峰撞擊癥患者的肩峰指數(shù)與肱骨頭相對(duì)高度的相關(guān)性，認(rèn)為肱骨頭相對(duì)高度在診斷肩峰撞擊癥的陽(yáng)性率高于肩峰指數(shù)。肱骨近端骨折術(shù)后發(fā)生肩峰撞擊的報(bào)道屢見不鮮［7～10］，常為接骨板放置位置不佳或/和大結(jié)節(jié)復(fù)位不佳導(dǎo)致。在大結(jié)節(jié)骨折保守治療中無(wú)法保證骨折解剖復(fù)位并有效、可靠的固定，以及不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挼仍?，使得骨折大結(jié)節(jié)更容易移位而畸形愈合，產(chǎn)生肱骨頭相對(duì)高度變小，繼發(fā)肩峰撞擊。

肩峰撞擊癥的治療多采用肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)［11，12］，目前報(bào)道入組病例多為原發(fā)的肩峰撞擊癥；但對(duì)大結(jié)節(jié)骨折畸形愈合后肩峰撞擊的治療少有報(bào)道?？紤]大結(jié)節(jié)畸形愈合后肩袖、大結(jié)節(jié)、肩峰的解剖發(fā)生復(fù)雜變異，本組病例采用開放手術(shù)，直視下觀察大結(jié)節(jié)移位情況，畸形愈合后大結(jié)節(jié)、肩峰、肩袖、肩峰下間隙的解剖關(guān)系與特點(diǎn)，選擇肩峰成形術(shù)、大結(jié)節(jié)成形術(shù)及雙排鉚釘固定方法重建肩袖止點(diǎn)的方式來(lái)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折畸形愈合肩峰撞擊癥。在本組病例中術(shù)后VAS 評(píng)分降低，UCLA 評(píng)分與Constant-Murley 評(píng)分改善，上舉ROM 顯著增加，肩關(guān)節(jié)功能明顯改善；術(shù)后肩關(guān)節(jié)正位、Y 位片顯示大結(jié)節(jié)外形改善，肱骨頭相對(duì)高度明顯改善，而肩峰下間隙、肩峰傾斜角、肩峰指數(shù)無(wú)變化?？傊?，肩峰及大結(jié)節(jié)成形術(shù)加帶線鉚釘重建肩袖止點(diǎn)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折畸形愈合肩峰撞擊癥，可有效改善患肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、改善肱骨頭相對(duì)高度。