丁海波，李鵬，孫培鋒，趙金柱，曲良，王連嘉，陶春生

（中國(guó)人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院骨科一病區(qū)，山東青島 266000）

骨盆骨折在多發(fā)創(chuàng)傷中較為常見(jiàn)，而骨盆環(huán)斷裂是一種嚴(yán)重的疾病，在普通人群中的患病率約為20～37/100 000［1］；主要由車禍、高處墜落等高能量損傷所致，容易出現(xiàn)失血性休克等并發(fā)癥而危及生命，尤其是Tile C 型骨盆，骨盆前環(huán)對(duì)于維持整個(gè)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性占約40%［2］，骨折環(huán)穩(wěn)定性喪失，通常通過(guò)外科手術(shù)干預(yù)重建骨盆前、后環(huán)的穩(wěn)定是臨床治療的關(guān)鍵。手術(shù)方式有多種選擇，對(duì)于骨盆前環(huán)固定，外固定架可快速、有效地固定不穩(wěn)定性骨盆骨折，減少骨盆容積及骨折斷端移位；但會(huì)影響日術(shù)后護(hù)理及日常生活，限制了外固定架的使用［3］。而切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，患者不宜耐受［4］。經(jīng)皮技術(shù)越來(lái)越流行，尤其適用于移位較輕的部分不穩(wěn)定骨折，采用一種創(chuàng)傷小、便于護(hù)理的固定方法對(duì)于骨盆前環(huán)的治療，具有良好的臨床意義；2016年1月—2020年12月，本科采用經(jīng)皮釘棒橋接系統(tǒng)聯(lián)合腰髂固定治療Tile C 型骨盆骨折，取得了良好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨盆骨折Tile 分型為C 型骨折；（2）骨折應(yīng)用后路腰髂固定聯(lián)合前路釘棒或鋼板固定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開(kāi)放性骨盆骨折；（2）骶尾部軟組織挫傷或骶尾部Morel-Lavallee 損傷；（3）影像學(xué)資料缺失或患者失訪。

1.2 一般資料

回顧性分析2016年1月—2020年12月手術(shù)治療的骨盆骨折患者的臨床資料，共57 例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，30 例采取經(jīng)皮釘棒系統(tǒng)進(jìn)行髂腰聯(lián)合恥骨支內(nèi)固定術(shù)治療（釘棒組），27 例采取髂腹股溝入路重建鋼板內(nèi)固定術(shù)治療（鋼板組）。本研究交通事故傷32 例，高處墜落傷20 例，重物砸傷5 例；其中22 例為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性骨盆骨折，均急診給予骨盆外固定架固定［5］，同時(shí)聯(lián)合股骨髁上骨牽引；5 例給予血管造影行出血?jiǎng)用}栓塞。兩組患者治療期資料見(jiàn)表1，兩組在年齡、性別、體重指數(shù)、損傷至手術(shù)時(shí)間及骨折分型的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者治療期資料比較

1.3 手術(shù)方法

所有患者均置于可透視骨科床，先俯臥位，行后路腰髂固定。腰骶部后正中切口，根據(jù)損傷情況，行單側(cè)或雙側(cè)椎旁剝離，L4/5置入椎弓根螺釘，使用低切跡萬(wàn)向椎弓根螺釘由髂后上棘頂端下2 cm，向髂前下棘方向，于內(nèi)外板間置入，將預(yù)彎的棒連于椎弓根釘上，使用脊柱撐開(kāi)器復(fù)位垂直移位，必要時(shí)配合肢體牽引，牢固鎖定釘棒。患者改取仰臥位，行骨盆前環(huán)固定。

釘棒組：根據(jù)前環(huán)單側(cè)損傷或雙側(cè)損傷，取單側(cè)或雙側(cè)髂前上棘向后延伸切口，長(zhǎng)約4 cm，距髂前上棘向后1、3 cm 處髂嵴內(nèi)緣分別置入直徑4.5 mm萬(wàn)向椎弓根螺釘（每側(cè)2 枚）；取恥骨聯(lián)合上Pfannenstiel 水平切口，約6 cm，顯露恥骨聯(lián)合及恥骨結(jié)節(jié)，于恥骨結(jié)節(jié)單側(cè)或雙側(cè)各置入2 枚直徑4.5 mm萬(wàn)向椎弓根螺釘，方向指向恥骨下支；通過(guò)內(nèi)外側(cè)兩窗口，使用骨膜剝離子于腹外斜肌筋膜、腹股溝韌帶、腹直肌筋膜表面建立皮下隧道，通過(guò)隧道插入已塑形的連接桿，連接內(nèi)外側(cè)窗椎弓根螺釘，對(duì)于移位明顯恥骨支骨折給予閉合復(fù)位后擰緊螺栓。

鋼板組：取患側(cè)髂腹股溝入路，沿髂嵴內(nèi)側(cè)1 cm 至髂前上棘，橫過(guò)下腹部，止于恥骨聯(lián)合上方2 cm，逐層切開(kāi)，顯露第一窗髂窩，紗布填塞；游離保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，鈍性分離并橡皮管牽開(kāi)保護(hù)髂腰肌及神經(jīng)、髂血管及淋巴管；于髂腰肌、髂血管下方建立骨表面通道，復(fù)位恥骨支骨折后，通過(guò)骨表面通道放置塑形后長(zhǎng)度合適的重建接骨板，螺釘固定。術(shù)中透視見(jiàn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意；沖洗切口，逐層縫合，術(shù)野置引流管；術(shù)后下肢動(dòng)脈搏動(dòng)好。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、切口總長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、下地時(shí)間、切口愈合等級(jí)、住院時(shí)間及早期并發(fā)癥。采用完全負(fù)重時(shí)間、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Majeed 評(píng)定量表評(píng)價(jià)臨床效果［6］。行影像學(xué)檢查，采用Matta 方法，評(píng)估術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量。根據(jù)3 個(gè)位置的骨盆X 線片（前后位、入口位和出口位）上骨折最大移位距離，≤4 mm 為優(yōu)，5～10 mm 為良，10～20 mm 為中，超過(guò)20 mm 為差［7］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2，釘棒組手術(shù)時(shí)間、切口總長(zhǎng)度和術(shù)中失血量均顯著少于鋼板組（P＜0.05）。兩組術(shù)中透視次數(shù)、切口愈合等級(jí)、住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。早期并發(fā)癥方面，釘棒組1 例出現(xiàn)髂部置螺釘處傷口愈合不良、滲液，經(jīng)換藥處理，術(shù)后4 周傷口愈合，并發(fā)癥發(fā)生率3.3%（1/30）；鋼板組出現(xiàn)深靜脈血栓2 例，髂腹股溝入路手術(shù)切口愈合不良2 例，恥骨骨折復(fù)位丟失1 例，并發(fā)癥發(fā)生率18.5%（5/27），兩組早期并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.091）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪12 個(gè)月以上。兩組隨訪資料見(jiàn)表3，釘棒組完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間顯著早于鋼板組（P＜0.05）。隨時(shí)間推移，兩組患者VAS 評(píng)分減少（P＜0.05），Majeed 評(píng)分顯著增加（P＜0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間VAS 評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但是，術(shù)后3、6 個(gè)月釘棒組Majeed 評(píng)分顯著優(yōu)于鋼板組（P＜0.05），術(shù)后12 個(gè)月兩組間Majeed 評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)P 值完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間(d)VAS 評(píng)分(分)術(shù)后3 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月P 值Majeed 評(píng)分(分)術(shù)后3 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月P 值釘棒組（n=30）92.6±11.2鋼板組（n=27）107.4±12.1＜0.001 0.694 0.307 0.231 4.2±0.5 2.2±0.4 0.4±0.2＜0.001 4.3±0.5 2.3±0.5 0.5±0.4＜0.001 77.5±5.6 88.7±3.6 92.7±6.6＜0.001 71.8±3.6 82.5±1.6 89.7±5.7＜0.001＜0.001＜0.001 0.073

2.3 影像評(píng)估

兩組影像評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表4，與術(shù)前相比，術(shù)后即刻和末次隨訪，兩組患者的Matta 評(píng)級(jí)均顯著改善（P＜0.05）；相應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)，兩組間Matta 評(píng)級(jí)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)后即刻相比，末次隨訪時(shí)兩組內(nèi)固定位置無(wú)顯著變化（P＞0.05），相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間內(nèi)固定位置的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。鋼板組中有1 例患者鋼板移位，后期取出內(nèi)固定物，骨折仍完全愈合。釘棒組骨折愈合時(shí)間顯著早于鋼板組（P＜0.05）。釘棒組典型影像見(jiàn)圖1。

圖1 患者，女，33 歲，重物砸傷。1a:術(shù)前骨盆正位片顯示C2 型損傷，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶骨骨折、雙側(cè)恥骨骨折；1b:術(shù)后即刻骨盆正位X 線片示后路腰髂固定、前路釘棒固定；1c:術(shù)后即刻骨盆三維CT 重建；1d:術(shù)后3 個(gè)月骨盆正位X線片示骨折線模糊，骨折基本愈合；1e:術(shù)后6 個(gè)月骨盆正位X 線片示骨折線消失；1f:術(shù)后6 個(gè)月行內(nèi)固定物取出，骨折愈合，無(wú)移位。

表4 兩組患者影像資料比較

3 討論

旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定骨盆骨折（C 型骨折）通常受到垂直剪切應(yīng)力所致，這種損傷可以是單側(cè)（C1），可以是雙側(cè)（C2、C3），常合并恥骨聯(lián)合分離或恥骨支的骨折移位；不穩(wěn)定骨盆骨折常需要骨盆前后環(huán)聯(lián)合固定；對(duì)于骨盆骨折后環(huán)的重建包括骶髂螺釘、骶髂關(guān)節(jié)前方鋼板固定、腰髂固定/腰骶髂固定、后側(cè)M 型鋼板或骶骨棒；移位的恥骨支骨折是骨盆后環(huán)不穩(wěn)定的標(biāo)志［8］，前環(huán)對(duì)盆腔臟器的保護(hù)非常重要，對(duì)維持骨盆的穩(wěn)定亦不可或缺。骨盆前環(huán)內(nèi)固定作為骨盆環(huán)不穩(wěn)定損傷的輔助固定，似乎能帶來(lái)更好的影像學(xué)和功能結(jié)果，以及更少的并發(fā)癥［9］。而一些力學(xué)試驗(yàn)同樣表明，前后環(huán)同時(shí)固定在C 型骨盆骨折中比單純后環(huán)固定能帶來(lái)更大的骨盆穩(wěn)定性和更好的預(yù)后［10］。骨盆前環(huán)的固定可以通過(guò)外固定架、鋼板螺釘、前柱通道螺釘、經(jīng)皮INFIX 固定、橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)等方法［11，12］。

外固定架是一種有效的前環(huán)固定工具，已得到廣泛應(yīng)用。然而，它與許多并發(fā)癥相關(guān)，如針道感染［13］、螺釘?shù)乃蓜?dòng)［14］以及復(fù)位的丟失［15］。骨盆前外固定架限制了患者的活動(dòng)能力，尤其是在坐起和左右轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，而這種限制在肥胖患者中尤為明顯。

除了一些特殊情況外，大多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為外固定不是骨盆前環(huán)損傷的最終治療方法，內(nèi)固定應(yīng)優(yōu)先考慮［16-17］。目前除了切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘、前柱通道螺釘內(nèi)固定外，經(jīng)皮技術(shù)越來(lái)越流行［18］，尤其適用于移位較輕的部分不穩(wěn)定骨折。其中一種技術(shù)就是盆腔前環(huán)內(nèi)固定器，最初由Knutter［19］介紹，后來(lái)Vaidya［20］命名為INFIX。該技術(shù)包括經(jīng)皮將椎弓根螺釘放置在髖臼上緣骨內(nèi)，并用脊柱內(nèi)固定棒將其連接起來(lái)。該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于骨盆前環(huán)的穩(wěn)定。INFIX 固定最常見(jiàn)的并發(fā)癥為股外側(cè)皮神經(jīng)受損或刺激［21］，表現(xiàn)為股外側(cè)皮神經(jīng)分布區(qū)麻木，Smith［22］報(bào)道應(yīng)用INFIX 出現(xiàn)血管閉塞的病例，出現(xiàn)神經(jīng)血管并發(fā)癥的主要原因考慮為內(nèi)固定棒位置太深，Osterhoff［23］建議連接桿與骨的距離設(shè)定為2 cm 是最安全的，可以減少對(duì)神經(jīng)及血管束的壓迫。

Cole［24］應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)髂嵴至恥骨聯(lián)合皮下通道置入骨盆重建板，治療骨盆前環(huán)損傷，與外固定相比，具有更低的傷口感染率及疼痛感；但是對(duì)于重建接骨板的塑形需要有經(jīng)驗(yàn)的骨盆外科醫(yī)生來(lái)完成。Timothy［25］介紹了骨盆前環(huán)橋接固定的兩種不同類型，一種使用鎖定重建鋼板和螺釘，另一種使用枕頸融合鋼板-棒混合植入物與椎弓根螺釘進(jìn)行固定；與INFIX 固定相比，有更低的股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Tsai［26］采用多軸頸椎椎弓根螺釘-棒系統(tǒng)固定骨盆前環(huán)骨折，將椎弓根螺釘分別置于恥骨結(jié)節(jié)及髂前上棘內(nèi)側(cè)4 cm 髂骨，連接桿于髂腰肌與髂骨間通道通過(guò)，與常規(guī)鋼板固定方法相比，該技術(shù)可減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。劉聰?shù)龋?7］發(fā)現(xiàn)對(duì)于不穩(wěn)定性骨盆骨折的治療，應(yīng)用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療不穩(wěn)定型骨盆骨折的臨床結(jié)果優(yōu)于鎖定鋼板。

骨盆前橋接技術(shù)的局限性也是固有存在的。由于缺乏直接的可視性，理論上一些解剖結(jié)構(gòu)在放置內(nèi)固定物時(shí)存在損傷的風(fēng)險(xiǎn)，包括股動(dòng)脈、股靜脈、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)，以及女性的圓韌帶或男性的精索；然而，對(duì)皮下放置的內(nèi)固定物與這些結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系行尸檢研究發(fā)現(xiàn)，這種技術(shù)對(duì)這些解剖結(jié)構(gòu)沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)［28］。

在本組研究中，作者采用多軸頸椎椎弓根螺釘，而這種多軸螺釘在臨床上更常用，原因在于它可以使連接桿更容易通過(guò)［29］。而且，與雙側(cè)髂前下棘置釘?shù)腎NFIX 內(nèi)固定相比，本組骨盆前環(huán)橋接內(nèi)固定中，在恥骨聯(lián)合中線處增加固定螺釘，增加機(jī)械強(qiáng)度，這種固定方式更適合于單側(cè)恥骨支骨折的患者。相比較于INFIX 固定的股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，骨盆前環(huán)應(yīng)用經(jīng)皮釘棒橋接固定，本組病例中并未出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的情況。

與髂腹股溝入路鋼板螺釘固定相比，本組骨盆前環(huán)釘棒橋接內(nèi)固定，二期有更多的病例行前環(huán)內(nèi)固定物取出，這可能與皮下置入的橋接釘棒系統(tǒng)更易于皮膚外被觸及，尤其置于髂前上棘后方的椎弓根螺釘，于皮膚處更易被觸及，患者體表感覺(jué)不適，從而要求行內(nèi)固定物取出。但相比較髂腹股溝入路鋼板螺釘固定，釘棒組患者行釘棒系統(tǒng)取出手術(shù)更容易操作、損傷更??；Timothy［25］使用枕頸融合鋼板-棒混合置入物與椎弓根螺釘進(jìn)行固定，于髂前上棘處給予螺釘固定，可以更好地減輕不適感；但費(fèi)用更昂貴。

經(jīng)皮釘棒系統(tǒng)進(jìn)行髂腰聯(lián)合恥骨支內(nèi)固定術(shù)治療Tile C 型骨盆骨折具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、骨盆愈合快等諸多優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后患者功能恢復(fù)好，臨床療效滿意，值得推廣。