摘要：瀏陽市集里醫(yī)院在財政補償不足、患者流失嚴重、城市公立醫(yī)院擴張和農(nóng)村居民疾病譜發(fā)生變化的情況下，通過采取專科化成長、主動求變、助力專科集群發(fā)展和模塊化治理等策略，使其醫(yī)療服務能力大幅提升，并產(chǎn)生較強的倒虹吸效應，從而成長為全國知名的“超級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”。研究發(fā)現(xiàn)，政府合理賦權、確保醫(yī)生的合理收益、實施模塊化治理和擁有推進醫(yī)療體制改革的關鍵人物是集里醫(yī)院茁壯成長的經(jīng)驗。

關鍵詞：超級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院；集里醫(yī)院；醫(yī)療服務能力；模塊化治理

中圖分類號：C936

文獻標識碼：A

DOI：10.12186/2024.04.005

文章編號：2096-9864（2024）04-0035-07

經(jīng)過30余年的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與建設，我國已經(jīng)擁有較為完備的基本衛(wèi)生保健體系。尤其是自2009年我國政府提出“強基層”戰(zhàn)略以來，各級政府逐漸加大對基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生領域的投入力度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務能力得到一定程度的提升。但與人們?nèi)找嬖鲩L的高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務需求相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療能力仍有待提升。據(jù)統(tǒng)計，2022年全國擁有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.49萬個，其提供的診療量為11.61億人次，僅占全國總診療量的 29.92%［1］。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由1994年的5.19萬個減至2022年的3.49萬個，減幅高達34.53%；2023年1—3月，三級醫(yī)院的診療量為5.68億人次，同比增長1.5%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療量僅為2.88億人次，同比下降 1.2%［2］。此外，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在招人難、留人難等問題。但仍有部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過努力成長為規(guī)模較大和患者較多的“超級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”，瀏陽市集里醫(yī)院即是其典型代表。集里醫(yī)院的業(yè)務收入從1995年的4.58萬元增至2021年的3.7億元，擁有的醫(yī)生人數(shù)從30人增至808人，并在2023年晉升為二級甲等醫(yī)院［3］。本文擬從組織生態(tài)學視角探討集里醫(yī)院茁壯成長的秘訣，分析其成長的背景、舉措與成效，并闡釋其成長過程中的經(jīng)驗，以期為我國基層醫(yī)療能力建設提供政策建議。

一、集里醫(yī)院在快速成長之前面臨的困境

瀏陽市集里醫(yī)院創(chuàng)建于1956年，其原名是瀏陽縣集里鄉(xiāng)衛(wèi)生院。1995年前，集里醫(yī)院與我國的其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一樣，經(jīng)歷了由計劃經(jīng)濟醫(yī)療體制向市場經(jīng)濟醫(yī)療體制轉(zhuǎn)型的“陣痛”。同時，集里醫(yī)院還面臨以下主要困境。

1.財政補償不足和患者流失嚴重

1980—1995年，地方政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生投入不足，集里醫(yī)院的基礎設施和人員配備捉襟見肘。當時國家對破解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上述困境的答復是“追加國家財政投資30億元，實施農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎設施建設工程”［3］。30億元資金成為當時鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“救命稻草”，但只有極少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠申請到該項資金，結(jié)果導致包括集里醫(yī)院在內(nèi)的我國多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務能力嚴重滯后于當時農(nóng)村居民的醫(yī)療保健需求。據(jù)統(tǒng)計，1995年集里醫(yī)院擁有固定資產(chǎn)2.84萬元，其業(yè)務收入為4.58萬元，只有6名醫(yī)務人員（僅1人具有大專以上學歷），并且房舍簡陋［4］。在此情況下，當?shù)鼗颊邔幵傅匠抢锱砰L隊、花高價，也不愿意到缺醫(yī)少藥的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，集里醫(yī)院由此陷入沒有病人就留不住醫(yī)生，聘不到醫(yī)生就引不來病人的惡性循環(huán)。再加上集里醫(yī)院距離瀏陽市區(qū)較近，從而加劇了醫(yī)院患者的流失程度。

2.城市公立醫(yī)院快速擴張的沖擊

我國城市公立醫(yī)院擴張現(xiàn)象由來已久。1985年，國務院批轉(zhuǎn)了《關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，提出要對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施自主經(jīng)營、自負盈虧的市場化改革，由此開啟公立醫(yī)院擴張的序幕，但不同時期的醫(yī)院擴張存在略微差異［5］。1980—1999年，公立醫(yī)院擴張是一種用兼并重組來搶占醫(yī)療服務市場的粗放式擴張，并以擴大規(guī)模和提高醫(yī)療服務水平作為目標。2000年以來，新醫(yī)改和城鎮(zhèn)化兩股外力與公立醫(yī)院原有擴張態(tài)勢相結(jié)合，再次掀起公立醫(yī)院擴張浪潮。2009—2022年，三級公立醫(yī)院占比從8.78%增至23.63%。這一時期公立醫(yī)院擴張主要表現(xiàn)為“醫(yī)武競賽”和突出技術領先，僅2022年公立醫(yī)院就購買了0.5萬臺CT。但公立醫(yī)院擴張帶來的激烈競爭，使公立醫(yī)院數(shù)量發(fā)生了變化。1984年和2002年公立醫(yī)院的數(shù)量分別是1.13萬個和1.6萬個，其中在2002年公立醫(yī)院數(shù)量達到頂峰，然后出現(xiàn)了下降勢頭，但2021年公立醫(yī)院數(shù)量仍有1.18萬個。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量則由1984年的5.55萬個減至2022年的3.49萬個，減幅高達38.74%［5］。瀏陽市的公立醫(yī)院也經(jīng)歷了上述變化。2000年，瀏陽市對公立醫(yī)療服務機構(gòu)進行了整合，先后撤并9個衛(wèi)生院，并將人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院列為該市“醫(yī)療龍頭”和技術指導單位。在此期間，瀏陽市人民醫(yī)院和中醫(yī)院各自建起12層和18層的住院部大樓，上述兩家醫(yī)院的年業(yè)務收入分別是0.61億元和0.24億元［6］；瀏陽市婦幼保健院新建門診大樓和住院大樓各一幢，并被評為湖南省首家“二級甲等”婦幼保健院。顯然，城市公立醫(yī)院擴張必然對地處鄉(xiāng)鎮(zhèn)的集里醫(yī)院造成較大沖擊。

3.服務能力與農(nóng)村居民疾病譜變化的不匹配

20世紀80年代以前，傳染病和營養(yǎng)不良類疾病是農(nóng)村居民的常見疾病。但自20世紀90年代以來，以高血壓和心腦血管疾病為代表的慢性病在農(nóng)村快速蔓延，并成為困擾農(nóng)村居民健康的主要問題。顯而易見，我國農(nóng)村居民的疾病譜發(fā)生了顯著變化。事實上，瀏陽市作為湖南省所屬的一個縣級市，其轄區(qū)農(nóng)村居民的疾病譜也發(fā)生了上述轉(zhuǎn)變。根據(jù)已經(jīng)在集里醫(yī)院工作了26年的集里醫(yī)院原院長趙黎明的回憶，1995年，他們曾對當?shù)剞r(nóng)村居民發(fā)病率靠前的疾病譜進行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當?shù)鼗加行哪X血管疾病和白內(nèi)障的患者較多。農(nóng)村老年人高血壓患病率為30%，心腦血管患病率為40%，老年白內(nèi)障發(fā)病率為30%［4］。雖然當時的集里醫(yī)院開設有一定業(yè)務基礎的中風?？坪脱劭疲请y以滿足當?shù)鼐用駥?yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務的迫切需要。顯然，瀏陽市面臨著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務資源短缺和資源分布不均等問題。疾病譜的變化迫使包括集里醫(yī)院在內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須調(diào)整診療業(yè)務方向，否則會遭遇生存危機。

二、助推集里醫(yī)院茁壯成長的策略

為了擺脫當時面臨的以上困境，實現(xiàn)茁壯成長，集里醫(yī)院經(jīng)過深入調(diào)研和反復探討，找到了一條符合組織生態(tài)學理論的?？苹砷L、主動求變、專科集群發(fā)展和模塊化治理的成長路徑，從而為自身成長為“超級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”奠定了堅實基礎。

1.專科化成長：錨定精神內(nèi)科和眼科

資源分割理論認為，在一個存在較多組織的市場中，隨著市場集中度的持續(xù)提升，該市場最終會被分割成一種呈正態(tài)分布的雙市場結(jié)構(gòu)——極少數(shù)產(chǎn)品多樣化的大型多元化組織和為數(shù)眾多的產(chǎn)品較為單一的小型專業(yè)化組織——共存于同一資源空間里，前者占據(jù)高度集中的市場中心位置，而后者則集中在組織密度較高的市場邊緣區(qū)域［7］。上述理論表明，選擇專業(yè)化成長策略和多元化成長策略的不同組織可以實現(xiàn)共生。而集里醫(yī)院錨定神經(jīng)內(nèi)科和眼科，選擇?？苹砷L策略恰好符合資源分割理論。1956—1995年，與我國其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一樣，集里醫(yī)院以全科服務和公共衛(wèi)生預防業(yè)務為主，并無特色專科。當時的集里醫(yī)院是一所缺技術、缺人才、環(huán)境欠優(yōu)、設備落后的衛(wèi)生院。至20世紀90年代，集里醫(yī)院的診療量日漸萎縮，發(fā)展舉步維艱。直到1995年，為了在夾縫中求生存，集里醫(yī)院的領導認為必須另辟蹊徑。為此，集里醫(yī)院確立了“以專科為特色、以社區(qū)為依托”的辦院方針，并陸續(xù)設立了神經(jīng)內(nèi)科、眼科和微創(chuàng)結(jié)石科等科室，從此走上一條?？苹砷L道路。截止到目前，集里醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科建設成效顯著，該醫(yī)院的住院部大樓共有16層，其中僅神經(jīng)內(nèi)科就占了11層，科室共有306名醫(yī)護人員，其中主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師16名，主治醫(yī)師40名［3］。

2.主動求變：克服組織惰性

組織生態(tài)學認為，組織具有績效衰退的傾向，并且存在組織惰性。組織惰性是指組織保持既有結(jié)構(gòu)狀態(tài)不變的特性，這種特性使組織對環(huán)境變化的回應速度滯后于環(huán)境變化。組織惰性和特定環(huán)境中的社會力量決定組織種群的興衰，組織惰性產(chǎn)生的原因是組織很難依靠自身力量來適應環(huán)境的變化，而推進組織學習、與環(huán)境相適應可以降低組織惰性。隨著環(huán)境不確定性的增強，組織惰性已經(jīng)成為制約組織成長的關鍵因素［8］。而作為一種嵌入在國家、社會和市場中的典型組織形式之一，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也存在組織惰性。眾所周知，醫(yī)院是人類創(chuàng)造的最復雜的組織機構(gòu)，并且是發(fā)達國家中成長最快的組織結(jié)構(gòu)。但囿于計劃經(jīng)濟體制和高度行政化的等級制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的組織惰性較大。其主要表現(xiàn)是人力資源教育與資質(zhì)不足、鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化和流失嚴重，并且缺乏提升績效的財務補貼和激勵機制。如前文所述，2005年以前，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均處于沒有病人就留不住醫(yī)生，留不住醫(yī)生就引不來病人的惡性循環(huán)之中，結(jié)果導致部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院漸趨衰落。此時的集里醫(yī)院也處于成長的艱難時期。但集里醫(yī)院并沒有像當時的其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一樣“等、靠、要”勉強生存，而是下定了必須在夾縫中找到生存空間的決心，以克服其組織惰性。他們通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)瀏陽市農(nóng)村居民患中風和白內(nèi)障的病人較多，于是決定以優(yōu)厚待遇招聘相關?？茙ь^人，以夯實神經(jīng)內(nèi)科和眼科的基礎。2005年，集里醫(yī)院領導以年薪10萬元和1套168 m2住房的激勵政策，從河北省第四人民醫(yī)院引進神經(jīng)內(nèi)科專家齊浩波副主任醫(yī)師［3］。集里醫(yī)院的上述做法在當時盡管遭到不少質(zhì)疑，但也開啟了該醫(yī)院引進優(yōu)秀人才的步伐。截至2022年底，集里醫(yī)院已引進優(yōu)秀醫(yī)生40名，并且邀請29名三甲醫(yī)院的專家定期到集里醫(yī)院作技術指導。在此基礎上，集里醫(yī)院還積極組織醫(yī)院內(nèi)部員工學習，以消除組織惰性。集里醫(yī)院還建立了人才精細化培養(yǎng)制度，要求具有5年以上工齡的醫(yī)生必須到天壇醫(yī)院、同仁醫(yī)院等全國知名三甲醫(yī)院進修。2006年以來，集里醫(yī)院已有200多名技術骨干獲得帶薪進修機會。另外，集里醫(yī)院還通過醫(yī)聯(lián)體培養(yǎng)人才。眾所周知，醫(yī)院培養(yǎng)一名成熟醫(yī)師通常需要 5～10年時間，并且還面臨著被培養(yǎng)醫(yī)生的流失問題。為此，集里醫(yī)院請求醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院委派技術骨干對該醫(yī)院的醫(yī)生進行技術指導。上述做法在一定程度上消除了集里醫(yī)院的組織惰性。

3.專科集群發(fā)展：密度依賴與自疏

密度依賴是指在組織種群形成初期，組織種群規(guī)模的增大會提升組織種群的制度合法性，從而有利于組織種群成員獲得更多的資源與支持。這種合法性會改善整個組織種群的生存狀況。但隨著組織數(shù)量的增加，競爭帶來的抑制作用逐漸超過合法性帶來的促進作用，導致組織的死亡率提高［7］。從密度依賴的視角來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院群體也類似一個組織種群。為了實現(xiàn)共生，各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應實行差異化成長策略以規(guī)避同質(zhì)化帶來的競爭，而眾多衛(wèi)生院的錯位發(fā)展形成的集群效應又增強了衛(wèi)生院的合法性，從而形成有序競爭的格局。目前，瀏陽市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)形成了10個具有一定影響力的特色?？啤｀l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院想發(fā)展哪個?？疲拖蚪Y(jié)對的醫(yī)院學習，從而形成集群效應。據(jù)統(tǒng)計，瀏陽市65%以上的患者在當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，并且診療效果較為理想。同時，瀏陽市一些特色?？瓢l(fā)展較好的衛(wèi)生院有足夠的實力去反哺基本醫(yī)療服務。此外，包括集里醫(yī)院在內(nèi)的專科醫(yī)院集群的崛起，也帶動瀏陽市的醫(yī)療服務、康復養(yǎng)老和養(yǎng)生休閑等產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展。

4.模塊化治理：破解?？苹瘞淼脑新毮苋趸瘑栴}

模塊化治理是在復雜環(huán)境下組織進行價值創(chuàng)造求得生存的一種新型組織架構(gòu)，其將原有組織分割為能夠獨立承擔單個或多個模塊生產(chǎn)的子系統(tǒng)，并制定主導規(guī)則進行協(xié)調(diào)，以實現(xiàn)機會與資源的匹配。模塊化治理具有使組織結(jié)構(gòu)扁平化、統(tǒng)籌分配信息與合理分解組織總目標等優(yōu)點，并且每個模塊具備自我演化和調(diào)適能力。模塊化治理是提升組織競爭力的關鍵。事實上，集里醫(yī)院在其成長過程中也存在模塊化治理問題。眾所周知，國家設立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的初衷是為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務。如何平衡專科化和原有職能的關系問題，曾困擾集里醫(yī)院很長一段時期。直到2011年6月，瀏陽市衛(wèi)健局和集里醫(yī)院領導經(jīng)過多次研討后認為，引入模塊化治理可以破解集里醫(yī)院的職能沖突問題。其具體做法是：集里醫(yī)院被一分為二，一塊為瀏陽市集里醫(yī)院，承擔?？坪途C合醫(yī)療服務職能；另一塊單獨設立集里街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，繼續(xù)承擔為轄區(qū)居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務職能。為了防范模塊化治理可能帶來的原有職能弱化問題，集里醫(yī)院和集里街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心是“一個機構(gòu)兩塊牌子”，并且實行獨立核算和統(tǒng)一管理。事實證明，模塊化治理不但提升了集里醫(yī)院的醫(yī)療服務水平，而且贏得了轄區(qū)居民的好評，從而真正實現(xiàn)了將病人留在基層的目標。

三、集里醫(yī)院的成長效果

正是得益于上述成長策略，再加上2010年以來瀏陽市政府適度加大了對基層醫(yī)療服務機構(gòu)的扶持力度，集里醫(yī)院取得了較好的成長效果，具體表現(xiàn)為以下三個方面。

1.醫(yī)療服務能力明顯提升

自1995年集里醫(yī)院確立大?？?、小綜合的成長策略以來，經(jīng)過近30年不懈的努力，該醫(yī)院已經(jīng)由一家普通的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成長為以神經(jīng)內(nèi)科和眼科為特色的二級甲等綜合醫(yī)院。該醫(yī)院現(xiàn)有員工800余人，其中20人具有高級職稱，106人具有中級職稱，14人具有碩士研究生學歷，并擁有DSA、CT、EMS和四維彩超等先進醫(yī)療設備。集里醫(yī)院設有神經(jīng)內(nèi)科、眼科、微創(chuàng)?？?、疼痛?？扑膫€特色專科，以及內(nèi)科、外科、婦科、兒科等普通科室，開設病床800余張，并具備開展四類手術（如腦血管介入）的技術與條件。集里醫(yī)院的年門診量達到24.34萬人次，住院服務量4.2萬人次，該醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務收入達到2億元［3］。2021年，集里醫(yī)院入選我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100強排行榜第1名。同時，集里醫(yī)院還是我國針灸臨床研究中心瀏陽分中心、國家衛(wèi)健委“顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術”項目協(xié)作醫(yī)院、湖南省“視中”白內(nèi)障教學基地。

2.助力瀏陽市形成超級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院集群

瀏陽市位于湘贛邊界，東鄰江西省宜春市銅鼓、萬載、袁州區(qū)等縣（區(qū)），南接江西省萍鄉(xiāng)市上栗縣。經(jīng)過近30年的發(fā)展，瀏陽市形成了以集里醫(yī)院和瀏陽市骨傷科醫(yī)院為龍頭、外加6個中心衛(wèi)生院為兩翼的超級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院集群。瀏陽市之所以取得上述成績，與集里醫(yī)院的專科化成長策略帶來的示范效應有關。截止到目前，瀏陽市的超級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院集群已經(jīng)形成了10余個頗有影響的特色?？疲缟呈墟?zhèn)的蛇傷科、金剛鎮(zhèn)的兒科、棖沖鎮(zhèn)的甲亢治療科和古港鎮(zhèn)的中醫(yī)科等。2022年，瀏陽市衛(wèi)生院的總診療人次高達369萬人次，其中有10個衛(wèi)生院的診療人次都達到10萬次以上［3］。正是因為有了超級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院集群作為依托，瀏陽市在提高當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)療服務能力的同時，也增強了患者的就醫(yī)體驗感和獲得感，從而奠定了該市作為湘贛邊界醫(yī)療中心的基礎。

3.產(chǎn)生較強的倒虹吸效應

集里醫(yī)院的茁壯成長，不但滿足了當?shù)鼐用駥ι窠?jīng)內(nèi)科和眼科等疾病的治療需求，還產(chǎn)生了較強的倒虹吸效應，使該醫(yī)院在某種程度上能夠憑借其過硬的醫(yī)療服務技術從瀏陽市以外的大型醫(yī)院“搶”病人和“搶”醫(yī)生。相關數(shù)據(jù)表明，僅2021年集里醫(yī)院的診療量就高達53.8萬人次，其中約40%的患者來自瀏陽市周邊的江西省宜春、萍鄉(xiāng)等地。遠道而來、絡繹不絕的患者彰顯了集里醫(yī)院作為瀏陽市超級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院杰出代表的強大“逆吸”能力。

四、經(jīng)驗與啟示

在我國眾多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院艱難生存的情況下，瀏陽市集里醫(yī)院采取多種舉措，突破重重障礙成長為“超級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”，其成長經(jīng)驗與啟示值得其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院學習與借鑒。

1.政府合理賦權：成長關鍵

瀏陽市集里醫(yī)院之所以能夠茁壯成長，除得益于集里醫(yī)院全體員工的不懈努力外，還與瀏陽市政府大力推進醫(yī)療體制改革和向集里醫(yī)院合理賦權有關。自2000年以來，瀏陽市在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管制政策上實施“松綁”和放權，以增強其經(jīng)營自主性與創(chuàng)新性。例如，2011年瀏陽市啟動了新醫(yī)改，并出臺了《瀏陽市市級公立醫(yī)院管理體制改革實施方案》，將人事管理、內(nèi)部機構(gòu)設置、副職推薦、中層干部聘任、收入分配、年度預算執(zhí)行等權限，按照“能放盡放”原則向基層醫(yī)療機構(gòu)賦權。又如，在公立醫(yī)療機構(gòu)薪酬制度改革中，瀏陽市允許集里醫(yī)院突破“公益一類”事業(yè)單位的績效工資總額限制核定薪酬總量，并建立了以崗位工資為主體、以年薪制和協(xié)議工資為補充的自主分配辦法。上述政策允許集里醫(yī)院將其收支結(jié)余的60%用于支付醫(yī)生的績效工資。另外，瀏陽市衛(wèi)健局要求集里醫(yī)院的收入分配向臨床一線醫(yī)生傾斜，并且其績效分配方案由該醫(yī)院自主決定，只需交由衛(wèi)健局審核即可。因此，在集里醫(yī)院工資最高的是學科帶頭人和一線臨床醫(yī)生，而非該醫(yī)院的院長，個別醫(yī)生的收入甚至是院長的6倍。

與瀏陽市相比，我國其他地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然也采取了許多改革措施，但總的來看，瀏陽市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革力度較大?，F(xiàn)以我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推行的“收支兩條線”改革為例予以說明?！笆罩蓷l線”是使我國公立醫(yī)院回歸公益性的現(xiàn)實途徑，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在財政補償機制上實行這種管理方式。同時，我國許多地方將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為“公益一類”事業(yè)單位實行“收支兩條線”管理。這樣做雖然有利于切斷醫(yī)務人員個人收入和醫(yī)療機構(gòu)收入之間的利益鏈，但也給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院帶來效率低下、改革成本大、保護落后等問題，從而極易使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院跌入“養(yǎng)人、養(yǎng)機構(gòu)”的陷阱。不同于我國其他地方，瀏陽市允許集里醫(yī)院突破“收支兩條線”的限制，在一定范圍內(nèi)自主分配績效工資，從而調(diào)動了該醫(yī)院醫(yī)生的積極性。

2.確保醫(yī)生的合理收益：成長引擎

集里醫(yī)院的茁壯成長在很大程度上得益于該醫(yī)院敢于打破現(xiàn)有醫(yī)院薪酬制度設計，以確保其醫(yī)務人員的合理收益。這極大地調(diào)動了醫(yī)生的工作積極性，從而推動該醫(yī)院快速發(fā)展。集里醫(yī)院的薪酬制度設計及其成功實踐證明，確保醫(yī)生的合理收益是激發(fā)醫(yī)生積極性的重要手段。相反，若醫(yī)生無法獲得合理的薪酬，極易迫使其尋求非法收益。例如，2023年以來，僅四川省宜賓市就有10余名醫(yī)院院長因涉嫌醫(yī)療腐敗被查［9］。誠然，造成上述問題的原因固然很多，但醫(yī)務人員的合法收入過低是其主因。因此，確保醫(yī)生的合理收益是推進“強基層”的當務之急。

3.模塊化治理：成長保證

我國政府強調(diào)要提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療服務供給能力，以滿足農(nóng)村居民的基本醫(yī)療服務需要。但是，隨著農(nóng)村居民收入水平和醫(yī)療保健意識的逐漸提高，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務技能和相關設施已經(jīng)難以滿足其日益增長的醫(yī)療保健需求，持續(xù)提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務能力已迫在眉睫。在此情況下，集里醫(yī)院開啟了以打造神經(jīng)內(nèi)科和眼科為特色的“超級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”快速成長模式。同時，為了消除人們對集里醫(yī)院?？苹砷L可能偏離其基本職能的擔憂，集里醫(yī)院領導決定引入模塊化治理策略來確保該醫(yī)院既可以實現(xiàn)?？苹砷L，又可以兼顧其基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務職能。由此可見，模塊化治理是破解當前一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“成長煩惱”難題的可行路徑。據(jù)報道，河南省伊川縣某衛(wèi)生院院長在開會時因要求醫(yī)生多給病人開中藥以提升收入而被免職［10］。上述事件既損害了當?shù)卣穆曌u，同時也使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被污名化。因此，我們應當借鑒集里醫(yī)院引入模塊化治理的做法，讓其通過提升醫(yī)療技術獲得合理收益的同時，又能發(fā)揮其提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的職能。唯有如此，才能確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可持續(xù)成長。

4.關鍵人物的積極推動：成長助推器

醫(yī)療改革的收益具有滯后性，并且醫(yī)療服務具有交易密集型產(chǎn)品的特性。上述因素導致醫(yī)療改革成本投入的集中性和收益的分散性?；蛟S正是因為如此，一些地方政府官員缺乏推進醫(yī)療改革的動力［11］，由此導致我國的醫(yī)療改革滯后。但集里醫(yī)院的成長實踐表明，擁有敢于推進醫(yī)療改革的關鍵人物是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院茁壯成長的助推器。例如，正是因為集里醫(yī)院擁有在1995年大膽決策實施專科化成長的老院長和繼任的陳小玲和趙黎明等銳意改革的歷任院長，該醫(yī)院才能夠逐漸成長為一家“超級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”。此外，瀏陽市相關領導對集里醫(yī)院的強力支持也是助推其快速成長的關鍵因素。例如，2009年，在瀏陽市主要領導的幫助下，當時僅是一級醫(yī)院的集里醫(yī)院購買到只有三級醫(yī)院才可以購買到的新設備DSA。由此看來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院若想健康成長，還需要地方政府主要領導的助推才有可能實現(xiàn)，否則，集里醫(yī)院的成長路徑很難被復制。近年來，我國許多地方的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長來考察集里醫(yī)院的成長經(jīng)驗，其中不乏一些“天天跟在集里醫(yī)院院長背后當徒弟”的衛(wèi)生院院長。但他們回到各自的醫(yī)院不久，就發(fā)牢騷說他們也想?yún)⒄占镝t(yī)院成長模式搞改革，但當?shù)仄渌块T就是推不動。造成上述困境的原因有兩個：一是有些地方領導怕手術權限放寬會出現(xiàn)醫(yī)療糾紛；二是某些地方領導擔心提高衛(wèi)生院醫(yī)生的待遇會引起其他部門“眼紅”。因此，若想推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有序成長，除公立醫(yī)院的醫(yī)務人員參與其中，還需要多部門協(xié)同配合，協(xié)調(diào)好多方利益。

參考文獻：

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［10］馮海寧．給所有病人加價開中藥，醫(yī)院院長豈能如此“黑心”［N］.新京報，2023-07-08（03）．

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