摘 要 目的：探討右美托咪定術(shù)中靜脈推注劑量對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除患者瑞芬太尼誘導(dǎo)的輸注后痛覺(jué)過(guò)敏的影響。方法：選取2020年4月—2023年5月于空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院行達(dá)芬奇機(jī)器人經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除術(shù)的90例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為A組（n=45）和B組（n=45），A組術(shù)中靜脈推注0.3μg/（kg·h）的右美托咪定，B組術(shù)中靜脈推注0.6μg/（kg·h）的右美托咪定。比較兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)、蘇醒和拔管時(shí)間、疼痛和痛覺(jué)過(guò)敏情況。結(jié)果：兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的心率（HR）、SpO2和平均動(dòng)脈壓（MAP）的組內(nèi)和組間交互比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。LSD-t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，與本組T0時(shí)點(diǎn)比較，兩組患者T1、T2時(shí)點(diǎn)的HR均升高（Plt;0.05）；B組患者T1時(shí)點(diǎn)的MAP升高（Plt;0.05）；兩組患者T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的SpO2均升高（Plt;0.05），但與B組相比，A組患者T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的HR、MAP、SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。與B組相比，A組蘇醒和拔管時(shí)間更短（Plt;0.05），兩組患者芬太尼用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分組內(nèi)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組患者術(shù)后2 h、8 h、12 h、24 h VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組患者痛覺(jué)過(guò)敏發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

結(jié)論：達(dá)芬奇機(jī)器人經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除患者瑞芬太尼誘導(dǎo)的輸注后，術(shù)中靜脈推注0.3μg/（kg·h）和0.6μg/（kg·h）的右美托咪定均可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減輕疼痛，減少痛覺(jué)過(guò)敏，但術(shù)中靜脈推注0.3μg/（kg·h）的右美托咪定可縮短患者蘇醒和拔管時(shí)間。

關(guān)鍵詞 甲狀腺切除術(shù)；口腔前庭；機(jī)器人輔助手術(shù)；右美托咪定；痛覺(jué)過(guò)敏

中圖分類號(hào) R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）04-0603-05

Effect of intravenous infusion dose of dexmedetomidine during Da Vinci robot-assisted transoral thyroidectomy on remifentanil-induced postoperative hyperalgesia

WANG Xuejia， JIANG Rui， ZHANG Jin， WANG Hongliang

（Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Air Force Medical University， Xi’an 710038， China）

Abstract Objective： To explore the effect of different intravenous infusion doses of dexmedetomidine during Da Vinci robot-assisted transoral thyroidectomy on remifentanil-induced postoperative hyperalgesia. Methods： 90 patients who underwent Da Vinci robot-assisted transoral thyroidectomy in the Second Affiliated Hospital of Air Force Medical University from April 2020 to May 2023 were selected and divided into the group A and group B using a random number table， with 45 cases in each group. Patients in the group A were given intravenous infusion of 0.3μg/（kg·h） dexmedetomidine and 0.6μg/（kg·h） to the group B. Hemodynamics， awakening and extubation time， pain degree， and hyperalgesia between the two groups of patients were compared. Results： Inter- and intra-group comparison of heart rate （HR）， SpO2 and mean arterial pressure （MAP） at different time points showed significant difference. LSD-t test results showed that HR of the two groups increased at T1 and T2 （Plt;0.05）， MAP increased at T1 in group B （Plt;0.05）， and SpO2 in the two groups increased at T1， T2， and T3 （Plt;0.05）. However， compared with the group B， the difference in levels of HR， MAP， and SpO2 of group A at T1， T2， and T3 were not statistically significant （Pgt;0.05）. Awakening and extubation time in the group A were shorter than those in the group B （Plt;0.05）， and the difference in amount of fentanyl used in the two groups was not statistically significant （Pgt;0.05）. Intra-group comparison showed significant difference in the VAS score at different time points， but there was no statistically significant difference in VAS scores between the two groups at 2 h， 8 h， 12 h and 24 h after surgery （Pgt;0.05）. No significant difference in the incidence of pain hypersensitivity was found between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： After remifentanil induced infusion in patients undergoing Da Vinci robot-assisted transoral thyroidectomy， intraoperative intravenous infusion of 0.3 and 0.6 μg/（kg·h） dexmedetomidine dexmedetomidine could stabilize hemodynamics， alleviate pain， and lower pain hypersensitivity， but intravenous infusion of 0.3 μg/（kg·h） dexmedetomidine could shorten patients’ recovery and extubation time.

Key words Thyroidectomy; Oral Vestibule; Robot-assisted Surgery; Dexmedetomidine; Hyperalgesia

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)已在多個(gè)外科領(lǐng)域展現(xiàn)出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其中包括經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除手術(shù)。然而，術(shù)中麻醉管理仍是確保手術(shù)成功和患者安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1-2]。瑞芬太尼作為一種短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，在手術(shù)中被廣泛用以鎮(zhèn)痛[3]。然而，瑞芬太尼的使用有時(shí)會(huì)導(dǎo)致輸注后痛覺(jué)過(guò)敏，這是一種由阿片類藥物引起的痛覺(jué)敏感性增加的現(xiàn)象，可能對(duì)患者術(shù)后的疼痛管理和恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮的作用，且不影響患者的呼吸和意識(shí)[4]。近年來(lái)，右美托咪定在圍手術(shù)期麻醉管理中的應(yīng)用逐漸增多，其對(duì)抗阿片類藥物引起的輸注后痛覺(jué)過(guò)敏的潛力也備受關(guān)注[5-6]。本研究旨在探討在達(dá)芬奇機(jī)器人經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除手術(shù)中，靜脈推注不同劑量的右美托咪定對(duì)瑞芬太尼誘導(dǎo)的輸注后痛覺(jué)過(guò)敏的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月—2023年5月

于空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院行達(dá)芬奇機(jī)器人經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除術(shù)的90例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均開(kāi)展甲狀腺切除術(shù)，且在達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人輔助下，入路為經(jīng)口腔前庭；②年齡≥18周歲；③ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④均在醫(yī)院簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾病者；②肝腎功能存在嚴(yán)重障礙者；③既往發(fā)生過(guò)慢性疼痛者；④既往對(duì)酒、藥物成癮者；⑤精神疾病者。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為A組（n=45）和B組（n=45），A組術(shù)中靜脈推注0.3μg/（kg·h）的右美托咪定，B組術(shù)中靜脈推注0.6μg/（kg·h）的右美托咪定。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核和批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，建立靜脈通路并擴(kuò)容250 mL晶膠。入室監(jiān)測(cè)ECG、SBP、SpO2，并行橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓。麻醉前10 min至結(jié)束前30 min靜脈推注右美托咪定。A組術(shù)中靜脈推注0.3 μg/（kg·h）的右美托咪定，B組術(shù)中靜脈推注0.6 μg/（kg·h）的右美托咪定。誘導(dǎo)麻醉舒芬太尼0.5 μg/kg，順苯阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg誘導(dǎo)麻醉。術(shù)中維持丙泊酚6 mg/（kg·h） +瑞芬太尼8μg/（kg·h）靜脈泵注，縫皮前減少丙泊酚至停藥，術(shù)畢停瑞芬太尼。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整藥物用量，阿托品、麻黃堿維持生命體征，BIS維持在40～50，ETCO2維持在35～45 mmHg。患者清醒后拔管，送入麻醉后監(jiān)測(cè)室觀察1 h后返回病房。

1.3 觀察指標(biāo) ①血流動(dòng)力學(xué)：記錄患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、拔管即刻（T1）、拔管后5min（T2）及拔管后 10 min（T3）時(shí)的HR、MAP、SpO2。②蘇醒和拔管時(shí)間：記錄并比較兩組患者蘇醒和拔管時(shí)間以及芬太尼用量。蘇醒時(shí)間從手術(shù)結(jié)束開(kāi)始計(jì)算，直至患者恢復(fù)到一定的意識(shí)水平，能夠?qū)ν饨绱碳ぷ龀龇磻?yīng)。拔管時(shí)間為手術(shù)結(jié)束到拔出管道時(shí)間。③疼痛和痛覺(jué)過(guò)敏：于術(shù)后2 h、8 h、12 h、24 h評(píng)估視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）[7]。痛覺(jué)過(guò)敏判定：術(shù)后疼痛區(qū)域擴(kuò)大，且出現(xiàn)安慰劑治療無(wú)效的持續(xù)劇烈疼痛（VAS評(píng)分gt;8分），同時(shí)伴隨觸、冷誘發(fā)痛，疼痛程度與臨床情況嚴(yán)重不符，以及存在肢體保護(hù)性動(dòng)作，或術(shù)后任意時(shí)間需麻醉醫(yī)生處理。若任一觀察點(diǎn)出現(xiàn)上述2項(xiàng)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，則視為痛覺(jué)過(guò)敏發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料表示為n，組與組之間行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組與組之間行t檢驗(yàn)。多個(gè)時(shí)點(diǎn)（VAS評(píng)分等）開(kāi)展重復(fù)測(cè)量分析，之后組與組之間行LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)比較 不同時(shí)間點(diǎn)HR、SpO2的組內(nèi)比較，不同時(shí)間點(diǎn)MAP的組內(nèi)和組間交互比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LSD-t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，與本組T0時(shí)點(diǎn)比較，兩組患者T1、T2時(shí)點(diǎn)HR升高（Plt;0.05），B組患者T1時(shí)點(diǎn)MAP升高（Plt;0.05），兩組患者T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)SpO2升高（Plt;0.05）。但A組患者T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)HR、MAP、SpO2水平與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表2。

2.2 蘇醒和拔管時(shí)間比較 與B組比較，A組蘇醒和拔管時(shí)間更短（Plt;0.05），且兩組患者芬太尼用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表3。

2.3 疼痛和痛覺(jué)過(guò)敏比較 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LSD-t檢驗(yàn)結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后2 h、8 h、12 h、24 h VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表4。A組患者痛覺(jué)過(guò)敏發(fā)生5例，B組4例，兩組患者痛覺(jué)過(guò)敏發(fā)生率（11.11% Vs 8.89%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。

3 討論

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除是一種利用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行甲狀腺切除的方式。這種手術(shù)方式通過(guò)口腔前庭入路，具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[8-10]。由于該術(shù)式需要對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，麻醉師需要確?；颊叩暮粑?、循環(huán)等系統(tǒng)的穩(wěn)定，同時(shí)還需要對(duì)患者的口腔、咽喉等部位進(jìn)行精細(xì)的麻醉處理，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行[11]。此外，麻醉師還需要在手術(shù)過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理任何異常情況，以確?；颊叩陌踩?。右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抑制交感神經(jīng)活動(dòng)的作用，可以在術(shù)中幫助患者放松，減輕焦慮，使手術(shù)過(guò)程更為順利[12]。在達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除術(shù)中，右美托咪定的術(shù)中靜脈推注可以幫助患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、減輕焦慮，有助于手術(shù)的順利進(jìn)行。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的HR、MAP、SpO2水平、VAS評(píng)分和痛覺(jué)過(guò)敏發(fā)生率并無(wú)明顯差異，但A組患者的蘇醒和拔管時(shí)間比B組更短，提示0.3μg/（kg·h）的右美托咪定也可達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減輕疼痛，減少痛覺(jué)過(guò)敏，且可以縮短患者蘇醒和拔管時(shí)間。這是由于達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除術(shù)是一種復(fù)雜的手術(shù)，對(duì)患者的身體和血流動(dòng)力學(xué)都會(huì)產(chǎn)生一定的影響?；颊咝羞_(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除術(shù)時(shí)，由于手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛，容易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，易出現(xiàn)心率加快、血壓升高、呼吸急促等癥狀，影響手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)。而右美托咪定可以通過(guò)激動(dòng)α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，降低交感神經(jīng)興奮性，緩解患者緊張、焦慮情緒，抑制應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。同時(shí)，右美托咪定還可以抑制疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，起到鎮(zhèn)痛作用[13-16]。瑞芬太尼是一種短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，可用于麻醉誘導(dǎo)和維持。其作用機(jī)制是通過(guò)與中樞阿片受體結(jié)合，抑制痛覺(jué)信號(hào)的傳導(dǎo)[17-18]。在手術(shù)過(guò)程中使用瑞芬太尼可以有效地抑制手術(shù)刺激引起的疼痛，保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。本研究結(jié)果表明，在麻醉蘇醒期，較低劑量的右美托咪定[0.3μg/（kg·h）]已經(jīng)滿足了患者的鎮(zhèn)靜需求，而較高劑量的右美托咪定[0.6μg/（kg·h）]可能導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過(guò)度，從而延長(zhǎng)患者的蘇醒時(shí)間。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除患者瑞芬太尼誘導(dǎo)的輸注后，術(shù)中靜脈推注0.3μg/（kg·h）和0.6μg/（kg·h）的右美托咪定均可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減輕疼痛，減少痛覺(jué)過(guò)敏，但術(shù)中靜脈推注0.3μg/（kg·h）的右美托咪定可縮短患者蘇醒和拔管時(shí)間。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王學(xué)佳、姜銳負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；張進(jìn)、王宏亮負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)操作和研究過(guò)程的實(shí)施；姜銳、張進(jìn)負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及繪制圖表；姜銳、張進(jìn)、王宏亮負(fù)責(zé)論文修改；王學(xué)佳、王宏亮負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：劉靜凱