摘 要 目的：比較PiCCO指導(dǎo)下目標導(dǎo)向液體治療與常規(guī)液體治療法對機器人輔助下胃腸手術(shù)老年患者術(shù)中組織灌注和術(shù)后恢復(fù)情況的效果。方法：選取2022年9月—2023年6月在江蘇省中醫(yī)院行機器人輔助下胃腸腫瘤切除手術(shù)的43例老年患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組。觀察組采用PiCCO指導(dǎo)下液體療法，對照組根據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)驗補液。兩組均根據(jù)術(shù)中輸液目標調(diào)節(jié)輸液速度，必要時采用血管活性藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。觀察兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)和組織灌注指標；記錄術(shù)后排氣、排便時間、進食流質(zhì)時間、惡心嘔吐發(fā)生率、住院時間、術(shù)后QoR-15評分。結(jié)果：與對照組相比，觀察組術(shù)中輸液量降低，氣腹后1 h（T2）HR降低、MAP升高，氣腹結(jié)束開腹后5 min（T3）ELWI降低、aLac降低（Plt;0.05），但兩組在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后排氣排便、術(shù)后進食情況、住院時間、QoR-15方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：PiCCO指導(dǎo)下目標導(dǎo)向液體治療可在術(shù)中有效維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，減少術(shù)中肺水，有利于機體的組織灌注。

關(guān)鍵詞 機器人輔助手術(shù)；胃腸腫瘤；脈搏指示連續(xù)心輸出量；組織灌注

中圖分類號 R656.6 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0597-06

Effects of PiCCO-guided fluid therapy on intraoperative tissue perfusion and postoperative recovery in elderly patients undergoing robot-assisted gastrointestinal surgery

WANG Wei， LI Jiajing， GUO Tao， ZHU Juan， TIAN Weiqian， YANG Haiji， HUANG Libing

（Department of Anesthesiology， Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine， Nanjing 210029， China）

Abstract Objective： To compare the effects of PiCCO-guided fluid therapy and conventional fluid therapy on intraoperative tissue perfusion and postoperative recovery of elderly patients undergoing robot-assisted gastrointestinal surgery. Methods： 43 elderly patients who underwent robot-assisted gastrointestinal tumor resection under general anesthesia in Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine were selected and divided into two groups using random number table method. The observation group was received PiCCO-guided fluid therapy with the targeted intraoperative infusion. The control group was guided by routine strategy to maintain intraoperative infusion. The infusion rate was adjusted according to the intraoperative infusion target， and vasoactive drugs were used to maintain hemodynamic stability if necessary. The tissue perfusion indicators at different time points during surgery in the two groups of patients were compared. The time to first flatus and defecation after surgery， time to starting liquid diet， incidence of PONV， length of hospital stay， and postoperative QoR-15 score of the two groups of patients were recorded. Results： Compared with the control group， the intraoperative infusion volume in the observation group decreased， HR decreased and MAP increased 1 hour after pneumoperitoneum （T2）， ELWI and aLac decreased 5 minutes after ending pneumoperitoneum to start open surgery （T3） （Plt;0.05）. However， there was no statistically significant difference （Pgt;0.05） between the two groups in terms of postoperative complications， postoperative flatus and defecation， postoperative diet， length of hospital stay， and QoR-15 scores. Conclusion： PiCCO-guided fluid therapy can effectively maintain hemodynamic stability during surgery， reduce intraoperative lung fluid， and facilitate tissue perfusion.

Key words Robot-assisted Surgery; Gastrointestinal Tumor; Pulse Index Continuous Cardiac Output; Tissue Perfusion

目前，胃腸腫瘤的發(fā)病率逐年增加，手術(shù)切除是消化道腫瘤疾病主要的治療方式。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)顯示出較廣闊的應(yīng)用前景[1]，然而機器人輔助下手術(shù)操作本身具有特殊性，有可能會引起患者循環(huán)的急劇波動以及內(nèi)環(huán)境液體的重新分布等情況[2]。胃腸腫瘤患者大多為合并有基礎(chǔ)疾病的老年患者，對手術(shù)應(yīng)激和麻醉的代償能力低下，術(shù)后恢復(fù)緩慢。老年患者的心肺功能較差，術(shù)前輸液會有一定限制，惡性腫瘤的增殖消耗和術(shù)前胃腸道準備會進一步加重麻醉后有效循環(huán)不足，給麻醉管理帶來挑戰(zhàn)[3-4]。

鑒于上述因素，對于行機器人輔助胃腸腫瘤手術(shù)的老年患者而言，其圍手術(shù)期間的液體管理至關(guān)重要。研究表明，圍手術(shù)期液體過少會導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定，液體過量也會帶來組織水腫，不利于胃腸功能術(shù)后康復(fù)。脈搏指示連續(xù)心輸出量（Pulse Index Continuous Cardiac Output，PiCCO）技術(shù)操作簡單、對患者創(chuàng)傷性較小，能夠精準有效地進行血流動力學(xué)監(jiān)控，從而為醫(yī)生進行有針對性的、精準的液體管理和正確給藥（正性肌力藥或血管活性藥物）提供依據(jù)[5]，但目前PiCCO技術(shù)多被用于危重、嬰幼兒患者。本研究選擇行機器人輔助下胃腸手術(shù)的老年患者為研究對象，旨在分析PiCCO技術(shù)用于該類手術(shù)的可行性與有效性，以便更加精準地指導(dǎo)臨床麻醉管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年9月—2023年6月在江蘇省中醫(yī)院擇期行機器人輔助下胃腸腫瘤切除術(shù)的老年患者43例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（PiCCO組）和對照組，其中對照組21例，觀察組22例。本研究已獲本院倫理委員會批準（倫理號：2019NL-023-02），患者及家屬知情本研究并簽署相關(guān)同意書。納入標準：①年齡gt;60歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；③認知無偏差，能夠清晰溝通交流，無心、肺、腦等重要臟器功能障礙；④擇期行機器人輔助下胃腸腫瘤切除術(shù)的患者。排除標準：①動脈及深靜脈穿刺禁忌證者；②術(shù)前長期依賴血管調(diào)節(jié)藥物患者及術(shù)前已有胃腸功能障礙者；③合并有嚴重的心瓣膜功能障礙，心衰且美國NYHA心功能分級gt;Ⅱ級；嚴重肝?。ǜ蚊割愔笜薵t;50%正常值）的患者；④合并肺部感染，包括急慢性結(jié)核病或重度的慢性阻塞性肺疾病患者；⑤有明顯精神或心理障礙病史患者。觀察組患者年齡（69.95±6.73）歲，對照組患者年齡（68.76±6.40）歲；兩組患者一般資料（性別、ASA分級、手術(shù)時間等）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性；但觀察組術(shù)中補液量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 器材 PiCCO導(dǎo)管（PV8215，德國Pulsion公司）、腦部與區(qū)域血氧傳感器（SAFB-SM，美國美敦力公司）、麻醉監(jiān)護儀（BeneVision N15OR，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）、麻醉機（WATO EX-65，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）。

1.2.2 麻醉方法 患者進入手術(shù)室，開放外周靜脈及面罩吸氧通路，并確保相關(guān)通路通暢。監(jiān)測連續(xù)ECG、Bp、SPO2、rScO2（腦氧飽和度）后，靜推5 μg舒芬太尼，配合局部麻醉下超聲引導(dǎo)行動靜脈穿刺置管。穿刺成功后，肱動脈置入PiCCO導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈連接傳感器測CVP，另一端與動脈一起連接PiCCO模塊，錄入患者身高、體重、穿刺血管等有效信息。①麻醉誘導(dǎo)：利多卡因30 mg、丙泊酚1.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，3 min后行氣管插管，切皮前追加0.25 μg/kg舒芬太尼；②麻醉維持：丙泊酚2～4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.25 μg/（kg·h）、七氟醚吸入濃度維持在0.5%～1%，維庫溴銨采取每次2 mg間斷推注的形式以維持肌松；③術(shù)中輸液：觀察組術(shù)中輸液導(dǎo)向目標為：CIgt;3 L/min·m2，GEDIgt;700 mL/m2或ITBIgt;850 mL/m2，ELWIlt;10 mL/kg，MAP≥65mmHg。術(shù)中根據(jù)PiCCO監(jiān)測提示進行限容或擴容或使用血管活性藥物。如提示需擴容，給予患者3 ml/kg復(fù)方氯化鈉注射液，在5 min內(nèi)輸注完。對照組術(shù)中輸液目標為MAP≥65mmHg，CVP 8～12 cmH2O，尿量≥0.5 mL/（kg·h）。根據(jù)輸液目標增減輸液速度及使用血管活性藥物。兩組血管活性藥物一般使用麻黃堿或去氧腎上腺素。

1.2.3 術(shù)中監(jiān)測 除連續(xù)心電圖、動脈壓、中心靜脈壓及呼吸等相關(guān)監(jiān)測外，還包括心指數(shù)、血管外肺水指數(shù)等特殊血流動力學(xué)指標的監(jiān)測。監(jiān)測期間，根據(jù)不同的術(shù)中液體管理策略進行適時且必要的調(diào)整和優(yōu)化。

1.3 觀察指標 觀察指標主要包括：①術(shù)中血流動力學(xué)指標：記錄氣腹后改變體位5 min（T1）、氣腹后1 h（T2）、氣腹結(jié)束后5 min（T3）患者的HR、MAP、CI、SVV、ELWI；②圍麻醉期組織灌注指標：記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣腹結(jié)束開腹后5 min（T3）、氣管拔管后出復(fù)蘇室前（T4）患者的aLac、rScO2；③圍麻醉期出入量：記錄兩組患者的術(shù)中輸液量、輸液類型、出血量、尿量；④術(shù)后恢復(fù)情況：記錄兩組患者術(shù)后排便排氣時間、住院時間、進食時間、QoR-15等恢復(fù)情況及術(shù)后不良事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用例（%）表示，正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示；正態(tài)分布計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間采用重復(fù)測量方差分析，假設(shè)檢驗計數(shù)資料間比較采用Fisher精確性檢驗，以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標變化 在T1～T3時間點，兩組患者的HR、MAP、SVV發(fā)生變化。各時間點的血流動力學(xué)指標組內(nèi)比較：與T1時點相比，兩組HR、SVV在T2時點下降，T3時點回升；對照組MAP在T2時點下降，T3時點回升，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組HR、SVV在T2時點下降，T3時點回升，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.2 不同時間點血流動力學(xué)指標 T2時，觀察組HR明顯低于對照組，MAP明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；T3時，觀察組ELWI明顯低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異（Plt;0.05），見表3。

2.3 組織灌注指標變化 觀察組患者aLac在T3時明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況 兩組患者術(shù)后排氣時間、排便時間、進食流質(zhì)時間、住院時間、QoR-15、不良事件發(fā)生情況相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

傳統(tǒng)的術(shù)中液體管理往往將CVP、MAP等作為首要指標[6]，但近年來的研究發(fā)現(xiàn)CVP、MAP的靈敏性和精準性值得商酌，其受到多種因素的干擾，例如血管順應(yīng)性、胸腹腔內(nèi)壓力、特殊體位等多個方面，單靠此類指標進行術(shù)中輸液管理及指導(dǎo)血管活性藥物用藥可能加重患者的心臟負擔，進而導(dǎo)致死亡率升高[7]。

PiCCO技術(shù)結(jié)合了經(jīng)肺溫度稀釋法和動脈脈搏波形曲線下面積分析法，具有操作便捷、創(chuàng)傷小等特點，除可以監(jiān)測CVP、MAP等常規(guī)指標外，亦能監(jiān)測CI、ITBI、PVPI、ELWI等高級血流動力學(xué)指標，特別是ELWI對肺部病變的預(yù)警作用顯著[8]。這種精準的液體療法既能滿足機體組織的有效灌注，又能防止因輸液不當引起肺水增多進而導(dǎo)致相關(guān)肺部并發(fā)癥發(fā)生[9]，這與本研究的結(jié)果一致。本研究納入的患者采用PiCCO指導(dǎo)下目標導(dǎo)向液體療法，術(shù)中輸液量明顯低于對照組，且未出現(xiàn)低血壓、乳酸值升高或肺水增多等不良癥狀，說明該方法比傳統(tǒng)的術(shù)中液體管理更加精準有效。

研究腦氧合狀態(tài)，有助于盡早發(fā)現(xiàn)患者圍手術(shù)期腦功能障礙[10]，從而幫助患者安全康復(fù)。rSO2作為優(yōu)化大腦氧合和灌注的重要指標[11]，目前已被廣泛用于臨床。液體失衡引發(fā)的組織低灌注會進一步導(dǎo)致腦氧供需失衡，因此完善的液體管理顯得尤為重要。有研究顯示，目標導(dǎo)向液體治療可使人體容量趨于平衡，從而改善各組織灌注，降低腦代謝率，進而改善腦供氧平衡[12]。

然而，也有研究發(fā)現(xiàn)，盡管術(shù)中出血、液體稀釋等原因會導(dǎo)致Hb下降，但反映腦氧供需平衡的經(jīng)典指標Ca-jvO2和CERO2在傳統(tǒng)液體輸入法和目標導(dǎo)向液體輸入法中并無明顯差異[13]。

這與本研究結(jié)果相一致，其原因可能如下：

①本試驗設(shè)定了監(jiān)測時間點，可能會導(dǎo)致該類差異未能出現(xiàn)；②大量氣腹及機器人輔助手術(shù)的特殊體位可能對腦組織的自動調(diào)節(jié)功能有影響。

SVV可以有效地預(yù)測液體反應(yīng)性，且對血容量狀態(tài)有更好的評價[14]。既往的經(jīng)驗認為，SVV閾值≥ 13%提示容量不足[15]。然而目前關(guān)于低SVV閾值對容量循環(huán)的有效性爭議較多。有研究發(fā)現(xiàn)單肺通氣時，與傳統(tǒng)閾值相比，8%～10%的SVV閾值更有利于維持循環(huán)的穩(wěn)定[16]。

本研究采用的PiCCO監(jiān)測，SVV設(shè)定的閾值為10%～13%，對液體反應(yīng)性的預(yù)測性可信度更高。本研究中T1、T2時間點兩組患者的SVV雖未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但觀察組SVV較對照組低，提示目標導(dǎo)向液體治療在輸液方面更加精準有效。

在實施腹腔鏡氣腹充氣后1 h，與對照組比較，觀察組HR明顯降低，而MAP顯著升高，ELWI也顯著減少，這一結(jié)果表明PiCCO指導(dǎo)下的目標導(dǎo)向液體治療能夠有效保證血流動力學(xué)穩(wěn)定，確保機體組織得到充分灌注但又不增加肺水負擔，進一步證實了PiCCO指導(dǎo)下液體治療的精準性。這與目標導(dǎo)向液體治療能夠及時對容量的反應(yīng)性進行評估，還能綜合分析呼吸及循環(huán)狀態(tài)對血流動力學(xué)的影響，提高了麻醉者對循環(huán)管理的預(yù)見性有關(guān)[17]。本研究還發(fā)現(xiàn)，在氣腹結(jié)束開腹后5 min，手術(shù)臨近結(jié)束的時間點，PiCCO組aLac明顯低于對照組，說明目標導(dǎo)向液體治療對術(shù)中的組織灌注及氧供更好。

目前臨床上對于圍手術(shù)期目標導(dǎo)向液體治療是否有利于術(shù)后康復(fù)仍存爭議。不同的研究，其對限制性和非限制性液體治療的定義也存在較大差異。有研究證實，限制性輸液可以減少胃腸道黏膜水腫，有助于患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。70～80歲的患者隨著晶體使用量增加，吻合口相關(guān)并發(fā)癥也在增加[18]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，目標導(dǎo)向液體治療并不能降低腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后腸道并發(fā)癥的發(fā)生率[19]。本研究也未發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生存在明顯差異，這有可能與本研究選擇的是本院普外科加速康復(fù)組的患者進行的機器人輔助手術(shù)相關(guān)。本院加速康復(fù)外科組的患者術(shù)前常規(guī)進行碳水化合物的補給，術(shù)后也會常規(guī)進行盡早飲食等促進康復(fù)的措施。由于機器人輔助手術(shù)屬于一種微創(chuàng)操作，與傳統(tǒng)胃腸手術(shù)相比，對機體的刺激較小，有助于患者術(shù)后消化系統(tǒng)功能的恢復(fù)。此外，本研究選擇的患者均為ASAⅠ～Ⅲ級，目標導(dǎo)向液體治療在高危手術(shù)患者中的積極影響在本研究中并不能顯現(xiàn)出來。

本研究仍有幾點不足：①由于PiCCO的耗材費用比普通動靜脈壓力監(jiān)測較高，納入的樣本量較小，本試驗并未能明顯體現(xiàn)其精準目標導(dǎo)向液體治療的優(yōu)勢，但其在危重癥患者中的監(jiān)護作用已被多方證實，后期將針對該類患者擴大樣本量開展研究，以探討該療法在圍手術(shù)期的有效性；②隨訪時間較短，要觀察個體化液體治療對術(shù)后的長遠影響可能需要延長隨訪周期并詳盡內(nèi)容；③本研究中兩組患者采用的術(shù)式及體位并未統(tǒng)一，SVV的閾值可能也要有所變化，這也是本試驗的局限性，后期將不斷完善研究。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻聲明：王蔚負責設(shè)計論文框架，數(shù)據(jù)整理分析，論文撰寫與修改；李佳靜、楊?；撠煂嵤┭芯考皵?shù)據(jù)收集；郭濤、朱娟、田偉千負責研究設(shè)計與指導(dǎo)；黃禮兵負責指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：劉靜凱