摘 要 目的：分析探討LEARNS模式的護理方案聯(lián)合盆底肌訓練（PFMT）在機器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（RARP）患者中的應用價值。方法：選取2019年1月—2023年10月在深圳市人民醫(yī)院接受RARP的患者122例。隨機分為研究組和對照組，每組各61例。對照組接受常規(guī)根治性前列腺切除術(shù)后PFMT健康教育方案，研究組接受LEARNS模式聯(lián)合PFMT方案。比較兩組患者的排尿功能指標、I-QOL評分、自我照護量表評分以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：干預前，兩組患者各項排尿功能指標、I-QOL評分和自我照護量表評分差異均無統(tǒng)計學意義；干預后，兩組患者排尿功能指標、I-QOL評分和自我照護量表評分均優(yōu)于干預前，且研究組優(yōu)于對照組；研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。結(jié)論：與傳統(tǒng)護理方案相比，采用LEARNS模式的護理方案聯(lián)合PFMT應用于RARP患者，能夠改善患者排尿功能，提高生活質(zhì)量，促進患者自我照護能力恢復，有效控制并發(fā)癥發(fā)生率，具有臨床推廣應用意義。

關(guān)鍵詞 LEARNS模式；盆底肌訓練；機器人輔助手術(shù)；根治性前列腺切除術(shù)

中圖分類號 R473.6 R737.25 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0536-06

Application value of LEARNS mode combined with pelvic floor muscle training in robot assisted radical prostatectomy

WANG Ge， LI Man， CAO Zihui

（Department of Urology， Shenzhen People’s Hospital， Shenzhen 518000， China）

Abstract Objective： To explore the application value of LEARNS mode combined with pelvic floor muscle training （PFMT） in patients undergoing robot-assisted radical prostatectomy（RARP）. Methods： 122 patients who underwent RARP in Shenzhen People’s Hospital from January 2019 to October 2023 were selected. They were randomly divided into the study group and the control group， with 61 cases in each group. The control group received the conventional PFMT health education program after RARP， and the study group received the LEARNS mode combined with PFMT program. The urinary function indicators， I-QOL scores， self-care scale scores and the incidence of complications were compared between two groups of patients.

Results： There was no statistically significant difference in the urinary function indicators， I-QOL scores and self-care scale scores between the two groups before intervention. The above indicators were both improved in the two groups after intervention， and they were better in the study group than the control group. The complication rate of patients in the study group was lower than that in the control group. Conclusion： Compared with conventional nursing program， the application of LEARNS mode combined with PFMT to patients undergoing RARP can improve patients’ urination function， quality of life and self-care ability， as well as effectively control the incidence of complications， which is worthy of clinical promotion.

Key words LEARNS Mode; Pelvic Floor Muscle Training; Robot-assisted Surgery; Radical Prostatectomy

前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤之一，占男性腫瘤發(fā)病的第2位。據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，全球每年有超過110萬人被診斷出前列腺癌[1]。隨著人口老齡化和早期篩查的普及，前列腺癌的發(fā)病率呈增加趨勢。前列腺癌可以破壞前列腺的正常功能，影響排尿和性功能[1]。如果未及時治療，可能擴散到周圍組織和淋巴結(jié)，進而轉(zhuǎn)移到其他部位，造成更嚴重的威脅。對于早期前列腺癌患者，根治性前列腺切除術(shù)是最為有效的治療方法，目前常用的手術(shù)方法包括傳統(tǒng)開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及機器人輔助手術(shù)。機器人輔助手術(shù)相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，具有更小的切口和更少的組織損傷，且具備高清晰度的三維視覺和放大功能，使外科醫(yī)生能夠更清晰地觀察手術(shù)場景，減少操作中的誤差[2]。同時，該手術(shù)擁有更穩(wěn)定的操作平臺，手術(shù)過程的高精密性能使得手術(shù)更加精確和可控，出血和損傷風險降低。憑借上述諸多優(yōu)點，機器人輔助手術(shù)在臨床實踐中得到了醫(yī)生、患者以及患者家屬的廣泛青睞[3]。

在機器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（Robot-assisted Radical Prostatectomy，RARP）治療過程中，患者相關(guān)盆底肌群（包括肛門括約肌、尿道括約肌、會陰肌等）會受到一定程度的損傷，進而導致尿失禁和性功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

因此，術(shù)后給予患者科學有效的護理干預措施以促進盆底肌群功能的恢復尤為重要。傳統(tǒng)常規(guī)護理模式缺乏一定的科學性和針對性，促進盆底肌群功能快速康復的效果不佳。為此，本研究采用LEARNS模式將盆底肌訓練（Pelvic Floor Muscle Training，PFMT）應用于RARP患者護理實踐，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1月—2023年10月在深圳市人民醫(yī)院泌尿外科接受RARP的患者122例。將患者隨機分為研究組和對照組，每組各61例。納入標準：①經(jīng)術(shù)后病理檢測符合前列腺癌相關(guān)臨床診斷標準；②符合RARP指征；③年齡lt;75歲；④23 kg/m2≤BMI≤30 kg/m2；⑤處于T1、T2期；⑥無泌尿生殖系統(tǒng)感染；⑦臨床資料完整；⑧患者及家屬均知情同意。排除標準：①合并嚴重系統(tǒng)性疾病者；②合并免疫類疾病者；③表達功能、認知功能存在障礙者；④合并其他腫瘤者；⑤合并其他前列腺疾病者；⑥出現(xiàn)淋巴結(jié)和遠端轉(zhuǎn)移者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用第4代達芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)進行操作。①定位和麻醉：患者接受全身麻醉后，安置在手術(shù)床上，取上腹部正中切口。②建立Trocar通道：置入12 mm Trocar作為鏡頭孔，通過腹腔鏡直視下，在臍下左右腹直肌外側(cè)緣分別建立2個8 mm操作孔和1個12 mm操作孔，并置入相應的Trocar。此外，在左右髂前上棘處各做1個5 mm左右的輔助孔。③腹腔內(nèi)解剖：手術(shù)開始時，打開臍側(cè)韌帶，進入恥骨后間隙并切開兩側(cè)盆內(nèi)筋膜。使用可吸收線縫扎陰莖背側(cè)靜脈復合體。輕拉尿管，展示膀胱頸口并使用電剪切開，避免損傷兩側(cè)輸尿管口。④前列腺切除：向后分離前列腺至發(fā)現(xiàn)輸精管，切開輸精管壺腹部，分離精囊。提起雙側(cè)輸精管和精囊，充分打開狄氏筋膜間隙，向下分離至前列腺尖部。分離兩側(cè)前列腺韌帶，沿頭側(cè)牽拉前列腺，切斷背側(cè)靜脈復合體，確保尿道離斷且前列腺徹底切除。⑤尿道吻合和淋巴結(jié)清掃：修剪膀胱頸部，使用倒刺縫線連續(xù)縫合膀胱頸-尿道。清掃雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)。⑥手術(shù)結(jié)束后取出標本，放置引流管，撤出機械臂，關(guān)閉切口。

1.3 護理方案 對照組患者采用常規(guī)根治性前列腺切除術(shù)后PFMT健康教育方案。向患者解釋盆底肌肉的重要性，說明盆底肌肉對尿液控制、性功能和骨盆器官的支持起著關(guān)鍵作用。指導患者進行常規(guī)盆底肌鍛煉，逐漸增加鍛煉的時間和強度。提醒患者在鍛煉時避免過度用力，應以感覺到肌肉的緊縮和放松為佳。指導患者保持健康的生活方式，包括適度運動、均衡飲食、避免便秘和控制體重。

研究組患者采用LEARNS模式聯(lián)合PFMT方案。①成立健康教育小組：確定小組成員，應包括醫(yī)生、護士、物理治療師、患者代表等，以確保擁有全面的支持和充足的專業(yè)知識。

②培訓小組成員：通過培訓課程、研討會、在線學習等形式為小組成員提供相關(guān)培訓，確保成員具備提供PFMT健康教育的必要知識和技能。③制定教育內(nèi)容和材料：根據(jù)患者的需求、目標制定盆底肌訓練的教育內(nèi)容和材料，包括盆底肌肉的解剖和功能、訓練方法、注意事項等。④實施LEARNS模式干預：根據(jù)LEARNS模式的步驟，進行盆底肌肉訓練健康教育干預，具體實施路徑見表2。a. 收縮練習：首先指導患者正確找到盆底肌收縮感，可以建議通過小便過程中中斷尿流進行體會，但需說明不可經(jīng)常嘗試，以免影響正常排尿功能。然后引導患者采取舒適體位，慢慢收緊盆底肌，保持收縮5～10 s，注意不要使用腹部、臀部或大腿的肌肉輔助。放松盆底肌，休息10 s后進行下一次收縮，10～15次/組，3組/天。

b. 快速收縮練習：同樣先擺好舒適體位，然后快速地收緊和放松盆底肌，10～20次/組，3組/天?？梢赃M行多組練習，組間適當休息。c. 耐力練習：保持盆底肌持續(xù)收縮狀態(tài)，一開始堅持10 s，之后逐漸增加時間，放松片刻后再重復進行。d. 協(xié)同練習：將盆底肌肉訓練與其他肌肉群的訓練相結(jié)合，以提高訓練效果，患者在收縮盆底肌肉的同時，收縮腹部肌肉或腿部肌肉。

1.4 觀察指標 比較兩組患者干預前后排尿功能指標、尿失禁生活質(zhì)量問卷（Incontinence Quality of Life Questionnaire，I-QOL）評分、自我照護量表評分以及并發(fā)癥發(fā)生情況。①排尿功能指標：采用艾科尿動力學分析儀（IKO UDS-2000系列）檢測患者最大尿流率（Maximum Flow Rate，Qmax）、平均尿流率（Average Flow Rate，Qave）、排尿量（Voiding Volume，VV）、殘余尿量（Residual Urine Volume，RUV）。②I-QOL評分：I-QOL問卷是一種常用于評估尿失禁患者生活質(zhì)量的評分工具，包含22個項目，分為3個維度，滿分110分，總分越高表示生活質(zhì)量越好。③自我照護量表評分：自我照護量表包含22個項目，分為3個維度，滿分88分，總分越高表示自我照護越好。④并發(fā)癥：記錄患者感染、尿失禁、吻合口狹窄和性功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，進行 χ2檢驗。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 排尿功能 干預前，兩組患者各項排尿功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；干預后，兩組患者各項排尿功能指標均優(yōu)于干預前，且研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.2 I-QOL評分 干預前，兩組患者I-QOL各項評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；干預后，兩組患者I-QOL各項評分及總分均高于干預前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.3 自我照護量表評分 干預前，兩組患者自我照護量表各項評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；干預后，兩組患者自我照護量表各項評分及總分均高于干預前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表5。

2.4 并發(fā)癥 研究組患者總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表6。

3 討論

前列腺癌是男性最常見的癌癥之一，在世界范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率。發(fā)病率通常隨著年齡的增長而增加，尤其多發(fā)于65歲以上的男性群體中[5]。前列腺癌的確切病因尚不清楚，但與多種因素有關(guān)，包括年齡、家族史、遺傳因素、種族、高脂飲食、肥胖、缺乏運動、吸煙等[6]。早期前列腺癌通常沒有明顯的癥狀，隨著病情進展可能出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、血尿等癥狀，以手術(shù)切除作為主要治療方式。

腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)常用于治療早期前列腺癌，適用于組織活檢中Gleason分級較低和腫瘤體積較小的患者[7]。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的應用使腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)得到了進一步的發(fā)展和提升。RARP與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)精確度更高，靈活性程度更好，可以實現(xiàn)可視化，能夠促進患者術(shù)后快速康復。然而，RARP可能會對盆底肌肉產(chǎn)生一定的影響[8]。在手術(shù)過程中，為了完全切除前列腺，外科醫(yī)生可能需要操作并移動周圍組織，包括盆底肌肉相關(guān)結(jié)構(gòu)[9-11]，術(shù)后患者可能出現(xiàn)尿失禁、性功能障礙等不良反應[12]。因此術(shù)后如何有效促進盆底肌肉功能恢復，對于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量及康復效果極為重要[13]。

既往研究發(fā)現(xiàn)[14]，傳統(tǒng)盆底肌恢復干預措施存在科學性和針對性不足的問題。目前常用的盆底肌鍛煉方法主要是收縮和放松盆底肌，但缺乏科學的指導和評估，患者很難掌握正確的鍛煉方法和強度，從而影響治療效果。不同的患者可能存在盆底肌松弛、盆底肌過度緊張等不同的盆底肌問題。然而傳統(tǒng)干預措施往往采用一刀切的方法，無法針對不同患者的具體情況進行個性化治療，從而影響治療效果。因此，本團隊在臨床護理實踐中將LEARNS模式與PFMT進行結(jié)合，取得了良好的效果。LEARNS模式由美國康復醫(yī)學專家Dr. Shirley Sahrmann于2002年提出，用于指導行為改變和康復治療的框架[14]。該模式的目的是幫助醫(yī)療專業(yè)人員和患者建立良好的治療計劃，以實現(xiàn)特定的治療目標[15]。隨著個體化醫(yī)療和定制化康復的發(fā)展，LEARNS模式也越來越注重根據(jù)患者的個體特征和需求來制定治療計劃，以實現(xiàn)更好的治療效果[16]。LEARNS模式與PFMT聯(lián)合應用，可以在LEARNS模式提供的結(jié)構(gòu)化框架下指導患者和醫(yī)療團隊在PFMT過程中的行為改變。這個框架有助于患者了解問題、接受教育、設定目標、增強能力和鞏固行為，從而提高PFMT的有效性和可操作性[17]。本研究結(jié)果顯示，在排尿功能指標、I-QOL評分和自我照護量表評分方面，干預后研究組均優(yōu)于對照組，并且研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。該結(jié)果進一步證實了LEARNS模式與PFMT聯(lián)合應用于RARP患者護理實踐中的優(yōu)勢，與國內(nèi)外類似報道結(jié)果相符。

本團隊進一步分析后發(fā)現(xiàn)[18-20]，PFMT練習可以加強盆底肌肉的力量和控制，從而改善患者尿潴留、尿失禁等排尿功能障礙。LEARNS模式提供的個性化教育和支持，可以幫助患者理解并正確執(zhí)行PFMT練習，改善排尿功能，獲得更好的康復效果。相關(guān)研究表明[20]，為患者提供PFMT等個性化康復計劃可以顯著改善尿失禁癥狀和排尿功能。PFMT的目標之一是改善患者生活質(zhì)量，尤其是減少尿失禁對日常生活的影響。通過增強盆底肌肉控制能力，減少尿失禁頻率和尿急感，患者生活質(zhì)量可能會得到改善。通過LEARNS模式教育步驟，患者可以學習和掌握自我照護的技能和知識，包括正確執(zhí)行PFMT練習、監(jiān)測和管理尿失禁等康復需求，從而提高患者自我管理能力和康復效果。因此LEARNS模式護理聯(lián)合PFMT應用，同時具備PFMT加強盆底肌肉力量及控制能力和LEARNS模式個性化康復計劃兩方面優(yōu)勢，患者可以正確學習并執(zhí)行PFMT，從而改善盆底肌肉的功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，與傳統(tǒng)護理方案相比，采用LEARNS模式的護理方案聯(lián)合PFMT應用于RARP患者，能夠改善患者排尿功能，提高生活質(zhì)量，促進自我照護能力恢復，有效控制并發(fā)癥發(fā)生，具有臨床推廣應用意義。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：王歌負責設計論文框架，起草論文，操作實驗，實施研究過程，論文修改；李滿負責收集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計學分析，繪制圖表；曹子慧負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

參考文獻

[1] Azevedo C， Ferreira da Mata L R， Cristina de Resende Izidoro L， et al. Effectiveness of auricular acupuncture and pelvic floor muscle training in the management of urinary incontinence following surgical treatment for prostate cancer： a randomized clinical trial[J]. Eur J Oncol Nurs， 2023， 68（1）： 102490.

[2] 辛超， 高巨， 葛亞麗， 等. 驅(qū)動壓導向個體化呼氣末正壓對機器人輔助前列腺癌根治術(shù)老年患者術(shù)中腦血流及局部腦氧飽和度的影響[J]. 實用醫(yī)學雜志， 2023， 39（12）： 1524-1528， 1535.

[3] Shugaba A， Lambert J E， Bampouras T M， et al. Should all minimal access surgery be robot-assisted？ A systematic review into the musculoskeletal and cognitive demands of laparoscopic and robot-assisted laparoscopic surgery[J]. J Gastrointest Surg， 2022， 26（7）： 1520-1530.

[4] 丁思偉， 代坤含， 秦梓榛， 等. 機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)中保留恥骨前列腺韌帶對尿控恢復的影響[J]. 重慶醫(yī)學， 2023， 52（22）： 3419-3424.

[5] Suryawanshi C M， Shah B， Khanna S， et al. Anaesthetic management of robot-assisted laparoscopic surgery[J]. Indian J Anaesth， 2023， 67（1）： 117-122.

[6] 楊光， 鄭曼， 田偉千， 等. 機器人輔助下腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后麻醉恢復質(zhì)量的臨床分析[J]. 實用醫(yī)學雜志， 2021， 37（4）： 498-501.

[7] Lombardo A M， Gundeti M S. Review of robot-assisted laparoscopic surgery in management of infant congenital urology： advances and limitations in utilization and learning[J]. Int J Urol， 2023， 30（3）：

250-257.

[8] 毛志英， 劉耿， 賴燕， 等. 前列腺激光手術(shù)患者實施前瞻性護理輔以盆底肌肉練習方案的效果分析[J]. 廣東醫(yī)學， 2021， 42（12）： 1476-1479.

[9] HUANG J R， HUANG Z， MEI H， et al. Cost-effectiveness analysis of robot-assisted laparoscopic surgery for complex pediatric surgical conditions[J]. Surg Endosc， 2023， 37（11）： 8404-8420.

[10] 胡光俊， 徐孟達， 黎比熙， 等. 機器人輔助和傳統(tǒng)腹腔鏡對前列腺癌患者術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響[J]. 重慶醫(yī)學， 2021， 50（23）： 3961-3965.

[11] XUE S， WANG D， TU H Q， et al. The effects of robot-assisted laparoscopic surgery with Trendelenburg position on short-term postoperative respiratory diaphragmatic function[J]. BMC Anesthesiol， 2024， 24（1）： 92.

[12] 司龍妹， 張佩英， 張萌， 等. 盆底肌訓練防治前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的最佳證據(jù)總結(jié)[J]. 中華護理雜志， 2020， 55（12）： 1859-1864.

[13] 張夢夕， 李光萍， 陳雅芳， 等. 盆底肌康復訓練聯(lián)合心理護理干預在ⅢB型前列腺炎患者中的應用效果[J]. 中華男科學雜志， 2023， 29（1）： 66-70.

[14] Halvagal M S， Zenke F. The combination of Hebbian and predictive plasticity learns invariant object representations in deep sensory networks[J]. Nat Neurosci， 2023， 26（11）： 1906-1915.

[15] 申東雯， 劉俊杰， 趙微， 等. LEARNS模式健康教育對2型糖尿病患者的干預效果分析[J]. 中國健康教育， 2022， 38（9）： 845-848.

[16] TANG X X， CHEN Q， HUANG Z J， et al. Comparison of the carotid corrected flow time and tidal volume challenge for assessing fluid responsiveness in robot-assisted laparoscopic surgery[J]. J Robot Surg， 2023， 17（6）： 2763-2772.

[17] 高苗苗， 金瑞華， 淮盼盼， 等. 基于LEARNS模式的健康教育對慢性腎臟病病人的影響[J]. 護理研究， 2023， 37（16）： 2983-2987.

[18] Mohanty A， Lombardo A M， Judge C， et al. Are there disparities in access to robot-assisted laparoscopic surgery among pediatric urology patients？ US institutional experience[J]. Int J Urol， 2022， 29（7）：

661-666.

[19] 忻立萍， 李毛毛， 翁國斌， 等. 生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌訓練治療前列腺剜除術(shù)后尿失禁的療效觀察[J]. 中華物理醫(yī)學與康復雜志， 2023， 45（5）： 438-440.

[20] Esposito C， Masieri L， Blanc T， et al. Robot-assisted laparoscopic surgery for treatment of urinary tract stones in children： report of a multicenter international experience[J]. Urolithiasis， 2021， 49（6）： 575-583.

編輯：張笑嫣