摘 要 臨床上以手術(shù)切除作為局限性前列腺癌的主要治療手段，目前包括開放手術(shù)、傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)、機器人輔助腹腔鏡手術(shù)3種術(shù)式。由于機器人輔助腹腔鏡手術(shù)具有顯著的優(yōu)勢，已被各大醫(yī)學中心廣泛使用，成為治療局限性前列腺癌的標準術(shù)式。近年來，為追求微創(chuàng)化，單孔腹腔鏡技術(shù)日益完善，但傳統(tǒng)單孔腹腔鏡技術(shù)需要借助多通道單孔腹腔鏡手術(shù)穿刺裝置，存在諸多不便。本中心創(chuàng)新性改良（免特殊PORT）機器人輔助腹腔鏡單切口根治性前列腺切除術(shù)，具有易操作、安全性高、易推廣等優(yōu)勢。

關(guān)鍵字 局限性前列腺癌；機器人輔助腹腔鏡手術(shù)；根治性前列腺切除術(shù)；單切口技術(shù)

中圖分類號 R737.25 R608 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0511-05

Clinical experience of modified （no special PORT） robot-assisted laparoscopic single-incision radical prostatectomy （with surgical video）

FAN Shida， WANG Yaoqian， REN Shangqing， ZHOU Fang， CHEN Zhengjun， LYU Qian， NIE Yu， OU Yong， WEI Yi， WANG Dong

（Department of Robotic Minimally Invasive Surgery Center， Sichuan Academy of Medical Sciences / Sichuan Provincial People’s Hospital， Chengdu 610072， China）

Abstract Surgical resection is clinically used as the main treatment for localized prostate cancer， and currently including open surgery， conventional laparoscopic surgery， and robot-assisted laparoscopic surgery. Due to the incomparable advantages of robot-assisted laparoscopic surgery， it has been widely used by major medical centers and become the standard procedure for the treatment of localized prostate cancer. In recent years， under the concept of minimally invasive surgery， single-port laparoscopic technique has been increasingly improved， but the conventional single-port laparoscopic technique requires using of multi-channel single-port laparoscopic puncture device， which has a lot of inconveniences. The innovative improved approach by our center， modified （no special PORT） robot-assisted laparoscopic single-incision radical prostatectomy， has the advantages of uncomplicated operation， high safety and easy popularization.

Key words Localized Prostate Cancer; Robot-assisted Laparoscopic Surgery; Radical Prostatectomy; Single-incision Technique

前列腺癌是泌尿系中最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈逐漸升高趨勢，臨床上以局限性前列腺癌最為多見。目前機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)（Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy，RARP）是治療局限性前列腺癌的標準術(shù)式。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)因高清放大的三維立體成像系統(tǒng)、多關(guān)節(jié)機械臂、可多角度旋轉(zhuǎn)的仿真手腕器械放寬了骨盆大小對手術(shù)方式的限制，同時能實現(xiàn)解剖更精細、出血更少的目的，更易于保留血管神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)，達到根治腫瘤、保留性功能和更大程度保留尿控功能的結(jié)果[1-2]，但患者仍會因尿失禁、腸梗阻等一系列并發(fā)癥影響術(shù)后生活質(zhì)量。近年來隨著微創(chuàng)理念的加深，單孔腹腔鏡技術(shù)得到不斷的完善和更新，但操作空間局限和手術(shù)視野存在死角區(qū)域等問題仍很大程度地限制了單孔技術(shù)的應(yīng)用和推廣。機器人手術(shù)系統(tǒng)與單孔技術(shù)的結(jié)合則為解決上述難題提供了可能[3-5]。傳統(tǒng)機器人單孔技術(shù)往往需要依賴特殊的一次性多通道腹腔鏡手術(shù)入路裝置（簡稱專用PORT），然而裝置匹配、器械干擾、通道漏氣、反向運動、費用昂貴等問題使單孔技術(shù)難以開展。為解決上述難題，本中心創(chuàng)新不依賴特殊通道裝置（專用PORT）的腹膜外改良技術(shù)單切口機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)，自2020年11月開始應(yīng)用，現(xiàn)將臨床體會總結(jié)如下。

1 建立腹膜外空間

使用達芬奇Si手術(shù)系統(tǒng)進行手術(shù)。患者取Trenderlenberg體位，常規(guī)消毒鋪巾。留置尿管，排空膀胱內(nèi)尿液后，用食指、中指向下按壓，尋找恥骨聯(lián)合上緣并做標記點。于恥骨聯(lián)合與臍連線，據(jù)標記點上5 cm處再次標記，作為弧形切口最低點（位點1）。恥骨聯(lián)合上方7～8 cm與腹正中線交點處定為位點2，上方9 cm與腹正中線交點處定為位點3，經(jīng)位點2作垂直于腹正中線直線，距左右各2.5 cm處定為位點4～5，以弧線連接位點1、4、5，圓刀片沿弧線作約

5 cm弧形切口，弧面向上，凸面向下（如圖1）。切開皮膚，游離皮下脂肪，切開腹直肌前鞘約2 cm，手指置入鈍性分離腹膜外間隙，置入手術(shù)手套自制球囊擴張腹膜外間隙，球囊內(nèi)注入約900 mL氣體保持10 s后放氣并取出（如圖2～3）。建立氣腹，氣壓15 mmHg，氣體流量15 L/min，置入Trocar并固定（如圖4），最后連接機器人手術(shù)系統(tǒng)。

2 手術(shù)步驟

游離顯露恥骨聯(lián)合區(qū)域并分離Retzius間隙，鈍銳性結(jié)合分離并清除前列腺表面脂肪，顯露前列腺（如圖5）。切開雙側(cè)盆內(nèi)筋膜后顯露陰莖背深靜脈復合體和恥骨前列腺韌帶，準確找到前列腺與膀胱頸間的解剖平面，用單極電剪刀分離前列腺膀胱結(jié)合部（如圖6～7）。離斷雙側(cè)輸精管，完整暴露精囊腺，切開Denonvilliers筋膜（如圖8）。游離雙側(cè)前列腺韌帶，根據(jù)患者年齡、危險程度和術(shù)前性功能進行評分，對部分患者實施保留血管神經(jīng)束操作，并以Hem-o-lok

結(jié)扎、離斷，使用2-0倒刺線縫扎陰莖背側(cè)靜脈復合體（如圖9～10）。貼近前列腺尖部用剪刀銳性切斷尿道，保留尿道長度1.5～2.0 cm，使用2-0雙針倒刺線從膀胱頸后唇處開始對膀胱尿道進行連續(xù)吻合（如圖11～12）。吻合完成后留置20F三腔導尿管，行膀胱注水試驗明確吻合口無漏水，退出器械與單孔通道，取出前列腺標本，固定血漿引流管并逐層縫合切口（如圖13）。

3 結(jié)果

自2020年11月首次實施改良（免特殊PORT）機器人輔助腹腔鏡單切口根治性前列腺切除術(shù)以來，該改良技術(shù)已成為本中心治療局限性前列腺癌的標準術(shù)式。前期研究結(jié)果顯示[6-7]，

該改良技術(shù)安全可行，患者術(shù)后住院時間短，短期瘤控及尿控效果好，特別是在即刻尿控上更顯優(yōu)勢，術(shù)中及術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。該改良術(shù)式不依賴特殊PORT，打破了特殊耗材的諸多限制，使其在臨床上更易推廣使用，且能夠降低患者住院費用，具有良好的社會經(jīng)濟效益。

4 討論

目前根治性前列腺切除術(shù)（Radical Prostatectomy，RP）是治療局限性前列腺癌最有效的方法。1991年Schuessler W W等人[8]

率先報道了腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)（Laparoscopic Radical Prostatectomy，LRP）。隨著人工智能技術(shù)及醫(yī)用機器人的不斷發(fā)展，2001年Binder J等人[9]首次報道開展RARP。為了進一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者術(shù)后恢復，2009年Kaouk J等人[10]首次報道單孔機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)（Single-port Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy，spRARP）。目前國內(nèi)外許多醫(yī)學中心已將RARP作為治療局限性前列腺癌的金標準，同時逐步開展spRARP。然而單孔機器人輔助手術(shù)需借助多通道單孔腹腔鏡手術(shù)穿刺套裝，存在諸多制約：①多通道單孔腹腔鏡手術(shù)穿刺裝置在手術(shù)過程中可能發(fā)生移位和氣密性不穩(wěn)定，手術(shù)空間和手術(shù)操作在一定程度上受到影響；

②多通道單孔腹腔鏡手術(shù)穿刺裝置器械穿刺點高于體表，存在“投影效應(yīng)”，使器械臂在體腔內(nèi)距離縮短、易打架、操作范圍受限；③多通道單孔腹腔鏡手術(shù)穿刺裝置較貴，增加了患者費用；④部分醫(yī)療機構(gòu)受專用穿刺裝置的制約，申請手續(xù)煩瑣、周期長，使單孔技術(shù)難以開展。

為解決專用PORT的諸多限制，本中心創(chuàng)新性改良（免特殊PORT）機器人輔助腹腔鏡單切口根治性前列腺切除術(shù)，目前腹膜外空間建立以及具體手術(shù)步驟已完全程式化，手術(shù)效果滿意且具有明顯社會經(jīng)濟效益[11]。前期相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[11]，改良技術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膀胱尿道吻合時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后肛門排氣時間、切緣陽性率、尿管留置時間、術(shù)后勃起功能、術(shù)后即刻尿控率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標較傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)和機器人單孔輔助手術(shù)均具有明顯優(yōu)勢，但術(shù)后長期腫瘤學結(jié)果及功能學結(jié)果需要更大樣本量及更長隨訪時間去進一步完善驗證。由于患者術(shù)后恢復快，住院時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，大大減少了醫(yī)療費用，省去了專用穿刺裝置價格昂貴的負擔，患者住院花費進一步降低。且該技術(shù)不需要依賴專用穿刺裝置，使建立腹膜外空間時間大幅縮短、難度降低，易于推廣使用。

與經(jīng)腹手術(shù)和機器人單孔輔助手術(shù)相比，改良技術(shù)有以下優(yōu)勢：①改良技術(shù)經(jīng)腹膜外途徑進行手術(shù)操作，整個手術(shù)過程不經(jīng)腹腔，對腹腔臟器干擾較少，降低了腹腔臟器特別是腸道損傷的可能性，術(shù)后患者腸道功能恢復較快；②將多個腹壁穿刺通道融合為1個下腹部小切口，損傷更小，更加美觀；③改良技術(shù)只需要鏡頭臂、1號臂、2號臂及1個輔助孔，主刀醫(yī)生與助手配合度更高，更易操作和普及，而傳統(tǒng)機器人輔助手術(shù)還需要3號臂及增加1個輔助孔；④不需要依賴專門的PORT，大大降低了患者的經(jīng)濟負擔；⑤更加符合微創(chuàng)的特點，且最大化地發(fā)揮了機器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢，手術(shù)視野、組織解剖更加清晰，能在完整切除病變組織的前提下，很好的保留患者尿控功能及性功能，大大提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量；⑥由于手術(shù)時間短、術(shù)中解剖精細等，改良技術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥低，術(shù)后患者恢復好，住院時間短，能進一步降低住院費用，提升患者滿意度。

盡管改良技術(shù)在建立腹膜外空間時已達到標準化及程式化，但在實際操作過程中難免會出現(xiàn)腹膜破裂的情況，尤其是既往有下腹部手術(shù)史的患者。因此在腹膜外空間建立時應(yīng)注意以下幾點：①定位定點要準確，位置不能離臍太近，需要依據(jù)患者的體型個性化制定穿刺套管位置；

②手指鈍性分離腹膜外間隙時切忌使用暴力，如遇難以分離區(qū)域可暫不予分離，后續(xù)使用自制球囊進行擴張；③若在過程中發(fā)現(xiàn)腹膜破裂且破裂較大，可使用可吸收縫線進行修補；④在使用自制球囊進行腹膜外空間擴張時，應(yīng)緩慢進行充氣，忌過快過度擴張；⑤在建立手術(shù)空間時，若誤入腹腔，用可吸收線關(guān)閉腹腔，重新找準解剖層次后建立正確的腹膜外空間；⑥若患者既往有腹部手術(shù)史，如雙側(cè)腹股溝疝氣修補術(shù)等，導致腹膜外空間無法建立，應(yīng)改行經(jīng)腹腔途徑的RARP，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛侵犯周圍組織器官，應(yīng)改行經(jīng)腹腔途徑的RARP或開放性RP。

腹膜外空間建立完備后，可實施下一步手術(shù)。在手術(shù)過程中可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)及時對癥處理：①若出現(xiàn)術(shù)中直腸損傷，應(yīng)使用可吸收線縫合直腸，依據(jù)損傷程度及腸道清潔程度決定是否行腸道腹壁改道，若行腸道腹壁改道，待直腸損傷處完全愈合后二期行腸道還納術(shù)；

②若出現(xiàn)術(shù)中輸尿管損傷，應(yīng)行輸尿管修補或輸尿管膀胱再植術(shù)，并置入輸尿管支架，術(shù)后1～3個月拔除輸尿管支架；③若出現(xiàn)術(shù)中血管神經(jīng)損傷，應(yīng)精細術(shù)中解剖，動作輕柔，若損傷較大血管行血管修補術(shù)，失血較多時給予輸血治療，若損傷神經(jīng)，術(shù)后應(yīng)密切觀察，行相應(yīng)功能鍛煉；④若出現(xiàn)術(shù)中膀胱尿道吻合口處漏尿，應(yīng)進行嚴密吻合，吻合完畢后行膀胱注水試驗確認吻合口處無漏尿，若有漏尿及時處理，術(shù)后發(fā)生吻合口處漏尿可依據(jù)具體情況采取術(shù)后適當牽拉尿管、松掉尿管水囊并在合適位置固定尿管、經(jīng)血漿引流管采取負壓吸引保持局部清潔干燥等措施，若以上措施無效，再次行修補手術(shù)；⑤若出現(xiàn)術(shù)后出血，血漿引流管持續(xù)引流新鮮血液，若出血量較大導致患者生命體征不平穩(wěn)，應(yīng)進行輸血治療，同時適當增加尿管水囊大小并牽拉尿管起到壓迫止血作用，行介入栓塞術(shù)或再次手術(shù)進行止血。

綜上，改良（免特殊PORT）機器人輔助腹腔鏡單切口根治性前列腺切除術(shù)在臨床上是安全可行的，具有滿意的臨床療效，節(jié)約醫(yī)療成本，降低患者醫(yī)療費用，可廣泛推廣應(yīng)用。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：范世達、王堯謙負責設(shè)計論文框架，起草論文；任尚青、周放、陳正軍負責實驗操作，實施研究過程；呂倩、聶鈺、歐勇、衛(wèi)義負責數(shù)據(jù)收集，繪制圖片；王東、范世達負責論文修改；范世達負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣