摘要： 目的 探討經(jīng)鼻咽通氣道氣管內(nèi)表麻聯(lián)合深度鎮(zhèn)靜麻醉方法在氣管鏡檢查中的效果、安全性和可行性。方法 選擇需行支氣管鏡檢查的患者60例。采用隨機數(shù)字表法將患者分為2組（n=30）：環(huán)甲膜局部麻醉組（C組）和鼻咽通氣道局部麻醉組（E 組）。C組患者在患者入室后經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表麻，并常規(guī)鼻吸氧療；E組患者在入室后吸氣期經(jīng)鼻咽通氣道噴射誘導咳嗽氣管內(nèi)表麻，并經(jīng)鼻咽通氣道吸氧療。2組均靜脈注射丙泊酚和瑞芬太尼，達到鎮(zhèn)靜深度（Ramsaygt;4分）時手術醫(yī)師置入纖支鏡。觀察的主要結(jié)局是2組患者術中低氧血癥發(fā)生率；次要結(jié)局為入室（T0）、環(huán)甲膜穿刺后及鼻咽通氣道置入后（T1 ）、至聲門（T2 ）、至隆突（T3 ）、清醒時（T4）等時間點的平均動脈壓、心率、托下頜、退鏡、術中利多卡因總量、手術時間、恢復時間、醫(yī)生和患者滿意度、丙泊酚、瑞芬太尼的用量、咳嗽評分以及其他術中并發(fā)癥包括術后咽痛、惡心、嘔吐和鼻出血的發(fā)生率。結(jié)果 主要結(jié)局：與C組比較，E組術中發(fā)生低氧血癥發(fā)生率明顯降低（Plt;0.05）。次要結(jié)局：2組利多卡因總量無統(tǒng)計學差異（Pgt;0.05）；與C組比較，E組托下頜例數(shù)、退鏡例數(shù)明顯減少（Plt;0.05）；與C組比較，E組手術時間明顯縮短、醫(yī)患滿意度明顯增高、瑞芬太尼用量明顯減少（Plt;0.05）；兩組恢復時間、丙泊酚用量、咳嗽評分及術后并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 經(jīng)鼻咽通氣道通氣聯(lián)合噴射局麻藥誘導咳嗽的局部麻醉方式，可以防止術中發(fā)生低氧血癥發(fā)生率，縮短手術時間，提高手術醫(yī)師和患者的滿意度。

關鍵詞：鼻咽通氣道；氣管內(nèi)表麻；深度鎮(zhèn)靜；低氧血癥

中圖分類號：中圖分類號R614文獻標志碼：A文獻標識碼

Transnasopharyngeal spray topical anesthesia with sedation for tracheobronchoscopy

YAO" Yizhen1，TANG" Jun1*，HU" Guoqiang2，ZHOU Ting 2，XU Zebo2

（1 Shanghai Fifth People’s Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 200240， China;

2 People’s Hospital of Daguan County， Yunnan Province， Daguan， Yunnan 530624， China）

Abstract：" Objective To test the effect，safety and feasibility of transnasopharyngeal spray topical anesthesia with deep sedation for tracheobronchoscopy. Method 60 patients undergoing tracheobronchoscopy were included and assigned equally into two groups by random number table： the thyrocricocentesis topical anesthesia group （Group C） and the nasopharyngeal spay topical anesthesia group （Group E） Patients in Group C were anesthetized by puncturing the trachea through the cricothyroid membrane after entering the room， and received nasal oxygen; Group E patients obtained tracheal surface anesthesia by induced cough through nasopharyngeal airway spraying， and oxygen was supported through nasopharyngeal airway. Both groups were sedated by intravenous propofol and remifentanil. When Ramsay scale is more than 4， fiberoptic bronchoscope was allowed to insert. The main outcome variable was the incidence of intraoperative hypoxemia in both groups; The secondary outcomes included mean arterial pressure and heart rate at time points such as preoperative （T0）， puncture of the cricothyroid membrane or placement of the nasopharyngeal airway （T1）， tracheobronchoscope reach the glottis （T2）， reach the carina （T3）， and the time awake （T4）; supporting the lower jaw; tracheobronchoscope retraction; Total amount of lidocaine during surgery; surgery time; recover time; doctor convenience and patient satisfaction; dosage of propofol and remifentanil; incidence of cough score and other intraoperative complications including postoperative sore throat， nausea， vomiting， and nosebleed. Results Primary outcome： Compared with group C， the incidence of intraoperative hypoxemia was significantly reduced in Group E （Plt;0.05）. Secondary outcome： there was no statistical difference in the total amount of lidocaine in the two groups （Pgt;0.05）; compared with group C， the number of jaw support and withdrawal decreased significantly （Plt;0.05）; compared with group C， operation time was significantly shorter， doctor-patient satisfaction increased， and remifentanil was significantly decreased （Plt;0.05）; the difference in recovery time， propofol dosage， cough score and postoperative complications were not statistically significant （Pgt;0.05）. Conclusion Transnasopharyngeal spray induced cough can achieve satisfactory topical anesthetic effects for tracheobronchoscopy. This technique can reduce the incidence of intraoperative hypoxemia， shorten the operation time， and improve the satisfaction of surgeons and patients。

Key words： transnasopharyngeal ventilation channel;surface anesthesia;deep sedation;hypoxemia

0 引言

隨著人口老齡化的加劇，越來越多的肺部疾病被檢出。氣管鏡檢查是診斷一些肺部疾病的必要手段［1-2］。氣管鏡檢查包括活檢、刷檢及支氣管肺泡灌洗，對痰液引流困難的患者，經(jīng)氣管鏡吸引分泌物是更好的輔助治療手段［3］。大多數(shù)接受氣管鏡診療的病人存在氣體交換障礙，如感染性肺部病變、間質(zhì)性肺病以及肺和支氣管腫瘤。在常規(guī)氣管鏡檢查過程中，由于疼痛或嗆咳可能導致動脈氧分壓一過性下降10～20mmHg甚至以上，從而增加呼吸衰竭發(fā)生的風險［4-5］。為了防止低氧血癥的發(fā)生，在氣管鏡檢查期間和之后需要常規(guī)氧療或無創(chuàng)通氣［6］。據(jù)統(tǒng)計，在氣管鏡檢查期間，40%的“顯著”心律失常發(fā)生率與氧飽和度降低有關［7］并對患者遠期的心理狀態(tài)有不良的影響［8-9］。因此，除非存在絕對禁忌癥，否則建議對支氣管鏡檢查患者進行鎮(zhèn)靜或麻醉［5-9］。現(xiàn)階段局部麻醉聯(lián)合中度鎮(zhèn)靜和全身麻醉是國內(nèi)外最常見的麻醉方式［5］，其中局部麻醉方式的選擇不一，環(huán)甲膜穿刺局麻效果最佳，且局部麻醉聯(lián)合深度鎮(zhèn)靜的研究較少，我們本文的主旨是研究經(jīng)鼻咽通氣道通氣并噴射局麻藥誘導咳嗽的氣管內(nèi)表麻聯(lián)合深度鎮(zhèn)靜下氣管鏡檢查的效果、安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方案通過大關縣人民醫(yī)院倫理委員會批準（批準編號：2023-103-02）。充分告知患者及其家屬研究目的情況下，簽署知情同意書。本研究樣本選擇2023年8月—2023年11月在我院行氣管鏡檢查的患者，共計60例。納入標準：所有擬行氣管鏡檢查并符合2020年支氣管鏡鎮(zhèn)靜專家共識［9］的患者，性別不限，年齡不限，ASA分級不限。排除標準：支氣管哮喘急性期、既往藥物過敏（利多卡因、丙泊酚、瑞芬太尼）、鼻腔出血、鼻息肉、鼻中隔嚴重偏曲的患者、凝血功能異常、拒絕參與試驗者、患者試驗過程中出現(xiàn)任何嚴重不良反應、患者或家屬要求退出試驗。

1.2 分組

分組：將所有納入的患者隨機分成兩組，環(huán)甲膜氣管內(nèi)表麻組（C組，n=30）；經(jīng)鼻咽通氣道氣管內(nèi)表麻組（E組，n=30））。所有檢查均由同一名經(jīng)驗豐富的呼吸內(nèi)科醫(yī)生操作。隨機方法： 采用隨機數(shù)字表法。盲法：麻醉分組、麻醉實施、數(shù)據(jù)記錄、術后隨訪均有獨立的研究員負責。

1.3 材料及方法

1.3.1 材料

鼻咽通氣道（天津美迪斯醫(yī)療用品有限公司）；電子支氣管內(nèi)窺鏡（賓得 EB15-J10），心電監(jiān)護儀（邁瑞iPM-8），靜脈輸液泵、常用急救物品和設備（呼吸機、氣管插管套件、心電除顫儀、急救藥物等）。

1.3.2 檢查方法

所有患者在術前均完善胸部CT、血常規(guī)、感染性指標、心電圖以及凝血功能等檢查。術前所有患者常規(guī)禁食8～12 h、禁飲2 h，術日晨在病房留置20G靜脈留置針，并輸入0.9%氯化鈉250mL，入室連接多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心率（HR）、血壓（MAP）、氧飽和度（SPO2）。常規(guī)霧化吸入2%利多卡因5 mL 15 min。霧化后給予瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1并常規(guī)面罩吸氧6～8L·min-1，5 min后鼻腔使用2%利多卡因1mL+麻黃堿1ml局部麻醉，C組在甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨正中行環(huán)甲膜穿刺予2%利多卡因3 mL，并鼓勵患者咳嗽。E組用利多卡因凝膠再次局部麻醉擬插入鼻咽通氣道側(cè)的鼻孔，選擇合適的鼻咽通氣道型號（以鼻翼至耳垂的距離判別），潤滑后輕柔緩慢插入患者鼻腔，觀察患者有無咳嗽，有咳嗽者鼻咽通氣道退出1～2cm，坐位下囑患者深呼吸，吸氣期用10mL（2%利多卡因3mL和7mL空氣）注射器經(jīng)鼻咽通氣道快速噴射，誘導患者咳嗽。隨后兩組均以靜脈緩慢給予丙泊酚1mg·kg-1+瑞芬太尼1 ug·kg-1麻醉誘導。丙泊酚3mg·kg-1·h-1+瑞芬太尼0.2 ug·kg-1·min-1泵注維持，達到鎮(zhèn)靜深度（Ramsaygt;4分）時手術醫(yī)師用隨走隨噴法分別在會厭、氣管、隆突及左右主支氣管經(jīng)氣管鏡噴射1%利多卡因2mL。若發(fā)現(xiàn)患者咳嗽，予以2%利多卡因2mL經(jīng)氣管鏡鉗道對氣管內(nèi)噴射，并追加丙泊酚0.4 mg·kg-1靜脈推注。術中麻醉醫(yī)生3 min評估1次鎮(zhèn)靜深度，根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜深度自行調(diào)整丙泊酚的劑量。利多卡因的總劑量控制在7mg·kg-1以內(nèi)。術中SPO2低于88%時或發(fā)現(xiàn)氧飽和度下降速度過快（4 s下降1%）時提高吸入氧流量到10L·min-1，后托起下頜，若持續(xù)時間超過1min則中止鏡檢退鏡，經(jīng)呼吸機面罩通氣，待SPO2大于95%后再次鏡檢。術后所有患者在氣管鏡室內(nèi)蘇醒，Aldrete評分≥9后返回病房。

1.4 觀察指標

主要觀察指標：低氧血癥發(fā)生率（低氧血癥定義為SPO2lt;90%，持續(xù)時間大于5s）。

次要觀察指標：分別記錄2組患者入室（T0）、環(huán)甲膜穿刺后及鼻咽通氣道置入后（T1 ）、至聲門（T2 ）、至隆突（T3 ）、清醒時（T4）等時間點的心率、血壓，術中鼻出血，手術時間，蘇醒時間（定義為支氣管鏡檢查結(jié)束后恢復時間，改良Aldrete評分定義≥9），托下頜，退鏡后面罩通氣（低氧血癥經(jīng)處理后持續(xù)時間超過1min，中止氣管鏡檢查，從患者鼻腔退出支氣管鏡），利多卡因總量，醫(yī)生和患者滿意度（數(shù)字量表），丙泊酚以及瑞芬太尼的用量，咳嗽評分（0分，不咳嗽；1分，單個咳嗽；2分，超過一個連續(xù)性咳嗽；3分，嚴重持續(xù)咳嗽），術后咽痛、惡心、嘔吐（術后30min隨訪患者）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（χ±S）表示，計量資料符合正態(tài)分布的兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用重復測量設計的方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗，α=0.05，雙側(cè)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共60例入組，C組30例，E組30例，2組患者年齡、性別、身高、體重、ASA分級、并發(fā)癥之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（Ｐ＞0.05），結(jié)果見表1。

2.2 低氧血癥發(fā)生率

兩組患者低氧血癥發(fā)生率C組50%，E組6.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結(jié)果見表2。

2.3 血流動力學

兩組患者組內(nèi)T1、T2、T3、T4時的平均動脈壓和心率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組間T1時的平均動脈壓和心率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）見表3。

2.4 抬下頜、退鏡、利多卡因總量

兩組患者的抬下頜、退鏡差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），利多卡因總量差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）見表4。

2.5 恢復時間、丙泊酚用量、咳嗽評分及相關并發(fā)癥

兩組患者的恢復時間、丙泊酚用量、咳嗽評分及咽痛、惡心嘔吐等相關并發(fā)癥無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），內(nèi)容見表5。

2.6 手術時間、瑞芬太尼用量及醫(yī)患滿意度

兩組患者手術時間、瑞芬太尼用量及操作醫(yī)生和患者滿意度均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），內(nèi)容見表6。

3 討論

平衡麻醉中，鎮(zhèn)靜復合局部麻醉是我們常用的麻醉方法，完善的局部麻醉可以減少全身麻醉的藥物劑量且可獲得最佳的血流動力學和應激指標［10］。氣道表面麻醉是1項古老、有效、安全的局麻方式。有研究顯示［11-12］，支氣管鏡檢查的局部麻醉方式以環(huán)甲膜穿刺和舌咽神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉上神經(jīng)阻滯效果最佳，但這兩項操作均為有創(chuàng)操作，并需要操作者有此項技能。鼻咽通氣道插入后是1條天然的距離聲

門較近的局麻通路。雖然在患者有意識的狀態(tài)下插入鼻咽通氣道也是一種不良刺激，但在插入前我們做了充分的鼻咽部的表面麻醉和靜脈瑞芬太尼的泵入。在T1時間點組間比較，E組的血流動力學更穩(wěn)定（Plt;0.05）。術后患者滿意度調(diào)查時，大部分E組患者未有插入鼻咽通氣道時的不適主訴，而C組患者的不適主訴均來自環(huán)甲膜穿刺。本次研究中兩組患者利多卡因使用總量無統(tǒng)計學意義（275.67±22.8vs281.33±19.07），說明吸氣期經(jīng)鼻咽通氣道誘導患者咳嗽的氣道表麻方式可以達到與環(huán)甲膜穿刺表麻相似的麻醉效果。

鎮(zhèn)靜的概念很復雜，有不同程度的意識分層。從焦慮緩解（輕度鎮(zhèn)靜），到有意識鎮(zhèn)靜（中度鎮(zhèn)靜），再到深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉［13］。其中輕中度鎮(zhèn)靜時患者是清醒的，至少是可以喚醒的，麻醉藥物只是增加了患者的疼痛閾值以及減少傷害性應激反應，深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉時患者無意識，且全身麻醉需要使用肌肉松弛藥并控制通氣。局部麻醉聯(lián)合中度鎮(zhèn)靜雖然可能保留患者足夠的通氣，但依然有約45%的患者在檢查中發(fā)生低氧血癥［14］和較為劇烈的嗆咳甚至支氣管痙攣。而全身麻醉雖然有效地避免了此種現(xiàn)象的發(fā)生，但全身麻醉需要更高的經(jīng)濟支出、更長的住院時間和較差的患者以及操作者滿意度［15］。所以本次我們選擇了深度鎮(zhèn)靜，深度鎮(zhèn)靜可以減少支氣管痙攣的發(fā)生率，但鎮(zhèn)靜深度的選擇總是伴隨著鎮(zhèn)靜藥物導致的呼吸抑制和呼吸道阻塞。藥物鎮(zhèn)靜、共用氣道和較長的手術持續(xù)時間可能共同導致氣管鏡期間較高的缺氧發(fā)生率［16］。臨床上，我們處置低氧血癥的方式有常規(guī)經(jīng)鼻氧療，高流量氧療，無創(chuàng)呼吸機通氣和持續(xù)正壓通氣［4］。其中由于氣管鏡檢查手術的特殊性，在此過程中無創(chuàng)呼吸機通氣和持續(xù)正壓通氣是需要特殊設備才可同時進行的。常規(guī)鼻吸氧在通過鼻尖進行氧療可減少短暫性低氧血癥。然而，吸入氧分數(shù)（FiO2）無法預測，且呼吸道并不能總是可以保持通暢，在嚴重的情況下可能不夠。所以即使在中度鎮(zhèn)靜下，其發(fā)生低氧血癥的概率是50%～80%［15-16］。此次我們選擇了鼻咽通氣道作為通氣手段在深度鎮(zhèn)靜下低氧血癥的發(fā)生率從50%降低到7%（15/30vs2/30），兩組托下頜（13/30vs1/30）、中止鏡檢退鏡例數(shù)（8/30vs0/30）和手術時間（26.63±4.91vs23.6±4.13）均有統(tǒng)計學差異（Plt;0.05）。增加了氣管鏡檢查的安全性和高效性。其中C組的15例低氧血癥患者中7例通過提高吸入氧流量和托下頜即好轉(zhuǎn)，另外的8例需退鏡后經(jīng)呼吸機面罩輔助通氣后氧飽和度方可回升。E組中的2例低氧血癥患者中1例提高氧流量后氧飽和度回升，另外1例由于鼻咽通氣道過短導致需要托下頜方可緩解。這是由于鼻咽通氣道作為1種聲門上氣道裝置，始終能保證呼吸道的通暢，避免了舌后墜對呼吸的影響，氧氣直接輸送到喉上空間，最大限度地提高夾帶氣體的含氧量。該有限空間中的高氣流可能會產(chǎn)生一定程度的 CPAP 和 PEEP，從而減少氣道阻力并改善氧合［17］。雖然深度鎮(zhèn)靜與全身麻醉的窗口期難以掌控，但完善的局部麻醉可以減少深度麻醉下靜脈麻醉藥物的用量，從而減少了呼吸抑制的嚴重性。

本次研究的用藥，我們選擇丙泊酚和瑞芬太尼的原因是異丙酚和瑞芬太尼可達到中至深度的鎮(zhèn)靜效果［18］。瑞芬太尼與異丙酚的聯(lián)合具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛雙重作用，也是經(jīng)典的聯(lián)合用藥之一，該組合已廣泛應用氣管鏡麻醉［19］。與其他鎮(zhèn)靜藥相比異丙酚在支氣管鏡檢查中被證明是有效的，在鎮(zhèn)靜、健忘癥和患者耐受性等方面與咪達唑侖和阿片類藥物聯(lián)合使用的效果相似。而且異丙酚具有恢復時間短的優(yōu)點。但丙泊酚沒有直接的鎮(zhèn)痛作用，需與其他藥物聯(lián)合使用［18］。瑞芬太尼是一種有效的、選擇性的阿片受體激動劑，可由血液和組織酯酶代謝，不依賴于器官功能。且起效快，作用時間短（半衰期lt;10分鐘），無蓄積。因此，該藥物最重要的優(yōu)點之一是可以安全地用于急性腎損傷和嚴重肝病等器官損傷患者。具有良好的血流動力學穩(wěn)定性。瑞芬太尼的另一個優(yōu)點是它能有效地抑制咳嗽［20］。本文中2組瑞芬太尼的用量有統(tǒng)計學意義，原因可能是因C組退鏡較多導致的手術時間延長所致。兩組患者的恢復時間均較文獻顯示的咪唑安定和右美托咪定快，這也是我們選擇丙泊酚和瑞芬太尼的一個重要原因。我們醫(yī)院沒有專用于氣管鏡檢查的術后監(jiān)護室。

2組患者術后的咽痛的發(fā)生率為（6/30 vs 7/30）、惡心嘔吐的發(fā)生率為（3/30 vs 5/30）。且并未發(fā)現(xiàn)聲門上給予高流量氧療有增加腹脹氣的風險。我們隨訪了所有的患者，他們極少主動陳述疼痛，感覺到最大的不適均來自咽喉噴霧劑導致的喉嚨腫脹，無法吞咽和噴霧劑吸入氣管時的咳嗽，所幸這種時間是極短的。2組術中鼻出血的發(fā)生率為（3/30vs4/30），其中E組2例因鼻腔狹窄，余均源于經(jīng)纖維支氣管鏡檢查的鼻孔，所有鼻出血患者均因量少未經(jīng)治療術后即自行止血。另其中E組有2例患者在外院做過同樣的檢查，當時的麻醉方法是中度鎮(zhèn)靜，他們均感覺此次的感受與上次對比有很大的改觀，描述最多的是術中的過程毫無記憶。

受制于本院的條件，我們無法在做支氣管鏡檢查的同時監(jiān)測患者的呼末二氧化碳和動脈血氣分析，由于深度鎮(zhèn)靜的特性，術中患者勢必會存在通氣不足甚至呼吸暫停，而動脈血二氧化碳分壓到底增加到多少我們并不知曉。雖然限于條件無法測量，但相對于缺氧，機體對高碳酸血癥的耐受性要強得多，尤其是存有COPD病史的患者，本次兩組患者均未發(fā)現(xiàn)因高碳酸血癥帶來的相關并發(fā)癥。呼末二氧化碳和血氣的監(jiān)測也有利于我們更敏銳地發(fā)現(xiàn)患者低氧血癥的發(fā)生的時間點，可更早地進行對癥處理。

筆者的這篇文章是在幫扶的一云南縣級醫(yī)院進行的。氣管鏡檢查為侵入性操作，與其他的手術檢查（如無痛人流、無痛胃腸鏡等）相比，手術時間長、刺激強度大。據(jù)調(diào)查估算2021年我國縣級醫(yī)院僅有11.2％的醫(yī)院開展氣管鏡診療，其中41.7%的醫(yī)院能夠?qū)嵤o痛氣管鏡診療。且以中度鎮(zhèn)靜為主［21］。究其原因除了經(jīng)濟因素外，還有就是人手設備的不足和對于麻醉并發(fā)癥的擔憂。本文提示經(jīng)鼻咽通氣道通氣可以降低深度鎮(zhèn)靜下支氣管鏡檢查低氧血癥的發(fā)生率，經(jīng)鼻咽通氣道噴射局麻藥誘導咳嗽的局麻方式可以達到與環(huán)甲膜穿刺同樣的麻醉效果。操作簡單且提高了手術醫(yī)生和患者的滿意度。

4 結(jié)論

綜上所述，經(jīng)鼻咽通氣道通氣聯(lián)合噴射局麻藥誘導咳嗽的局部麻醉方式可以保證深度鎮(zhèn)靜下支氣管鏡檢查的安全性和高效性，且操作簡單，值得推廣。

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（責任編輯：王維山）