［摘要］

脛骨前肌腱外移術是治療足部肌肉力量不平衡導致的足部畸形常用的手術方式，但國內對此種手術的研究和報道較少。本文主要就脛骨前肌腱外移術的歷史、適應證和禁忌證、具體的手術技術、效果和并發(fā)癥、術后管理進行綜述，以期為對軟組織外科學感興趣的醫(yī)務工作者提供幫助。

［關鍵詞］ 脛骨前??；腱轉移術；綜述

［中圖分類號］ R622.2

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 2096-5532（2024）05-0782-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.169

［網(wǎng)絡出版］ https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20241127.1312.006;2024-11-28 08：53：09

Research advances in anterior tibial tendon transfer surgery

GAO Zhengyu， WU Jixia， LI Linsheng， MA Peng， WANG Changyao， WEI Xujian

（Department of Rehabilitation Medicine， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

［Abstract］ Anterior tibial tendon transfer surgery is a commonly used surgical method for the treatment of foot deformities caused by muscle imbalance in the foot， but there are few studies and reports of this approach in China. This article reviews anterior tibial tendon transfer surgery from the aspects of history， indications， contraindications， specific surgical techniques， outcomes， complications， and postoperative management， in order to provide help for medical workers interested in soft tissue surgery.

［Key words］ anterior tibial muscles; tendon transfer; review

脛骨前肌是足主要的踝關節(jié)背伸肌，其痙攣或者拮抗肌無力會導致足內翻畸形，導致病人步行障礙。對于此類功能障礙，脛骨前肌的外移是矯正畸形、改善病人步行功能的有效治療方案。但是目前國內對此種手術的研究較少。本文就脛骨前肌腱外移術的歷史、適應證、手術技術、效果和并發(fā)癥、術后管理等進行綜述。

1 脛骨前肌的解剖和功能

脛骨前肌起源于脛骨近端的外側面和骨間膜，止于內側楔骨的內側面和第一跖骨的基底部［1］。脛骨前肌是雙羽狀肌，為小腿前側間室最強大的肌肉［2-3］。脛骨前肌的主要功能是使足背伸，同時，由于其止于內側楔骨和第一跖骨，可以起到協(xié)助足內翻的作用［4］，其合力的作用是使足旋后。在步行周期的不同時相，脛骨前肌可以表現(xiàn)為向心性收縮和離心性收縮。在步行周期的站立相，足跟觸地時通過其離心性收縮，控制足跖屈的速度［1］。在步行周期擺動相，脛骨前肌向心性收縮，使足背屈，利于足的廓清，防止絆倒，首次觸地時，其離心性收縮，有助于足的承重［5］。脛骨前肌提供80%的足背伸力量［6］，其背伸功能的發(fā)揮需要拇長伸肌、趾長伸肌、第三腓骨肌的協(xié)同。

2 脛骨前肌腱外移術的歷史

脛骨前肌腱外移分為全部轉移（WATTT）和劈裂式轉移（STATT）。WATTT第一次由GARCEAU［7］在1940年描述，最初用來治療復發(fā)先天性馬蹄內翻足畸形。1974年， HOFFER等［8］報道了應用STATT治療兒童腦癱后足痙攣性內翻。后來其他學者對此技術進行了不同的改良［9-11］。

3 脛骨前肌腱外移術的適應證和禁忌證

脛骨前肌腱外移術主要用于治療脛骨前肌力量或張力過高、足部力量不平衡導致的足部動態(tài)畸形。在臨床工作中，脛骨前肌導致的足背伸過強少見，并且對步行功能影響較小，而其導致足內翻引起的功能障礙多見，表現(xiàn)為足底外側緣負重，足負重面減小，穩(wěn)定性差，從而致使跌倒風險增加，同時足底外側過度負重會導致胼胝、潰瘍等皮膚損害。因此，具有內翻作用的脛骨前肌張力或力量過大引起的足部力量不平衡導致的各種足內翻畸形，是脛骨前肌腱外移術的主要適應證。其具體適應證包括卒中后痙攣性馬蹄內翻足［9］、腦外傷后的足踝部畸形［10］、腦癱痙攣性馬蹄內翻足、

藥物導致的肌張力障礙、特發(fā)性足踝部畸形［11］、復發(fā)性先天性馬蹄內翻足畸形［12］，同時脛骨前肌轉移也是Ponseti治療方案的一部分［13］。

術前應對病人脛骨前肌的力量進行評估。通常認為，運動單元在轉移后，會喪失至少1級的力量［14］。因此，如要獲得理想的功能，脛骨前肌的力量需要為4+級或更大［15］。但KUO等［16］認為，同時相的肌腱轉移不會發(fā)生肌力的丟失。由于脛骨前肌腱外移屬于同時相轉移，只要其肌力能對抗足部的重力即3級肌力，就可以發(fā)揮改善足旋后畸形的作用。因此，理論上只要病人脛骨前肌的肌力≥3級并存在足動態(tài)旋后畸形，就是脛骨前肌腱外移的適應證。當然，這需要臨床研究進一步驗證。

對于上運動神經(jīng)元損傷的病人，有時病人不能自主收縮脛骨前肌，因此查體時難以對脛骨前肌的力量進行評估，但是此類病人往往存在異常的運動模式，即在步行或者下肢屈曲時出現(xiàn)脛骨前肌的異常收縮，導致異常步態(tài)。Confusion test是對識別此類病人脛骨前肌異?；顒臃浅Ｓ袔椭臋z查方法［17］。Confusion test陽性的上運動神經(jīng)元疾病導致足旋后畸形，也是脛骨前肌腱外移術的適應證。

脛骨前肌腱轉移的絕對禁忌證很少。脛骨前肌嚴重攣縮限制了其向外側和遠處轉移時，應避免此手術；如果合并足部僵硬性畸形，應該避免單獨采用此術式［12］。

4 手術技術

4.1 脛骨前肌腱的切取

采用三切口技術時，第一個切口在足背內側舟骨和第一跖骨基底處，第二個切口在踝關節(jié)水平線近側5 cm處脛骨前肌的外側，第三個切口在足背外側，依據(jù)固定位點選擇。兩個切口則省去了踝關節(jié)近端的切口。兩切口經(jīng)皮下轉移的方法，保持了脛骨前肌的力臂，并有助于保留脛骨前肌的結構，并保存了接近正常的距下關節(jié)的力矩［18］。同時兩切口技術由于減少了一個切口，創(chuàng)傷也較三切口技術小。脛骨前肌腱在足內側面，背側和跖側的止點位置存在變異，其止點70.7%在內側，29.3%在跖內側，沒有在跖背側的附著［19］。因此為更好地顯露脛骨前肌腱的止點和獲取更長的肌腱，分離脛骨前肌腱止點的切口應在足內側面稍偏跖側的位置。

脛骨前肌腱止點有不同的類型，OLEWNIK等［20］根據(jù)脛骨前肌腱分束和止點情況，將其分為5型。對于WATTT術式，由于脛骨前肌腱在止點處存在分束的現(xiàn)象，因此應將其縫合成為1束，以便于轉移和固定。對于STATT，其切取部分存在不同的描述。有些學者切取脛骨前肌腱的外側半［16，21-23］，但是對外側半的描述存在混亂。KUO等［16］的切取方法為，脛骨前肌的外側半為附著于內側楔骨脛骨前肌腱的一半（外側半），即內側楔骨附著的部分被切取，而LIMPAPHAYOM等［23］的描述則為脛骨前肌腱的外側半從第一跖骨基底銳性分離。THOMPSON等［24］描述的方法為切取脛骨前肌腱的最內側部分，即楔骨部分。OLEWNIK等［20］對脛骨前肌進行了解剖學研究，所有的解剖標本脛骨前肌腱的腱纖維存在扭轉，表淺部分的腱纖維在遠端止于內側，深部的腱纖維止于外側。FENNELL等［25］的研究證實，脛骨前肌腱第一跖骨附著部分向外轉移時，由于這部分肌腱纖維來源于近端的腱腹結合處的內側，肌腱在近端產(chǎn)生了交叉，而內側楔骨附著部分的肌腱外移時，由于這一部分的肌腱纖維在近端腱腹結合處位于外側，所以不會產(chǎn)生交叉現(xiàn)象。因此在STATT時，內側楔骨部分的轉移會避免第一跖骨部分轉移時近端產(chǎn)生的扭轉現(xiàn)象，從而使脛骨前肌腱產(chǎn)生對肌腱直線的牽拉力。

另有研究證實，脛骨前肌腱的大部分肌腱纖維（平均面積為71 mm2，占止點總面積的59.8%）止于內側楔骨［19］。脛骨前肌腱存在不同的止點方式，如果整個脛骨前肌腱都止于內側楔骨（占32%）［20］，在采取STATT的轉移方式時，如果切取內側楔骨的附著部分，則存在將整個脛骨前肌腱切取的風險。因此，采取STATT轉移方式比較穩(wěn)妥的切取方法為，在脛骨前肌的腱腹結合處，分離外側半，采取由近端到遠端的切取方式，來獲取外側半的肌腱。

4.2 轉移路徑的選擇

脛骨前肌腱向外側轉移的過程中，最初GARCEAU的三切口技術是在小腿遠端、伸肌支持帶的近端將轉移的脛骨前肌腱抽出后，從伸肌支持帶的下方通過，轉移至足背外側的固定點固定［7］。PONSETI等［26］進一步改良了該技術，切取的脛骨前肌腱在伸肌支持帶的遠端，經(jīng)過背內側切口和背外側切口之間的皮下隧道，從內側轉移到外側，固定于外側楔骨。GASSE等［21］采用三切口技術，將脛骨前肌腱在伸肌支持帶的近端抽出后，在伸肌支持帶的淺側經(jīng)皮下隧道轉移至足背外側。三切口經(jīng)皮下隧道轉移方法存在的缺陷是，當足背伸時，會發(fā)生弓弦效應，影響外觀，同時由于肌腱和鞋子之間的摩擦，可能會引起皮膚的刺激癥狀［24］。三切口經(jīng)皮下隧道轉移的優(yōu)點是，脛骨前肌腱距離踝關節(jié)旋轉軸線距離增大，相應增大了其力矩，踝關節(jié)背伸力量會較經(jīng)伸肌支持帶下方的方式增大，適用于脛骨前肌肌力相對較弱的病人，但是存在踝關節(jié)背伸角度減小的問題。

MULHERN等［12］推薦脛骨前肌腱在伸肌支持帶的下方伸肌腱鞘內通過。脛骨前肌腱在伸肌支持帶下方轉移，可以避免難看的弓弦樣外觀［22］，同時在肌腱周圍的瘢痕形成更少［27］。三切口經(jīng)伸肌支持帶下方的轉移方式，可獲得更大的踝關節(jié)背伸角度，但需要脛骨前肌有良好的肌力，適用于脛骨前肌肌力良好的病人。當采取兩切口技術轉移時，轉移的肌腱在伸肌支持帶的遠側，平面在背側筋膜、伸肌腱和血管神經(jīng)束上方，經(jīng)皮下隧道轉移［24］。兩切口的技術，不存在三切口經(jīng)皮下隧道轉移的肌腱弓弦樣效應的缺陷，但是，由于脛骨前肌腱在向外側轉移的過程中，在伸肌支持帶的下緣存在成角的可能，是否對外移后的脛骨前肌的肌力有影響，需要進一步的研究。

4.3 固定位點的選擇

脛骨前肌腱轉移至足背外側后，固定的位點有第五跖骨基底［21］、腓骨短肌腱［28］、外側楔骨、骰骨、中間楔骨［13］。選擇第五跖骨基底作為固定位點，是基于以下幾個考慮：①簡便，在足的外側緣皮下可以很容易觸摸到；②將肌腱固定的更遠，可以提高杠桿的力臂；③不容易跟鞋子摩擦［21］。其缺點是固定的位點比較靠外，杠桿力臂較大，如果脛骨前肌存在痙攣或者異常的運動模式，容易發(fā)生矯枉過正。固定至腓

骨短肌腱上技術，其缺點是需要較長的脛骨前肌腱長度，同時比較靠外側，同樣存在過度矯正的風險。HUI等［29］研究證實，行STATT時，將肌腱固定于第四跖骨軸線時，踝關節(jié)平均最大背伸角度為28.3°±3.1°，并且旋前和旋后角度最?。恍蠾ATTT時，固定于第三跖骨軸線，踝關節(jié)最大背伸角度為27.1°±2.9°，此時旋前和旋后角度最小。KUO等［30］建議，在采用WATTT技術時，脛骨前肌腱固定于外側楔骨，而采用STATT技術時則固定于骰骨。但這并不是固定不變的規(guī)則，因為脛骨前肌腱固定位點的選擇是基于臨床評估，特別是腓骨肌的力量以及實現(xiàn)足部平衡所需要的矯正的程度，矯正的程度越大，固定的位點應該越靠足背外側［12］。

4.4 固定方式

脛骨前肌腱轉位至足背外側后，有不同的固定方式，包括骨隧道［13，23，26，31］、錨釘［21］、肌腱［28］，也可以在準備骨隧道時，利用從骨隧道取出的骨栓，骨隧道植入脛骨前肌腱后，再植入骨栓加固［22］。

采用骨隧道固定方式時，HOSALKAR等［32］在骰骨隧道上應用生物界面螺釘從足背側向足底側方向的技術固定轉移的肌腱，后來骨隧道方向改良為內外側方向。從理論上來講，內外側方向固定肌腱具有生物力學的優(yōu)勢：①有更好的抗拔出力，因為在止點處成角更大；②骨隧道更長，因此有更大的骨界面促進腱骨的愈合，有更好的螺釘植入的通道。從矢量力來分析，內外側方向具有兩個明顯的優(yōu)勢：①背跖側方向的結構，肌腱和骨隧道交接點處的合力持續(xù)地將肌腱拔出，而內外側方向的骨隧道不會產(chǎn)生這樣的合力；②內外側方向的骨隧道產(chǎn)生更大的外翻力，從而更有利于矯正內收和內翻。肌腱穿過背側至跖骨側方向骨隧道的方式不容易發(fā)生骨隧道頂部骨折［32］，但外側向內側方向的骨隧道有更低的肌腱脫出率［33］。錨釘技術操作簡單，不需要打骨隧道，創(chuàng)傷小，但是對骨的質量要求較高。

在26例尸體標本研究中，F(xiàn)ENNELL等［34］比較了骨隧道肌腱自身縫合和錨釘固定的抗拔出能力，發(fā)現(xiàn)錨釘固定有更好的抗拔出能力。NEZ-PEREIRA等［35］對15例尸體足標本進行研究顯示，界面螺釘較錨釘有更好的抗肌腱拔出能力。與經(jīng)骨隧道至足底縫合紐扣相比，界面螺釘?shù)墓潭◤姸纫哺螅?6］。錨釘固定容易實施，與骨隧道相比創(chuàng)傷更小，與經(jīng)過骨隧道固定至足底跖側比，對足底的損傷更小，但對骨質量要求較高。骨隧道固定的愈合方式為腱骨愈合，理論上較錨釘和肌腱到肌腱的固定方式愈合更為牢靠。如果骨質較差，也可以將脛骨前肌腱穿過腓骨短肌腱上的孔后縫合至自身和腓骨短肌腱［28］。不同的固定方式，也可以聯(lián)合應用。當骰骨骨質較差時，特別是對于長期臥床的病人，轉移的脛骨前肌腱應首先穿過腓骨短肌腱止點，再植入骰骨骨隧道，同時用門型釘來加強和保護骨隧道［37］。

轉移的脛骨前肌腱應該在合適的張力下固定，從Blix曲線可知，在最大張力位置固定肌腱，會產(chǎn)生腱固定效應，相反，在最松弛的位置固定肌腱，轉移的肌腱則是一個無效的動力產(chǎn)生裝置。因此，固定肌腱于最大張力和最松弛位置之間，會產(chǎn)生最有效的牽拉力［38］。在行WATTT時，需要將踝關節(jié)置于背伸和跖屈、內翻和外翻的中立位，在肌腱處于最大張力和最松弛位置之間固定。行STATT時，外側半固定的張力應稍高于內側，固定后內側半顯示松弛［22，37］，以便于更好地矯正旋后畸形。

為獲得脛骨前肌腱較大的長度，滿足肌腱轉位對長度的需要，通常切取時，要盡量靠近肌腱的遠止點切取。由于脛骨前肌腱的止點在前足，大多數(shù)情況下，可以滿足轉移至足背外側對肌腱長度的需要。如果病人病程較長，存在脛骨前肌攣縮的情況，此時可采取以下幾種方法：一是經(jīng)皮下轉移以減少肌腱轉移的長度；二是改變固定方式，如錨釘較經(jīng)骨隧道界面螺釘或跖側縫合紐扣需要的肌腱長度短［39］；三是調整固定的位置，可轉移至腓骨短肌腱［28］、腓骨長肌腱［14］、第三腓骨肌腱［40］，但要意識到第三腓骨肌腱約33.2%的缺如率，且不同種族人群存在差別［41］。

5 手術效果和并發(fā)癥

KNUTSEN等［42］研究兩切口或者三切口的整個肌腱轉移以及STATT，結果表明三種轉移技術都是有用的技術，并且不同程度地增加前足的旋前，三切口整個肌腱轉移可以最大程度地使前足旋前，對后足活動的影響很小。STATT技術更好地保存了足內翻的功能，從肌肉力量方面來講，WATTT和STATT都顯示相似的跖屈和外翻力量的增加，對于背伸力量，兩組都沒有增加［12］。KUO等［30］報道了55例病人（71側先天性馬蹄內翻足），在脛骨前肌腱轉移術后平均8年隨訪時，依據(jù)Jones肌力分類方法，足的外翻力量提高了1.5級。JEANS等［43］報道了30例先天性馬蹄內翻足兒童（37足），脛骨前肌腱轉移后，與正常兒童比較，其后足的負重面積和負重時間恢復正常，足底峰值壓力從前足的外側向內側轉移至第一跖骨。KUO等［30］認為，WATTT和STATT都是有效的矯正馬蹄高弓足的方法，但是更推薦STATT，因為STATT保留了部分脛骨前肌的內翻功能，減少了畸形過度矯正的風險。生物力學研究證實，STATT與WATTT比較，距下關節(jié)位置對手術效果的影響較小［44］，同時STATT實現(xiàn)的踝關節(jié)背伸角度大于WATTT，雖然差異并無統(tǒng)計學意義［32］。

脛骨前肌腱轉移常見的并發(fā)癥包括畸形復發(fā)［13］、脛骨前肌攣縮［24］、脛骨前肌腱斷裂［45］，如果踝關節(jié)背伸角度術前或術中沒有完全恢復，轉移的脛骨前肌腱的張力會異常增加，最終會導致肌腱斷裂，手術失敗［37］。在成人，輕度的矯正不足可以很好地耐受，而矯正過度則難以接受和治療［44］。既往有術后錨釘撕脫的報道，但該病人沒有畸形復發(fā)［21］。LAMPASI等［46］報道了38足行WATTT，轉移的脛骨前肌腱位于伸肌支持帶淺層，術后發(fā)生足踝部弓弦樣外觀。經(jīng)伸肌支持帶下方轉移，其優(yōu)點是具有生物力學優(yōu)勢，但有發(fā)生腱鞘炎的風險［47］。

6 術后管理

術后制動的時間推薦為6～12周，制動12周后，轉移的肌腱通過新形成的膠原和骨隧道肌骨膜結合在一起，在新的位置形成新的肌腱止點，可獲得足夠的力量來對抗肌腱脫出的力量［22］。VOGT等［37］的術后處理措施為樹脂或石膏繃帶固定踝關節(jié)中立位40～50 d，行走石膏允許病人即刻負重行走。理論上講，脛骨前肌以擺動相興奮為主，站立負重時無主動收縮，不會對轉移的肌腱產(chǎn)生牽拉應力，但是應指導病人改變步行模式，避免擺動相時踝關節(jié)的主動背伸，以保護轉移后未愈合的肌腱。

7 小結

脛骨前肌腱外移術是矯正足部畸形有用的手術方式。由于脛骨前肌只是從足的內側轉移到外側，都是在足背的外側，所以手術主要改變的是足底的內外翻力量，而不改變背伸或者跖屈的力量，除非同時進行后側減弱肌力的手術，如跟腱延長、脛骨后肌腱的延長手術、后側靜態(tài)穩(wěn)定結構松解的手術，否則踝關節(jié)的背伸活動不會有明顯變化。對脛骨前肌腱止點的解剖學認識，合適的病人選擇，根據(jù)病人的畸形特點和其余足部肌肉的力量來選擇WATTT還是STATT，固定的位點選擇（要考慮到畸形的嚴重程度和固定位點局部情況），可靠的固定和科學的術后管理，是此技術取得成功的關鍵。

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（本文編輯 馬偉平）

［收稿日期］2022-04-16; ［修訂日期］2023-10-11

［基金項目］國家自然科學基金項目（83273297）

［第一作者］高正玉（1979-），男，博士，副主任醫(yī)師，碩士生導師。E-mail：0532gzheng@163.com。

［通信作者］魏緒建（1985-），男，主治醫(yī)師。E-mail：weichao-46261912@163.com。