摘要：目的"探討肥胖合并重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， "OSAHS"）患者的心率變異性（heart rate variability， HRV）特征。方法"回顧性分析2018年4月至2022年5月在西安交通大學第二附屬醫(yī)院行多導睡眠（polysomnography， PSG）監(jiān)測確診為重度OSAHS的78例患者，根據(jù)身體質量（body mass index， BMI）將患者分為肥胖并重度OSAHS組（n=43）和非肥胖并重度OSAHS組（n=35）。所有患者行PSG監(jiān)測同時接受"24 h動"態(tài)心電圖監(jiān)測，進行HRV指標的組間差異分析及與臨床指標的相關性分析。結果"基礎指標及PSG指標分析結果顯示，與非肥胖并重度OSAHS組相比，肥胖并重度OSAHS組體質量、BMI、頸圍、腰圍、呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index， AHI）顯著升高。組間HRV分析結果顯示，與非肥胖并重度OSAHS組相比，肥胖并重度OSAHS組的24 h正常R-R間期標準差（standard deviation of R-R interval， SDNN）、5 min R-R間期均值標準差（standard deviation of the averages of 5-minute R-R intervals， SDANN）、三角指數(shù)（triangle index， TI）、心率減速力（deceleration capacity of heart rate， DC）、清醒期SDNN及睡眠高頻功率明顯降低（P＜0.05）。相關性結果顯示肥胖并重度OSAHS患者中相鄰R-R間期差值均方根（root mean square of the difference of adjacent R-R "interval"，rMSSD）與高血壓病程呈負相關，TI、DC與AHI呈負相關。經(jīng)校正頸圍和腰圍后的線性回歸分析顯示SDNN、SDANN、rMSSD與收縮壓相關（P＜0.05）。結論"肥胖并重度OSAHS患者存在HRV指標下降，自主神經(jīng)功能受到損害，心血管疾病的發(fā)生風險增加。

關鍵詞：肥胖；重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（重度OSAHS）；心率變異性（HRV）；自主神經(jīng)系統(tǒng)

中圖分類號：R246.81""""文獻標志碼：A

DOI：10.7652/jdyxb202405009

Heart rate variability in obese patients with severe

obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

YUAN Yuqi， MA Lina， SU Yonglong， NIU Xiaoxin， XIE Yushan，

LIU Haiqin， REN Xiaoyong， SHI Yewen

（Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery， The Second Affiliated

Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an 710004， China）

ABSTRACT： Objective"To investigate the characteristics of heart rate variability （HRV） in obese patients with severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS）. Methods"We retrospectively analyzed 78 patients with severe OSAHS diagnosed by polysomnography （PSG） in The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University from April 2018 to May 2022. According to body mass index （BMI）， the patients were divided into obese with severe OSAHS group （43 cases） and non-obese with severe OSAHS group （35 cases）. All patients received 24-hour Holter monitoring while on polysomnography monitoring. The differences in HRV indexes between the groups and the correlation between HRV and clinical indicators were analyzed. Results"In terms of basic data and PSG indexes， the analysis results showed that compared with those in the non-obese OSAHS group， weight， BMI， neck circumference， waist circumference， and AHI in obese with severe OSAHS group were significantly higher， while the standard deviation of the 24-hour normal R-R interval （SDNN）， the standard deviation of the 5-minute mean （SDANN）， the triangle index （TI）， the heart rate deceleration force （DC）， the standard deviation of the normal R-R interval （awake SDNN）， and high frequency during sleep in the obese with severe OSAHS group were significantly lower （P＜0.05）. The correlation results showed that among obese with severe OSAHS patients， root mean square of the difference of adjacent R-R interval （rMSSD） was negatively correlated with the course of hypertension; TI and DC were negatively correlated with AHI. After adjusting for neck circumference and waist circumference， the linear regression analysis showed that SDNN， SDANN， and rMSSD were correlated with systolic blood pressure （P＜0.05）. Conclusion"There is significant decrease in HRV index in obese patients with severe OSAHS， suggesting that deterioration of cardiac autonomic nervous regulation function may increase the risk of cardiovascular disease.

KEY WORDS： obese; severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （severe OSAHS）; heart rate variability （HRV）; autonomic nervous system

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS）患者在睡眠期間周期性出現(xiàn)上呼吸道狹窄或完全塌陷，導致夜間低氧血癥及睡眠碎片化。肥胖是OSAHS流行率逐漸增高的主要原因""［1］"，二者與心血管疾病及代謝異常均有密切關系，其中肥胖在OSAHS和高血壓病理生理學過程中具有獨立作用""［2-3］"。然而肥胖影響重度OSAHS患者系統(tǒng)功能的具體機制目前仍不清楚。

心率變異性（heart rate variability， HRV）指標能夠反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的活性，可用于評估心臟自主神經(jīng)功能，是未來心血管疾病和死亡率的潛在預測因子。OSAHS常伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測可有效預測呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index， AHI）""［4］"。一項隨訪15年的研究發(fā)現(xiàn)，夜間R-R間期下降指數(shù)增加可預測心血管病死亡率和發(fā)病率，男性的該指數(shù)異常率與新發(fā)心血管疾病顯著相關""［5］"。因此，本研究主要探討肥胖并重度OSAHS患者HRV指數(shù)的變化情況，以探索HRV在OSAHS合并高血壓中的潛在機制。

1"對象與方法

1.1"研究對象

回顧性分析2018年4月至2022年5月就診于西安交通大學第二附屬醫(yī)院，經(jīng)專業(yè)醫(yī)師結合睡眠多導檢測與臨床癥狀確診為重度OSAHS的患者。OSAHS診斷標準：患者接受多導睡眠（polysomnography， PSG）監(jiān)測后呼吸暫停及低通氣反復發(fā)作30次以上或AHI≥5次/h的診斷為OSAHS，AHI＞"30次/h者"診斷為重度OSAHS患者。排除標準：孕期及哺乳期女性；患有其他慢性心肺疾??；嚴重肝腎功能不全；患有鼻炎、鼻竇炎、中耳炎及腦部疾病。共收集78例重度OSAHS患者，其中男性73例（93.33%），女性"5例"（6.67%）。按身體質量指數(shù)（body mass "index"， BMI）不同進行分組，BMI≥28.0 kg/m""2"的患者為肥胖并重度OSAHS組（n=43），BMI＜28.0 kg/m""2"的患者為非肥胖并重度OSAHS組（n=35，圖1）。

1.2"一般資料的收集

記錄患者年齡、性別、身高、體質量、BMI、頸圍、腰圍。所有患者在專業(yè)醫(yī)師指導下填寫Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale， ESS），計算ESS嗜睡總分以評估日間嗜睡程度。問卷滿分24分，總分≤10分判定為無白天嗜睡，總分＞10分則認為存在白天嗜睡。

1.3"PSG監(jiān)測

患者均接受PSG監(jiān)測。檢查當天避免飲酒、咖啡、助眠藥物，于睡眠監(jiān)測中心完成整夜PSG監(jiān)測，并由專業(yè)技師進行數(shù)據(jù)分析及書寫報告。記錄AHI、睡眠最低血氧（lowest oxygen saturation， LSaO"2"）、睡眠平均血氧（mean oxygen saturation， MSaO"2"）及睡眠期間心率。

1.4"24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測

患者在進行PSG監(jiān)測當天應用24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測動態(tài)心電變化，記錄24 h、白天及睡眠期HRV指標。時域指標包括24 h全部正常R-R間期標準差（standard deviation of R-R interval， SDNN）、連續(xù)5 min間隔正常R-R間隔標準差（standard deviation of the averages of 5-minute R-R intervals， SDANN）、每5 min正常心動周期標準差的平均數(shù)（the average standard deviation of normal cardiac cycle every 5 minutes， ASDNN）、相鄰R-R間期差值均方根（root mean square of the difference of "adjacent""R-R interval， rMSSD）、相差gt;50 ms相鄰R-R間期占R-R間期總數(shù)的百分比（the percentage of pairs of R-R intervals with gt;50 ms difference， pNN50）、三角指數(shù)（triangle index， TI）、心率減速力（deceleration capacity of heart rate， DC）；頻域指標包括總功率（total power， TP）、低頻功率譜（low frequency， LF）、極低頻功率譜（very low frequency， VLF）、高頻功率譜（high frequency， HF）。

1.5"統(tǒng)計學處理

使用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)性分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，并采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用卡方檢驗進行分析。使用R 4.2.3軟件進行變量間相關性分析。通過線性回歸分析確定血壓值的影響因素。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2"結""果

2.1"基礎指標及PSG指標分析

兩組在性別、年齡、身高方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與非肥胖并重度OSAHS組相比，肥胖并重度OSAHS組的體質量、BMI、頸圍、腰圍、AHI、LSaO"2"水平顯著增加（P＜0.05），而在ESS嗜睡評分、MSaO"2"、睡眠平均心率、最慢心率、最快心率的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

2.2"HRV指標差異性分析

組間HRV分析結果顯示，與非肥胖并重度"OSAHS組"相比，肥胖并重度OSAHS組24 h的SDNN、SDANN、TI、DC、清醒SDNN及睡眠HF均顯著降低（P＜0.05，表2）。

2.3"OSAHS患者疾病指標與24 h HRV參數(shù)相關性分析

總體重度OSAHS患者的相關性結果顯示，"ASDNN"、rMSSD、pNN50與高血壓病程呈負相關，rMSSD與收縮壓、舒張壓呈負相關，TI、DC與BMI、腰圍呈負相關，SDNN、SDANN、TI和DC與AHI呈負相關（P＜0.05）；肥胖并重度OSAHS患者的相關性結果顯示，rMSSD與高血壓病程呈負相關，TI、DC與AHI呈負相關（P＜0.05，圖2）。

2.4"肥胖合并重度OSAHS患者血壓值線性回歸分析結果

將肥胖合并重度OSAHS患者的收縮壓作為因變量，以HRV作為自變量進行線性回歸分析，模型1未校正任何變量，模型2校正了頸圍和腰圍進行分析，根據(jù)模型分析結果可知SDNN、SDANN、"ASDNN"、rMSSD、清醒pNN50以及清醒HF與收縮壓相關，在校正頸圍和腰圍后，發(fā)現(xiàn)僅SDNN、SDANN、rMSSD與收縮壓相關（P＜0.05，表3）。以肥胖并重度OSAHS患者的舒張壓作為因變量，以HRV作為自變量，發(fā)現(xiàn)均不存在關聯(lián)。

3"討""論

OSAHS與冠心病、心力衰竭、中風和心房顫動的發(fā)病率和進展增加有關，可能涉及交感神經(jīng)系統(tǒng)活動增加所致急性血壓升高、炎癥介質釋放及心臟重塑等機制""［6］"。HRV作為非侵入性工具被廣泛用于評估自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，低水平的HRV水平與生理、運動和認知反應方面較差的自我調節(jié)能力有關""［7］"。OSAHS患者存在自主神經(jīng)功能改變，具體表現(xiàn)為交感神經(jīng)活動增加、副交感神經(jīng)活動減少及HRV較低，低頻功率、低頻與高頻功率比值升高，說明交感迷走神經(jīng)平衡逐漸向交感神經(jīng)過度活動轉變，可能導致高血壓發(fā)生發(fā)展""［8-9］"。重度OSAHS患者存在副交感神經(jīng)/交感神經(jīng)活動平衡向后者偏移的臨床不利后果，氧減指數(shù)增加與低頻功率和低頻/高頻比值增加有關，也許夜間低氧通過化學受體反射性增加交感神經(jīng)活動刺激""［10］"。OSAHS患者HRV可能與心腦血管疾病具有相關性""［11-12］"，進一步探索心臟電生理信號能夠促進OSAHS相關自主神經(jīng)功能損害研究。

本研究對重度OSAHS患者進行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，并分析并存肥胖患者的HRV改變。結果顯示，與非肥胖OSAHS組相比，肥胖并重度OSAHS組的24 h的SDNN、SDANN、三角指數(shù)、心率減速力、清醒期SDNN及睡眠HF顯著降低。SDNN能夠綜合反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力結合的整體自主神經(jīng)功能，低SDNN提示交感神經(jīng)活動增強或迷走神經(jīng)活動減弱。肥胖OSAHS患者存在持續(xù)性交感活動增強，心臟自主神經(jīng)調節(jié)功能持續(xù)性下降，心血管疾病的發(fā)生風險升高。兩組間患者睡眠期間各HRV時域指標均未見明顯差異。有研究認為夜間VLF、LF、HF均顯著高于白天""［10］"，縱向研究發(fā)現(xiàn)心血管疾病組睡眠時高頻成分異常是心血管疾病結局的獨立預測因素""［13］"。也許肥胖患者對呼吸相關自主神經(jīng)改變的適應性調節(jié)能力發(fā)生改變，臨床需要對肥胖并存重度OSAHS的自主神經(jīng)功能進行充分關注，以做好心血管疾病的防治工作。

本研究總體重度OSAHS患者的相關性結果顯示，rMSSD與收縮壓、舒張壓呈負相關，TI、DC與BMI、腰圍呈負相關，SDNN、SDANN、TI和DC與AHI呈負相關。對肥胖并重度OSAHS患者的頸圍以及腰圍校正后，進行線性回歸分析結果顯示，SDNN、SDANN、rMSSD與收縮壓相關。睡眠呼吸暫停所致復發(fā)性氧飽和度降低是OSAHS的顯著特征，而缺氧與自主神經(jīng)功能紊亂有關，心血管調節(jié)能力障礙可能涉及間歇性低氧血癥所致神經(jīng)受損和自主神經(jīng)系統(tǒng)的鈍化反應""［14］"。本研究未發(fā)現(xiàn)睡眠血氧水平與HRV間的相關性，未來需擴大樣本量進行觀察。同時，OSAHS患者常并存肥胖，研究以青年健康人為對象分析肥胖標志物對HRV的影響，發(fā)現(xiàn)腰圍與交感神經(jīng)活動指標呈正相關，與副交感神經(jīng)活動指標呈負相關，高腰臀比組的時域參數(shù)（SDNN、rMSSD及PNN50）值及頻域參數(shù)（TP、LF及HF）值顯著低于正常組""［15］"。內臟脂肪組織與代謝異常有關，因此反映內臟肥胖的指標在預測心血管風險方面優(yōu)于BMI，可能是2型糖尿病與心血管疾病的危險因素，腹型肥胖可能對OSAHS患者的心臟自主神經(jīng)調節(jié)具有重要影響，OSAHS患者減重鍛煉也許有助于改善自主神經(jīng)功能。同時，本研究顯示，對于肥胖合并重度OSAHS患者，24 h時域指標與收縮壓存在較強關聯(lián)，提示整日HRV監(jiān)測對于血壓值的影響更為重要。橫斷面研究發(fā)現(xiàn)晝夜舒張壓與較低的交感迷走神經(jīng)平衡（SDNN及三角指數(shù)）及較低的迷走神經(jīng)介導反應（rMSSD）有關，且BMI和收縮壓增加與HRV降低有關，提示肥胖可能參與晝夜自主HRV降低早期介導高血壓發(fā)展的過程""［16］"，尤其對重度OSAHS患者更需加強關注。因此，HRV可能參與肥胖并重度OSAHS患者發(fā)生心血管疾病的病理"過程。

綜上，本研究認為肥胖并重度OSAHS患者的HRV指數(shù)改變，主要表現(xiàn)為SDNN、SDANN、三角指數(shù)等時域指標降低，可能作為評估肥胖合并重度OSAHS患者自主神經(jīng)功能的潛在標志物，這為肥胖合并重度OSAHS患者的心血管事件風險研究奠定基礎。

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（編輯"國"榮）