劉閃閃　李磊　孫子凱　朱際平

【摘 要】 曹世宏教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肺小結(jié)節(jié)辨病為“肺積、積聚”，本病女性多見，常因久感毒邪、內(nèi)傷情志，而致氣陰不足、氣血失和，瘀滯內(nèi)停，日久成積，發(fā)為本??；女性肺小結(jié)節(jié)基本病機(jī)為氣陰不足、肝郁緩瘀；病位首責(zé)肺肝；根據(jù)女性體質(zhì)特點(diǎn)，治療上以益氣養(yǎng)陰、疏肝化瘀為大法；同時(shí)注重辨證論治、整體調(diào)治，臨床療效明顯。

【關(guān)鍵詞】 曹世宏；肺小結(jié)節(jié)；中醫(yī)藥；辨證論治；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2023）23-0067-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.23.zgmzmjyyzz202323015

Professor Cao Shihong＇s Clinical Experience in Differentiation and Treatment of Female Pulmonary Nodules

LIU Shanshan1 LI Lei2* SUN Zikai2 ZHU Jiping2

1.Suqian Hospital of Chinese Medicine，Suqian 223800，China；

2.Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China

Abstract：Professor Cao Shihong believes that the differentiation of lung nodules is “l(fā)ung accumulation” based on many years of experience. Women in this disease are more common， often due to long-term and poisonous evils and internal injuries， causing insufficient qi and yin， losing qi and blood， stasis， and accumulation for a long time.The basic pathogenesis of female lung nodules is insufficient qi and yin， liver depression and chronic stasis.Firstly responsible disease positions are lung and liver.According to the characteristics of women， the treatment is based on nourishing qi and yin，relieving liver and removing blood stasis. At the same time， it focuses on dialectical treatment and overall regulation. The clinical effect is obvious.

Keywords：Cao Shihong; Pulmonary Nodules; Traditional Chinese Medicine; Treatment Based on Syndrome Differentiation; Experience of Famous Doctors

曹世宏教授從事臨床50余載，為吳門醫(yī)派曹氏傳人，江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家，曾任江蘇省中醫(yī)院院長(zhǎng)，博學(xué)高才。曹世宏教授對(duì)肺小結(jié)節(jié)的臨床辨證論治經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸跟師門診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其臨床治療女性肺小結(jié)節(jié)的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

《素問·評(píng)熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！保?］《諸病源候論》曰：“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚?！保?］曹世宏教授認(rèn)為肺小結(jié)節(jié)屬中醫(yī)“肺積、積聚”范疇。女性肺小結(jié)節(jié)，病位首責(zé)肺肝，病機(jī)總屬氣陰不足、肝郁緩瘀，病程遷延，病勢(shì)徐緩，病性虛實(shí)夾雜、正虛邪積，正虛為主、內(nèi)邪不盛。

1.1 肺易感邪、耗氣傷陰，為初始原因 《醫(yī)宗己任編》曰：“總緣肺之空竅……受不得一分邪氣耳?！保?］曹世宏教授認(rèn)為肺司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛，又為嬌臟，易感邪毒；邪毒可為外感六淫，亦有煙塵霾毒。女性腠理疏松，肺氣偏弱，邪毒易侵，遷延日久，耗氣傷陰，宣降失司，潤(rùn)布失常；遷延不愈，痰瘀內(nèi)生，肺絡(luò)受阻，肺為空竅，肺絡(luò)細(xì)微，迂曲密布，血行易滯，久則肺積。

1.2 肝氣不疏、郁滯緩積，為關(guān)鍵環(huán)節(jié) 朱丹溪《格致余論》指出：“司疏泄者肝也?！保?］曹世宏教授認(rèn)為女性屬陰，有經(jīng)帶胎產(chǎn)之殊，以血為本，機(jī)體功能皆賴于肝；故其先天之別，決定了女性后天易傷陰血、疏泄失衡，導(dǎo)致“有余則氣滯，不足則血虛”的病機(jī)特點(diǎn)。肝血不足，血為氣母，血虛氣衰，推動(dòng)無(wú)力，瘀而成結(jié)，肝失條達(dá)，氣機(jī)失暢，郁而成結(jié)，久而化火，上灼肺津，肺失潤(rùn)降，終損及肺，肺絡(luò)壅塞，久而成積。故女性肺小結(jié)節(jié)從機(jī)能失衡，到肺積成形，通常經(jīng)歷漫長(zhǎng)的病程，而肝氣不疏、郁滯緩積，正是其關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2 辨治特色

《醫(yī)宗必讀·積聚》云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞?！保?］曹世宏教授認(rèn)為女性肺小結(jié)節(jié)辨證總屬正虛邪實(shí)證，正虛以氣陰虧虛為著，邪實(shí)以肝郁血瘀為主；根據(jù)女性體質(zhì)特點(diǎn)，治以益氣養(yǎng)陰、疏肝化瘀為大法，同時(shí)結(jié)合病程分期，分配攻補(bǔ)之宜。由于肺小結(jié)節(jié)病程長(zhǎng)，病灶進(jìn)展緩慢，故初期正虛邪微，治以扶正為主，兼顧疏散；遷延日久可化毒惡變，故進(jìn)展期以攻消補(bǔ)虛共用。

2.1 益氣養(yǎng)陰、扶正為本 氣陰不足是女性肺小結(jié)節(jié)發(fā)病的內(nèi)在因素，通過體質(zhì)分析法觀察肺小結(jié)節(jié)患者的體質(zhì)分布特點(diǎn)顯示：偏頗質(zhì)占79.0%，女性肺小結(jié)節(jié)患者陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)明顯多于男性［6］。臨床表現(xiàn)：陰虛質(zhì)癥見干咳無(wú)痰、鼻燥咽干、盜汗燥熱，舌干紅少苔有裂紋，脈細(xì)；氣虛質(zhì)癥見乏力氣短、頭暈易汗、聲低懶言，舌淡苔薄白，脈弱。所以女性肺小結(jié)節(jié)治療之本在于益氣養(yǎng)陰；通過扶正養(yǎng)正，以達(dá)“正氣存內(nèi)、邪不可干”。

曹世宏教授臨床上常用太子參、南沙參相伍，太子參補(bǔ)肺益氣，南沙參養(yǎng)陰潤(rùn)肺，兩者組成藥對(duì)［7］，以解肺臟氣陰易傷之弊，又達(dá)氣陰共濟(jì)之妙。并常用玉竹、五味子、麥冬等養(yǎng)陰潤(rùn)肺。黃芪、黨參益氣補(bǔ)肺。偏氣虛者，可予以山藥、黃精、白術(shù)等增強(qiáng)補(bǔ)氣之用。偏陰虛者，可予以百合、知母等加強(qiáng)滋陰之效。

2.2 疏肝通絡(luò)，治法關(guān)鍵 情志不遂，女性居多，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣滯痰凝，久則血瘀。臨床觀察證實(shí)女性肺小結(jié)節(jié)以郁證癥狀居多，其發(fā)生與情志因素有關(guān)［8］。治療上注重疏肝解郁、行氣通絡(luò)，亦可祛補(bǔ)虛藥滋膩之礙。臨床表現(xiàn)：肝郁者癥見胸脅竄痛、躁怒抑郁、目赤口苦，舌紅，脈弦。病久出現(xiàn)痰瘀，癥見：久咳多痰、痰中帶血、胸悶刺痛，舌紫暗，脈澀或滑。

曹世宏教授臨床上常用柴胡、郁金相伍，柴胡能升能散、理氣疏肝，郁金入氣走血，行氣活血，共奏疏肝解郁之效。常用炒白芍平肝斂營(yíng)；紫蘇梗理氣舒郁。凌霄花行氣祛瘀；枳殼、石菖蒲行氣消積。臨證喜用白蒺藜，善破善行，既宣肺滯，又疏肝瘀。夏枯草獨(dú)走厥陰，清肝散結(jié)。

2.3 散結(jié)化毒，防變之鑰 正氣不足，邪毒侵犯，氣血郁閉，淤聚局部，日久生積，極則化毒，反噬正氣，惡性循環(huán)，甚者癌變。治療上以解毒散結(jié)、軟堅(jiān)破癥。臨床表現(xiàn)：胸痛咯血、體瘦膚黑、氣急憋悶，舌暗，脈細(xì)澀。

曹世宏教授臨床上常用丹參、莪術(shù)相伍［9］，莪術(shù)性峻善削、善破氣中之血、消積止痛；丹參行血祛滯、消癥除瘕，共奏活血散結(jié)之功。白花蛇舌草、仙鶴草解毒散結(jié)。煅牡蠣、炙鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)。焦山梔、金蕎麥清肺解毒。另?yè)?jù)“陽(yáng)化氣、陰成形”之理，臨證喜用桂枝、川續(xù)斷溫通經(jīng)脈、化瘀散結(jié)［10］，以助消有形之積。

2.4 藥和緩進(jìn)，以平為期 曹世宏教授認(rèn)為肺部小結(jié)節(jié)，通常病灶微小，癥狀逍遙，總體辨證為正虛緩積，正虛為主，內(nèi)邪不盛。中醫(yī)治療的角度不應(yīng)只重在影像學(xué)上的肺部結(jié)節(jié)的變化，而是以人為本，從患者女性體質(zhì)出發(fā)，通過整體論治，以達(dá)氣血充盈、陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)；通過改變肺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)的內(nèi)環(huán)境，以期促進(jìn)肺部結(jié)節(jié)消散。故治療注重整體、兼顧局部，原則為扶正為主，攻疏為輔。一方面，不可過于攻疏，以防耗傷正氣；一方面，不可只重扶正，不注散結(jié)，以免積久難消，積重難返，出現(xiàn)惡變。

治法應(yīng)循“屢攻屢補(bǔ)、以平為期”之理，不可急于求成，不可一味攻伐，不忘顧護(hù)正氣，重視隨證加減，療程需長(zhǎng)，方可見效?？紤]到服藥常需數(shù)月，故應(yīng)選藥性平和之品，避免為急于散結(jié)而選用毒副作用大的藥物。注重平素隨訪，定期復(fù)查胸部CT，動(dòng)態(tài)觀察病灶趨勢(shì)；如果病灶變大，應(yīng)及時(shí)配合手術(shù)治療；如服藥病灶縮小，仍應(yīng)繼續(xù)扶正除邪，防止邪留返積。

3 驗(yàn)案舉隅

王某，女，66歲，2021年3月4日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)1天?，F(xiàn)病史：體檢行胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺上葉上舌段磨玻璃結(jié)節(jié)及左下肺實(shí)性結(jié)節(jié)，最大徑約7 mm，兩肺見少許索條影（如圖1和圖2所示）。平素時(shí)有兩脅肋部脹痛不適，情緒不佳時(shí)感胃脹悶，雙下肢行走乏力，時(shí)有頭暈，晨起口干口苦，納寐尚可，大便稍干，舌胖，質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。既往有長(zhǎng)期吸入二手煙、炒菜油煙史，有“高血壓病、腦梗死”病史。

西醫(yī)診斷：左肺小結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：肺積（氣陰兩虛，肝郁血瘀證）。治法：益氣養(yǎng)陰、疏肝化瘀。處方：太子參20 g，南沙參10 g，麥冬10 g，柴胡6 g，瓜蔞皮8 g，炒白術(shù)10 g，五味子6 g，凌霄花15 g，紫丹參15 g，醋莪術(shù)6 g，炒白芍10 g，枳殼6 g，郁金10 g，甘草5 g。上方14劑，每日1劑，早晚飯后半小時(shí)各服1次，每次200 mL。生活調(diào)攝：避免吸入二手煙、油煙，放松心情、調(diào)暢情志，飲食清淡、忌食辛辣。

二診：2021年4月6日，患者藥后諸證減輕，然大便仍干難解，腰背酸痛，舌脈同前，予初診方瓜蔞皮換成全瓜蔞15 g，并加用知母10 g、川斷10 g。14劑，服法同前。

三診：2021年5月11日，患者訴近期夜寐欠佳，雙下肢行走時(shí)仍覺乏力，予二診方去柴胡、太子參，加黨參15 g、炒酸棗仁15 g、茯苓10 g。14劑，服法同前。

四診：2021年6月17日，患者病情平穩(wěn)，睡眠、乏力改善，稍覺兩脅不適，繼服三診方，加紫蘇梗10 g。14劑，服法同前。

五診：2021年8月31日，患者諸癥消失，復(fù)查胸部CT示原左肺2枚結(jié)節(jié)未見顯影（如圖3和圖4所示）。

按：患者老年女性，年逾六旬，氣陰不足，加之長(zhǎng)期油煙刺激，煙熏氣道，首犯華蓋，嬌臟受損，氣陰耗傷，故現(xiàn)乏力頭暈、口干便干。日久邪毒留聚，加之平素情志不舒，氣機(jī)不暢，肝郁瘀滯，形成結(jié)節(jié)，發(fā)為肺積，故癥見脅肋脹痛、情緒不佳時(shí)胃脹悶。處方中曹世宏教授用南沙參與太子參相伍為君以益氣養(yǎng)陰。患者肝郁日久，血脈瘀阻，故予四逆散加減以疏肝理氣解郁，配伍丹參、莪術(shù)、凌霄花等活血祛瘀、行氣散結(jié)之品。方中瓜蔞味甘氣涼，既可潤(rùn)肺化痰，又可理氣寬胸，瓜蔞子還可通便，為曹世宏教授常用良藥。郁金辛寒，歸心肝膽經(jīng)，曹世宏教授用之以行氣解郁、活血行瘀，對(duì)于情志不暢常有心煩的患者還可起涼血清心之效。甘草解毒，亦調(diào)和諸藥。方證合理，藥機(jī)契合，故積消癥祛效顯。

4 結(jié)語(yǔ)

肺小結(jié)節(jié)常在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)大樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)女性肺小結(jié)節(jié)檢出率為20.9%，高于男性，且檢出率與年齡正相關(guān)［11］。相較于男性，女性肺小結(jié)節(jié)患者體質(zhì)以氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)為多［6］，而郁證的發(fā)生與情志有關(guān)。上述研究結(jié)果印證了曹世宏教授數(shù)十年的臨床觀察經(jīng)驗(yàn)，即肺小結(jié)節(jié)女性多見，常因久感邪毒、內(nèi)傷情志、耗傷氣陰、瘀滯內(nèi)停、日久成積；基本病機(jī)為氣陰不足、肝郁緩瘀。

肺小結(jié)節(jié)患者常無(wú)肺部癥狀，且大多數(shù)肺小結(jié)節(jié)為良性不需西藥治療；除極少數(shù)考慮惡性肺癌，其比例僅有0.54%［12］方需手術(shù)干預(yù)，故西醫(yī)治療策略以長(zhǎng)期隨訪為主。而曹世宏教授用中醫(yī)藥治療取得了明顯效果，確立益氣養(yǎng)陰、疏肝化瘀之大法。同時(shí)曹世宏教授認(rèn)為肺小結(jié)節(jié)病程長(zhǎng)，病灶進(jìn)展緩慢，故初期正虛邪微，多以良性為主，治以扶正疏調(diào)為主，以達(dá)到正盛則微邪自消；但本病遷延日久有化毒惡變可能，此時(shí)攻消補(bǔ)虛兼施，以期散結(jié)祛毒之際又不傷正?？傮w注重辨證論治、前后參照、隨訪防變、整體調(diào)治、以平為期，每獲良效。

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（收稿日期：2023-03-01 編輯：杜玲玉珊）

基金項(xiàng)目：第三批江蘇省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（蘇中醫(yī)科教發(fā)〔2019〕10號(hào)）。

作者簡(jiǎn)介：劉閃閃（1990—），女，漢族，碩士研究生，主治中醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)肺系疾病。E-mail：995429145@qq.com

通信作者：李磊（1982—），男，漢族，碩士研究生，副主任中醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)肺系疾病。E-mail：13776612134@163.com