董婷　侯志峰　韓輝　楊文明　韓明向

【摘 要】 韓明向教授為國醫(yī)大師，杏林耕耘60載，臨證經(jīng)驗豐富、思路清晰，對中醫(yī)內(nèi)科疾病見解獨到。韓明向教授認為甲狀腺結(jié)節(jié)、良性乳腺結(jié)節(jié)歸屬于中醫(yī)學“癥瘕”范疇，肝失疏泄為其共同主要病機，氣郁、瘀血、痰濁為其主要病理產(chǎn)物，治療可從“肝主疏泄”理論入手，以疏肝為基礎，兼顧消癥散結(jié)、化痰活血，藥效頗豐。

【關鍵詞】 韓明向；肝主疏泄；癥瘕

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）23-0070-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.23.zgmzmjyyzz202323016

HAN Mingxiang＇s Experience in Treating “Abdominal Mass”

DONG ting HOU Zhifeng HAN Hui YANG Wenming HAN Mingxiang△

The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine

Abstract：Professor Han Ming xiang is a master of traditional Chinese medicine. He has been working in Xinglin for 60 years. He has rich clinical experience and clear thinking， and has unique views on internal diseases of traditional Chinese medicine.He believes that thyroid nodules and benign breast nodules belong to the category of “abdominal mass” in traditional Chinese medicine，its common pathogenesis is “l(fā)iver dysfunction”.Qi stagnation， blood stasis and phlegm turbidity are the main pathological products.Treatment can start with the theory of “l(fā)iver governing”， based on soothing the liver， taking into account the elimination of symptoms， resolving phlegm and promoting blood circulation.

Keywords：Han Ming xiang；Liver Governing Drainage；Abdominalmass

當代社會女性工作、生活壓力銳漲，甲狀腺和乳腺結(jié)節(jié)呈現(xiàn)高發(fā)，且二者往往合并存在，西醫(yī)學認為其發(fā)生與內(nèi)分泌紊亂有關。甲狀腺結(jié)節(jié)古人名曰“癭病”，首見于《諸病源候論》，其位“喜當頸下”，寬“似櫻桃”，形“垂捶捶然”［1］631-632，?！袄劾圻B接”，乳腺結(jié)節(jié)古名“乳癖”，古人喜用“梅李之狀”“丸卵”［2］來描述之，二者均為有形之塊，推之可動，皮色如常，二者雖病位不同，但外形類似，都由陰陽不調(diào)、氣血不通所致，故均屬“癥瘕”范疇。“癥瘕病者，……按之不能轉(zhuǎn)動為癥；推之浮移為瘕”［1］62對于此類結(jié)節(jié)的診治，西醫(yī)往往采用定期隨訪或者手術處理，治療單一。時間久之，患者的生理及心理均受到一定影響。韓明向教授杏林耕耘60載，臨證經(jīng)驗豐富、思路清晰，認為甲狀腺結(jié)節(jié)、良性乳腺結(jié)節(jié)歸屬于中醫(yī)學“癥瘕”范疇，肝失疏泄為其共同主要病機，氣郁、瘀血、痰濁為其主要病理產(chǎn)物，治療可從“肝主疏泄”理論入手，以疏肝為基礎，兼顧消癥散結(jié)、化痰活血、扶正補虛，臨床療效頗豐。

1 病因病機

《諸病源候論》謂“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”。［1］631《景岳全書》云：“聚多在氣分?！保?］《素問·舉病論》又載：“百病生于氣也?！保?］356追其共同始發(fā)因素為“氣機”不和。肝居于中焦，乃氣升、降、出、入之要塞，《讀醫(yī)隨筆》曰“肝者，……升降之樞也”［5］。韓明向教授認為肝乃條暢氣機之關鍵，其主疏泄的核心即對氣機的調(diào)暢。如肝氣條達，氣機方能舒暢，人體臟腑經(jīng)絡才能運行自如；反之，疏泄失常，則氣之升、降、出、入紊亂。肝氣一亂，氣機不和，血行不暢，諸病乃生。癥瘕作為情志病，與肝失疏泄有密切聯(lián)系，情緒、壓力會引發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)。久“郁”可致肝失疏泄，影響乳腺結(jié)節(jié)演化，其中之“郁”多指氣郁，而氣郁多責于肝。葉氏“女科之疾，男之多倍也”，二種結(jié)節(jié)均屬意女性，與婦女以“肝為天”息息相關；婦女陰柔，陰者，凝聚，易郁也，郁久易滯，引發(fā)諸?。?］。婦女多愁善感、瞻前顧后，如肝疏泄不及，可致肝氣郁結(jié)，正如《圣濟總錄》所載：“女子多有之，緣憂多于男?！保?］由此可見，兩者的始發(fā)因素為肝失疏泄，氣機郁結(jié)（氣郁），在此基礎上導致血行不暢（瘀血），津行障礙（痰濁），進而演變成血液瘀滯，痰氣交阻，氣血搏結(jié)，發(fā)為“癥瘕”。

韓明向教授同時指出，甲狀腺、乳腺在西醫(yī)上同為內(nèi)分泌器官，富集了雌激素受體（estrogen receptor，ER），雌激素（estrogen，E2） 在ER催化下可促進婦女生殖、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，甲狀腺主要分泌甲狀腺激素（TH），關乎能量代謝及生長發(fā)育，二者同時受到下丘腦—垂體—性腺（HPG）軸的調(diào)控，基于此，推測二者互相關聯(lián)，TH刺激乳腺發(fā)育及分化，E2也能激發(fā)甲狀腺代謝［8］。下丘腦作為分泌各種激素的起點和中轉(zhuǎn)站，圍繞HPG軸正負反饋調(diào)節(jié)激素分泌與代謝，保證體內(nèi)良性循環(huán)［9］。反之，HPG軸任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，就會引發(fā)HPG軸相關的腺體發(fā)生紊亂，如局部E2異常堆積，乳腺結(jié)節(jié)就會發(fā)生，甲狀腺結(jié)節(jié)也會隨之而來［10］。女性易受E2和TH干擾，有著共同的致病因子，這種生理特點決定兩種結(jié)節(jié)均易青睞女性［11］?！鹅`樞·經(jīng)脈》提到“肝足厥陰之脈，布脅肋，循喉”［12］，在經(jīng)絡上二者同屬足厥陰肝經(jīng)，有著共同的病位循經(jīng)。HPG軸分泌的激素屬于精微物質(zhì)，而肝主腺體疏泄，剛好與“肝主疏泄”的理論相契合［13］。情志不暢，氣機不順而滋生的病理產(chǎn)物如氣郁、瘀血、痰濁等正好呼應了肝失疏泄導致的臟腑功能失調(diào)。治療上要以“肝主疏泄”理論為核心來辨證論治。

2 臨證經(jīng)驗

韓明向教授在數(shù)十載的行醫(yī)生涯中，結(jié)合臨床實際進行拓展，考慮甲狀腺結(jié)節(jié)與乳腺結(jié)節(jié)在病位上共居“足厥陰肝經(jīng)”流駐之所，在病因上共存“情志內(nèi)損， 氣機不調(diào)”，病機上均有“肝失疏泄”；且“癥瘕”三尺， 非一日之“寒”， 過程遷延、連綿，諸多病理因素均可誘發(fā)，可一種在前，波及后者，也可彼此交著。氣滯乃萬病之源頭，而人之根本，基于氣血，氣暢則血行、津布。故調(diào)氣乃行郁之基本，仰之于肝。兩種結(jié)節(jié)發(fā)病均與肝失疏泄有關，始發(fā)病機是肝氣郁結(jié)，故基礎治療宜疏肝解郁為主［14］。肝氣調(diào)，氣血充，則諸癥消。治癭，“順氣為先”，兼用泄痰、散結(jié)。乳癖更要“疏肝理氣”，調(diào)和沖任，以求標本兼治［15］?！澳居暨_之”“結(jié)者散之”，基于此臨證譴方，以逍遙散合消瘰丸為基礎方加味，審時、辨因、度機，兼顧疏肝、理氣、化痰、散結(jié)，同治癭瘤、乳癖，體現(xiàn)中醫(yī)“異病同治”的觀點。用藥上喜用多個藥對診治，如柴胡、陳皮，柴胡主“散”，疏肝郁、調(diào)肝氣，陳皮能行能散，二者連對，理氣滯、暢肝經(jīng)；當歸、芍藥，歸補血活血、芍養(yǎng)血斂陰，連對共養(yǎng)肝體、涵肝陰；丹皮、梔子，既瀉血中伏火，又瀉三焦郁火；夏枯草、魚腥草，二草清肝火、散郁結(jié)；玄參、牡蠣、浙貝、半夏，共奏清潤化痰之功，軟堅散結(jié)之功；薏苡仁、莪術聯(lián)用可使血行順暢，結(jié)節(jié)散開，加強破血散結(jié)之效。以及黃芪、酒黃精、仙鶴草配伍以補氣養(yǎng)陰，脾腎雙補；黃芪善補脾氣，為“補氣諸藥之最”，暢行表里；黃精入肺、脾、腎經(jīng)，既顧先天之本腎，又顧后天之本脾胃味甘，性平具有補氣養(yǎng)陰、養(yǎng)氣血、益精髓的作用，仙鶴草雖為收斂藥，但也可“治瘰疬、下氣活血、散痞滿”，韓明向教授常用之治療癌瘤中之正氣不足者，配黃芪取補中益氣之用；芪、精、草三者配伍聯(lián)用，取其補氣、補陰、補虛之效；正氣足，邪寇出，氣行通，血運暢，則痰凝可除，“扶正”應貫穿治療始終。

3 驗案舉隅

彭某，女，48歲，2022年6月1日初診。主訴：11月前自覺有咽異物感。病程中咽中異物難以咯出，胸悶心煩易怒，納可，夜寐欠佳。舌質(zhì)微紅，苔薄膩，脈弦。查體：頸前部左側(cè)可觸及結(jié)節(jié)，質(zhì)中等，無壓迫性疼痛，表面光滑，皮色如常，可隨吞咽動作上下移動，右側(cè)乳房有包塊，但不明顯，不易捫及。輔助檢查：FT3 6.42 PMol/L，F(xiàn)T4 7.67 PMol/L，TSH 0.18 MIU/L。甲狀腺彩超表現(xiàn)：多發(fā)實性結(jié)節(jié)，左側(cè)3.6 cm×1.5 cm，右側(cè)1.5 cm×0.4 cm，邊界清楚，血流信號正常。乳房彩超：右乳左上可見一實性結(jié)節(jié)，1.1 cm×1.0 cm。西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)；乳腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)辨病：癥瘕，辨證為肝氣郁結(jié)，痰血凝滯證。治療疏肝解郁，理氣化痰，軟堅散結(jié)。處方：柴胡10 g，陳皮10 g，丹皮10 g，炒梔子10 g，夏枯草20 g，當歸10 g，芍藥10 g，玄參10 g，浙貝母10 g，牡蠣20 g，薏苡仁20 g，莪術10 g，生黃芪30 g，酒黃精20 g，仙鶴草30 g，酸棗仁20 g，合歡皮30 g，炙甘草10 g。水煎服，每日1劑，早晚分服，共14劑。

二診：2022年6月15日，患者感咽部異物感明顯減輕，煩躁不安減輕，夜眠改善，但偶有脅肋刺痛，納可，大便偶有稀溏，舌質(zhì)紅潤，苔薄白，脈弦數(shù)，見病人一臉焦慮，被告知工作壓力很大，常常通宵加班。初診方去柴胡，加延胡索10 g、川芎10 g，連服14劑。并囑其節(jié)律生活，張弛有度，適當運動，達到情志調(diào)和。

三診：2022年6月30日，患者諸癥不同程度緩解，二便調(diào)，胸悶刺痛減輕，效不更方，予二診方再繼續(xù)鞏固治療14 劑，后一直微信電話隨訪，自訴中藥調(diào)理后無咽部異物感，胸悶心煩明顯減輕易怒，納可，夜寐尚可，5個月復查甲狀腺激素水平正常，甲狀腺彩超、乳腺彩超結(jié)節(jié)大小、分級未再加重。

按：本案患者平素性格急躁，凡事要求面面俱到，對自己和家人要求很高，一直處于“高壓”狀態(tài)，近3年勞倦過度，臟腑虛虧，且長期郁怒得不到宣泄，眾多因素導致其肝失疏泄。肝為女子之本，若氣機不暢，先致“氣郁”；橫逆犯脾，郁木克土，土運失健，則“痰濕”隨之而來；氣機不利，血行受制，脈絡瘀阻，滋生瘀血，引致痰瘀搏結(jié)；若滯于頸前，為癭瘤；隆聚乳絡，則為乳癖?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩啤敖Y(jié)者散之”［4］800，韓明向教授謹審病機，疏肝為先，以逍遙散合消瘰丸為化裁診治癥瘕?！板羞b散”效如其名，服之可順肝性，調(diào)不郁。肝屬木臟，順達需水土滋涵，此方中，柴胡主“散”，引藥入肝經(jīng)；當歸“血中圣藥”，補血兼活血，血行則氣暢，氣行則滯消；白芍養(yǎng)血力強，古人云“白補、白收”，起滋陰柔肝，緩急止痛之效；柴、芍、歸聯(lián)用，共養(yǎng)肝體、涵肝陰。一味薄荷起良效，搜肝瀉肺，解肝氣，清肝火；消瘰丸含玄、貝、牡，玄參能“散頸下核”，浙貝母“最降痰氣，善開郁結(jié)”，牡蠣可“解毒利痰，開宣肺氣”，三藥合璧，共奏清潤化痰之功，軟堅散結(jié)之功。更加破結(jié)之效，莪術、薏苡仁，可使血行順暢，結(jié)節(jié)散開；肝氣郁久“肝經(jīng)血燥有火”，妙用夏枯草清肝火、散郁結(jié)，《本草求真》記載之“能愈一切瘰疬”［16］，《本經(jīng)逢原》言其“善瀉肝膽木火之郁滯”［17］。牡丹皮瀉血中伏火，炒梔子瀉三焦郁火；火郁傷陰，耗氣傷血，陰津虧耗，諸臟漸虧，標、本宜兼顧。木旺“乘”土，脾虛生痰，韓明向教授針對此年齡段該類患者，尤其側(cè)重脾本的養(yǎng)護，“脾胃不足，多有積聚”，土弱則痰盛，反致氣郁、血瘀。癥瘕始發(fā)， 正氣尚存，虛虧不顯， 邪位在淺，僅需佐以少許扶正之品以糾其本；若日久，則易遷延難愈， 膠結(jié)多種因素， 耗竭正氣，本案患者年近5旬，諸臟虧也，正氣虧虛，邪氣入侵，此外久用峻烈之藥，易損正氣， 正氣一虛， 邪氣序貫，則病程加速，故治病需求源， 祛邪更需扶正。韓明向教授尤其強調(diào)“黃芪、黃精、仙鶴草”的配伍使用，三者補氣養(yǎng)陰，脾腎雙補。同時，以酸棗仁和“合歡而散，萱草忘憂”的合歡皮，進行心肝陰血同補的調(diào)養(yǎng)，起到調(diào)節(jié)情緒的作用；二診時，患者咽部不適癥狀明顯改善，脾氣急躁減輕，避免柴胡久用截陰，故去柴胡，睡眠改善，去酸棗仁、合歡皮。脅肋疼痛，加上行血行氣之延胡索、川芎，可緩解疼痛。三診時癥狀多減輕，其頸部結(jié)節(jié)觸覺變軟變小，復查甲狀腺功能也無異常。該病治療時間長，可半年甚至更長，故仍守上方續(xù)服。全方共奏補肝體，助肝用，理氣滯，消痰凝之效。

4 結(jié)語

隨著影像學檢測的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)和乳腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率呈現(xiàn)高發(fā)趨勢，西醫(yī)治療手段較為單一。從中醫(yī)來算，二者雖分屬“癭瘤”“乳癖”，但依據(jù)經(jīng)絡循行、共同病機又同歸為“癥瘕”范疇，其始動病機為肝失疏泄、肝郁氣滯。中醫(yī)在“癥瘕”治療上有一定的優(yōu)勢。韓明向教授依據(jù)其多年臨床心得，指出肝、血對婦女的重要性，對于圍絕經(jīng)期女性，更要緊扣其生理特點（諸臟始衰）來辨之，治療此類疾病當“疏肝先行”，兼顧消癥散結(jié)、化痰活血，扶正補虛。因此，癥瘕的調(diào)護，暢情志的基礎上，在“實”需疏肝氣、解肝郁、在“虛”適補沖任、益氣血、補脾腎。

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（收稿日期：2023-03-01 編輯：杜玲玉珊）

基金項目：第七批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承項目 （國中醫(yī)藥人教函［2022］76號）；安徽省西學中高級人才研修項目（皖中醫(yī)藥發(fā)展秘［2020］54號）；安徽省自然科學基金面上項目（2208085MH270） ；安徽省高校自然科學基金重點項目（KJ2021A0547）；第二批全國西醫(yī)學習中醫(yī)優(yōu)秀人才研修項目（國中醫(yī)藥人教函［2023］214號）。

作者簡介：董婷（1979—），女，漢族，博士，主任醫(yī)師、副教授、博士研究生導師，研究方向為中醫(yī)腦病。E-mail：876786557@qq.com

指導老師：韓明向（1940—），男，漢族，本科，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師，研究方向為中醫(yī)內(nèi)科。E-mail：502931482@qq.com