摘要：隨著我國醫(yī)療體制改革以及醫(yī)院管理智慧化發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算也從傳統(tǒng)的手工劃價(jià)收費(fèi)升級為以“互聯(lián)網(wǎng)+”為技術(shù)支撐的HIS收費(fèi)結(jié)算，結(jié)算途徑也逐步演化為人工窗口、自助結(jié)算機(jī)、移動客戶端、支付寶、微信等多渠道綜合化結(jié)算平臺。而醫(yī)療收入來源的多元化，促使醫(yī)院結(jié)算內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)出新形態(tài)?；诖耍疚膶⒎治鯤IS系統(tǒng)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)，提出智慧財(cái)務(wù)對賬管理平臺的建設(shè)路徑，以期有效防控醫(yī)院結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的信息化與智慧化水平，保障醫(yī)院資金安全，助力醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)療費(fèi)用；風(fēng)險(xiǎn)；智慧財(cái)務(wù)

DOI：10.12433/zgkjtz.20232533

基金項(xiàng)目：廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會科研項(xiàng)目

項(xiàng)目編號：2022－WJMF－43

2020年，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步完善預(yù)約診療制度加強(qiáng)智慧醫(yī)院建設(shè)的通知》，明確提到“智慧管理”建設(shè)，號召建立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的智能化運(yùn)營管理平臺。此外，隨著現(xiàn)代醫(yī)院對多種支付方式的普及，給對賬工作帶來巨大挑戰(zhàn)，因此有必要結(jié)合信息化技術(shù)建設(shè)智慧財(cái)務(wù)對賬平臺，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院財(cái)務(wù)信息的高效處理，既能有效防控醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)，也能確保醫(yī)院財(cái)務(wù)信息的精確性與及時(shí)性，夯實(shí)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。

一、我國現(xiàn)行醫(yī)院結(jié)算體系概況

隨著我國社會醫(yī)療保障體系的逐步完善，再加上“互聯(lián)網(wǎng)+”在各行業(yè)領(lǐng)域中得以滲透，目前醫(yī)院結(jié)算體系正朝著智慧化方向發(fā)展，形成了以線上結(jié)算為主、醫(yī)保線上線下結(jié)合的主流結(jié)算方式?，F(xiàn)代醫(yī)院的繳費(fèi)支付方式多種多樣，包括人工窗口繳費(fèi)、自助設(shè)備、線上結(jié)算等，不同的結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)能滿足不同人群的需求?；诖耍覈钤缭诰┙蚣?、長三角等地區(qū)開始推行異地醫(yī)保直接結(jié)算、一站式報(bào)銷結(jié)算等試點(diǎn)工作，為患者就醫(yī)提供極大便利，也是對優(yōu)化現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的積極探索。

然而，醫(yī)院結(jié)算體系中同樣蘊(yùn)藏一定風(fēng)險(xiǎn)。通過結(jié)算獲取的收益一定要支持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)為日后發(fā)展預(yù)備充足資金，一定要對結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)有清醒認(rèn)知，同時(shí)采取切實(shí)可行的結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)防控策略，通過建設(shè)智慧財(cái)務(wù)對賬平臺實(shí)現(xiàn)對結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)的防范，完成對HIS業(yè)務(wù)的收款數(shù)據(jù)的全盤統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療收費(fèi)業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化、智能化對賬，減少人工稽核工作，提升財(cái)務(wù)人員的工作效率。

二、當(dāng)前醫(yī)院結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)的主要表現(xiàn)

隨著HIS系統(tǒng)在現(xiàn)代醫(yī)院中得到廣泛應(yīng)用，醫(yī)院結(jié)算方式日漸多元，為群眾就醫(yī)提供便捷，但資金到賬時(shí)間有所差異。醫(yī)院在結(jié)算方面還存在一定風(fēng)險(xiǎn)，主要表現(xiàn)在：

（一）線上支付工具結(jié)算環(huán)節(jié)增多，資金回籠風(fēng)險(xiǎn)增大

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療機(jī)構(gòu)的快速發(fā)展，醫(yī)院在傳統(tǒng)支付模式的基礎(chǔ)上，積極探索并運(yùn)用了手機(jī)自助支付、微信、支付寶、人臉識別、云醫(yī)院等線上、線下支付等多結(jié)算方式模式。傳統(tǒng)支付模式的收入是直接流入銀行，結(jié)算速度快，資金到賬風(fēng)險(xiǎn)低。而患者使用微信、支付寶等線上支付工具繳款時(shí)，收入會先流入第三方商戶平臺，由醫(yī)院提現(xiàn)操作后，資金回籠至醫(yī)院銀行賬戶。同時(shí)，到賬金額為提現(xiàn)金額，一旦工作人員出現(xiàn)失誤，資金會滯留在第三方商戶平臺，加劇醫(yī)院的資金回籠風(fēng)險(xiǎn)。

（二）賬目報(bào)表難以及時(shí)更新，結(jié)算數(shù)據(jù)匹配度不高

現(xiàn)如今醫(yī)療費(fèi)用支付方式愈發(fā)多元，結(jié)算數(shù)據(jù)來源也極為復(fù)雜，日收費(fèi)賬目報(bào)表會由于數(shù)據(jù)更新不及時(shí)造成結(jié)算不匹配、數(shù)據(jù)來源不明等問題。例如，醫(yī)院上線新的支付方式時(shí)選擇原有商戶號收款，未及時(shí)更新日收費(fèi)報(bào)表數(shù)據(jù)，導(dǎo)致該渠道數(shù)據(jù)偏差，進(jìn)而造成到賬款中各渠道支付結(jié)算數(shù)據(jù)難以一一匹配，增加了結(jié)算工作風(fēng)險(xiǎn)。究其原因在于日收費(fèi)賬目報(bào)表數(shù)據(jù)主要按照財(cái)務(wù)制度的固定格式，如果要變動，要經(jīng)過審核與可行性驗(yàn)證，可謂“牽一發(fā)而動全身”，如果考慮不周全，就會阻礙日收費(fèi)賬目報(bào)表的完善，延長時(shí)間，難以滿足實(shí)際結(jié)算變化的需求，導(dǎo)致結(jié)算數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用的不相符。

三、醫(yī)院智慧財(cái)務(wù)對賬平臺建設(shè)的有效路徑

（一）智慧財(cái)務(wù)對賬平臺建設(shè)的現(xiàn)實(shí)需求

為了進(jìn)一步滿足智慧財(cái)務(wù)的需求，提高對賬工作效率，降低醫(yī)療資金在途風(fēng)險(xiǎn)，有必要構(gòu)建智慧財(cái)務(wù)對賬管理平臺。國家衛(wèi)生健康委員會對醫(yī)院智慧管理提出了具體要求，明確了財(cái)務(wù)管理相關(guān)功能，要求實(shí)現(xiàn)各路收支渠道的統(tǒng)一化對賬。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)院HIS系統(tǒng)運(yùn)行現(xiàn)狀，目前，該系統(tǒng)能有效對接醫(yī)院內(nèi)部各部門結(jié)賬記錄信息，并與第三方支付平臺實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換，同時(shí)，收入明細(xì)也能追溯到患者的單次支付明細(xì)?；诖耍瑸榱私档歪t(yī)院結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療收費(fèi)業(yè)務(wù)的精準(zhǔn)化、智能化對賬，減輕對賬工作的人力成本，應(yīng)建設(shè)智慧財(cái)務(wù)對賬平臺，滿足如下需求：

1.支持多渠道結(jié)算

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)療領(lǐng)域的全面滲透，醫(yī)院的支付結(jié)算方式日漸多元化，包括銀行POS機(jī)、銀行自助繳費(fèi)設(shè)備、微信公眾號、支付寶公眾號、診間刷臉支付、床旁支付、云醫(yī)院九類支付工具，涉及現(xiàn)金、微信、支付寶、條碼支付、銀聯(lián)卡、社?？?、蜻蜓支付、聚合支付多種支付類型。因此，要求對賬平臺在醫(yī)院內(nèi)部與HIS系統(tǒng)對接，在醫(yī)院外部與第三方支付平臺（如微信、支付寶、銀聯(lián)等）對接，確保支付對賬實(shí)現(xiàn)一體化，滿足患者不同支付需求，為患者提供便捷。

2.實(shí)現(xiàn)自動對賬功能

為了優(yōu)化對賬流程，智慧對賬平臺應(yīng)與銀行、第三方支付機(jī)構(gòu)進(jìn)行對接，匯總自助機(jī)、POS機(jī)、移動支付等交易數(shù)據(jù)，同時(shí)按照數(shù)據(jù)的來源渠道、支付手段、到賬銀行等要素予以劃分。不同系統(tǒng)將交易數(shù)據(jù)傳送至智慧對賬平臺中，平臺對交易數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，與HIS系統(tǒng)展開統(tǒng)一化、智能化對賬，同時(shí)依據(jù)財(cái)務(wù)管理制度輸出標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的對賬報(bào)表，提高對賬工作效率。

3.加強(qiáng)內(nèi)部控制

智慧對賬平臺可以幫助醫(yī)院建立更加嚴(yán)格的內(nèi)部控制制度，確保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和安全性。第一，系統(tǒng)權(quán)限管理。通過對賬平臺實(shí)現(xiàn)對系統(tǒng)內(nèi)部各種操作權(quán)限的管理，只有授權(quán)人員才能操作，從而確保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的安全性和準(zhǔn)確性。第二，雙重審核制度。在對賬平臺中設(shè)置雙重審核制度，要求兩個(gè)或以上的人員共同進(jìn)行財(cái)務(wù)操作和審核，降低事故的發(fā)生概率。第三，審核日志記錄。通過對賬平臺實(shí)現(xiàn)審核日志記錄，記錄審核人員的操作和審核記錄，以便追溯審核結(jié)果。

4.數(shù)據(jù)管控安全穩(wěn)定

為了確保系統(tǒng)支付交易精準(zhǔn)性，可基于智慧對賬平臺及時(shí)獲取完整交易過程，及時(shí)找出結(jié)算過程中的異常情況，降低交易出錯(cuò)率，確保結(jié)算資金的安全。HIS端數(shù)據(jù)存儲采用中間庫接口方式：在服務(wù)器上建立中間數(shù)據(jù)庫，建立所有需要交換的中間數(shù)據(jù)表，每天定時(shí)將HIS傳遞過來的字典和數(shù)據(jù)信息寫入智能對賬系統(tǒng)正式數(shù)據(jù)庫中。與第三方平臺無法采用接口方式的，將各平臺付款渠道數(shù)據(jù)采集采用文件ZIP打包上傳方式，完成各方交易賬單的入庫并進(jìn)行賬單解析。兩種方式相互配合，促使所有交易數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)智能化對賬，保障對賬業(yè)務(wù)智能化無死角實(shí)施，提高后期開展數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析工作的便捷性。此外，為了確保對賬平臺數(shù)據(jù)安全，要合理分配操作權(quán)限，確保原始數(shù)據(jù)的完整性和真實(shí)性。

（二）智慧財(cái)務(wù)對賬平臺建設(shè)的實(shí)現(xiàn)方案

醫(yī)院要每日核對網(wǎng)絡(luò)支付渠道業(yè)務(wù)的賬務(wù)，一旦出現(xiàn)誤差，立即查出原因并進(jìn)行處理，確保對賬業(yè)務(wù)日清月結(jié)。精細(xì)化管理是智慧財(cái)務(wù)對賬平臺的重點(diǎn)，處在大數(shù)據(jù)與云計(jì)算的背景下，一方面，要從內(nèi)控流程著手，全面梳理支付及對賬流程，針對各種支付方式和場景，疏通預(yù)約掛號、門急診繳費(fèi)、住院預(yù)繳費(fèi)、開藥等各種場景的支付。此外，借助信息化技術(shù)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對接，形成一體化智慧平臺，通過數(shù)據(jù)收集、分類、整理，結(jié)合智慧財(cái)務(wù)對賬平臺的數(shù)據(jù)，為財(cái)務(wù)部門的決策制定提供依據(jù)。另一方面，依據(jù)財(cái)務(wù)管理規(guī)定，將結(jié)算周期、對賬時(shí)間、退費(fèi)流程、報(bào)表頻率、交易號編碼方式等與智慧對賬平臺對接?？偠灾瑢~平臺建設(shè)過程中需要實(shí)現(xiàn)如下功能：

1.系統(tǒng)管理與支付查詢

智慧財(cái)務(wù)對賬平臺的系統(tǒng)管理主要是對平臺用戶數(shù)量及權(quán)限管理、第三方平臺支付接口設(shè)置、商戶管理等開展運(yùn)維、配置等操作。對賬平臺的支付查詢包括對不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)按交易時(shí)間、清算時(shí)間、交易號編碼、患者姓名、支付方式等開展組合式快速查詢。

2.智能化對賬管理

智能對賬管理屬于智慧財(cái)務(wù)對賬平臺的重要服務(wù)，對賬遵循的規(guī)則基于智能規(guī)則引擎，對第三方支付數(shù)據(jù)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)交易數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。對賬平臺依據(jù)統(tǒng)一對賬時(shí)間，每日設(shè)定系統(tǒng)非繁忙的固定時(shí)間，通過對應(yīng)數(shù)據(jù)接口獲取不同支付平臺的日流水?dāng)?shù)據(jù)。借助大數(shù)據(jù)技術(shù)，對賬平臺可實(shí)現(xiàn)HIS原始賬單及支付渠道數(shù)據(jù)采集，賬單歸集后按照不同的業(yè)務(wù)類別形成對賬平臺內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)賬單，基于標(biāo)準(zhǔn)賬單靈活配置不同付款渠道和HIS的對賬規(guī)則，實(shí)現(xiàn)自動對賬功能，從而生成格式統(tǒng)一的對賬報(bào)表，自動儲存在對賬平臺的數(shù)據(jù)庫中。無法完成匹配的交易數(shù)據(jù)信息，列為單邊賬（指在對賬過程中只有一邊有賬目的情況），由對賬人員進(jìn)行原因分析后標(biāo)注特定標(biāo)識，以差異賬表形式通過信息提示財(cái)務(wù)人員做好針對性處理。

3.智能處理交易異常

在智能對賬中，如果有異常交易信息（如HIS系統(tǒng)出現(xiàn)單邊賬單或收費(fèi)渠道端出現(xiàn)單邊賬單），會出現(xiàn)長款（第三方支付總金額大于HIS收費(fèi)結(jié)算總金額）和“短款”（第三方支付總金額小于HIS收費(fèi)結(jié)算總金額）的情況。對賬人員會查明交易異常原因，在對賬平臺內(nèi)標(biāo)記異常交易信息，并提交異常數(shù)據(jù)處理申請。在日常工作中，出現(xiàn)單邊賬單的原因如下：第一，HIS系統(tǒng)和第三方支付平臺的結(jié)算時(shí)間不一致。以樣本醫(yī)院為例，HIS系統(tǒng)的結(jié)算時(shí)間為收費(fèi)員在HIS系統(tǒng)點(diǎn)擊結(jié)算的時(shí)點(diǎn)，而銀聯(lián)的結(jié)算時(shí)間為23：00。夜班收費(fèi)員在23：00～24：00收取的刷卡收入在HIS系統(tǒng)的入賬時(shí)間為T，銀聯(lián)系統(tǒng)的入賬時(shí)間為T+1。第二，患者支付時(shí)由于自助機(jī)器故障或網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)故障，出現(xiàn)支付終端已扣費(fèi)但醫(yī)院HIS系統(tǒng)未扣費(fèi)或HIS系統(tǒng)已扣費(fèi)但支付終端扣費(fèi)不成功的情況。第三，收費(fèi)員工作失誤導(dǎo)致的多收或少收醫(yī)療費(fèi)、收費(fèi)后選錯(cuò)支付方式或漏交手工報(bào)表等。

單邊賬處理基本步驟為：確認(rèn)單邊賬—查找原始憑證—核對賬目—查找差異原因—與收費(fèi)員或工程師確認(rèn)出現(xiàn)單邊賬的原因—生成差異賬單并提交異常數(shù)據(jù)處理申請。綜合考量到異常數(shù)據(jù)處理需要財(cái)務(wù)核查以及遵循內(nèi)控管理需求，在對差異賬項(xiàng)進(jìn)行退費(fèi)處理前，經(jīng)財(cái)務(wù)稽核人員核查通過退費(fèi)請求，按照原路徑退回款項(xiàng)。單筆退費(fèi)金額大于1000元，需由財(cái)務(wù)主管進(jìn)行二級復(fù)核。如果差異賬項(xiàng)為短款，對賬人員通知責(zé)任人開展追款工作，或由責(zé)任人賠償該次損失。差異賬項(xiàng)處理完畢，對賬人員將財(cái)務(wù)結(jié)果返回給平臺，財(cái)務(wù)稽核人員定期跟進(jìn)差異賬處理結(jié)果，不能違反財(cái)務(wù)管理和內(nèi)控管理需求。

4.統(tǒng)計(jì)與報(bào)表分析

智慧財(cái)務(wù)對賬平臺依據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理要求設(shè)定報(bào)表格式，用戶可結(jié)合自身需求查詢與導(dǎo)出報(bào)表，包括第三方支付平臺和HIS系統(tǒng)的日對賬單以及退費(fèi)情況、支付方式、交易金額等。智慧對賬平臺中的報(bào)表內(nèi)容包括對賬結(jié)果查詢報(bào)表、差異賬單報(bào)表、差異調(diào)整報(bào)表等。通過對賬結(jié)果查詢報(bào)表可以了解醫(yī)療收費(fèi)情況及對賬結(jié)果；差異賬單報(bào)表幫助醫(yī)院分析收費(fèi)存在問題，建立收費(fèi)員、自助設(shè)備和線上支付工具的考核機(jī)制；差異調(diào)整報(bào)表可以全面展現(xiàn)醫(yī)院的退費(fèi)和追款情況，減少資金流失風(fēng)險(xiǎn)。

5.數(shù)據(jù)存儲與管理

第一，醫(yī)院借助文件ZIP打包上傳方式與第三方平臺對接，確保數(shù)據(jù)傳輸安全性。第二，加強(qiáng)防火墻、殺毒軟件等設(shè)置，阻止病毒和黑客的非法入侵，確保醫(yī)院信息系統(tǒng)安全。數(shù)據(jù)傳輸應(yīng)采取http接口方式，發(fā)送交易相關(guān)的付款人、付款賬號、銀行名稱、手機(jī)號等信息。通過密鑰、數(shù)據(jù)簽名等方式進(jìn)行數(shù)據(jù)加密，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩?/p>

四、結(jié)語

綜上所述，在如今的大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù)應(yīng)用背景下，醫(yī)院結(jié)算體系更加契合社會需求且提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，但也要關(guān)注賬目報(bào)表數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)核算等方面的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)。為了有效防范結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)，促使可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)借助信息化技術(shù)進(jìn)一步完善智慧財(cái)務(wù)對賬管理平臺的建設(shè)，減輕財(cái)務(wù)人員的對賬壓力，提升醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)信息精準(zhǔn)度，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療收入的科學(xué)控制。

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