穩(wěn)定期精神分裂癥患者童年創(chuàng)傷對攻擊行為的影響：自尊與心理彈性的鏈?zhǔn)街薪樽饔醚芯?/h1>
2023-12-31 00:00:00孫玉靜張靜宇虹周郁秋姜文龍賈艷楠
中國全科醫(yī)學(xué) 2023年23期
【摘要】 背景 在各類精神疾病中，精神分裂癥患者攻擊行為發(fā)生率最高，攻擊行為不僅擾亂醫(yī)療環(huán)境，也對家庭穩(wěn)定和社會和諧造成巨大威脅。既往的回歸分析研究表明童年創(chuàng)傷、自尊、心理彈性是精神分裂癥患者攻擊行為的影響因素，但當(dāng)前較少有研究探討上述4個變量之間的內(nèi)在聯(lián)系。目的 構(gòu)建鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ吞接懢穹至寻Y患者童年創(chuàng)傷、自尊、心理彈性及攻擊行為的關(guān)系，闡明其內(nèi)在作用機(jī)制。方法 依據(jù)便利抽樣原則，選取2021年3月—2022年7月在大慶市第三醫(yī)院和赤峰市安定醫(yī)院住院的穩(wěn)定期精神分裂癥患者為研究對象。對研究對象進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括一般情況調(diào)查表、陽性與陰性癥狀量表（PANSS）、童年創(chuàng)傷量表（CTQ-SF）、心理彈性量表（CD-RISC）、自尊量表（SES）、攻擊行為問卷（AQ），采用Pearson相關(guān)分析探討CTQ-SF、CD-RISC、SES和AQ得分的相關(guān)性，并采用多元線性回歸分析探究精神分裂癥患者攻擊行為的影響因素。采用AMOS 24.0進(jìn)行鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ偷臉?gòu)建，并采用Bootstrap方法對所構(gòu)建的鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ瓦M(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。結(jié)果 本研究共發(fā)放問卷310份，回收有效問卷300份，有效回收率為96.8%?；颊逷ANSS、CTQ-SF、SES、CD-RISC、AQ平均得分為（18.4±3.7）、（49.7±13.5）、（26.9±6.9）、（55.2±15.5）、（84.3±19.8）分。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，精神分裂癥患者童年創(chuàng)傷〔B=0.551，95%CI（0.421，0.681），Plt;0.001〕、自尊〔B=-0.661，95%CI（-0.908，-0.413），Plt;0.001〕、心理彈性〔B=-0.448，95%CI（-0.561，-0.335），Plt;0.001〕是攻擊行為的影響因素。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，CTQ-SF得分與AQ得分呈正相關(guān)（r=0.695，Plt;0.01），與SES得分、CD-RISC得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.524，Plt;0.01；r=-0.565，Plt;0.01）；SES得分與AQ得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.607，Plt;0.01），與CD-RISC得分呈正相關(guān)（r=0.522，Plt;0.01）；CD-RISC得分與AQ得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.681，Plt;0.01）。鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ蜋z驗(yàn)結(jié)果顯示模型的擬合度和適配度良好。Bootstrap分析結(jié)果顯示，各中介路徑95%CI均不包括0，中介效應(yīng)顯著。童年創(chuàng)傷對攻擊行為的總效應(yīng)顯著〔β=0.810，95%CI（0.743，0.871），Plt;0.001〕；童年創(chuàng)傷對攻擊行為的間接效應(yīng)，即自尊、心理彈性的中介效應(yīng)顯著〔β=0.473，95%CI（0.362，0.598），Plt;0.001〕；童年創(chuàng)傷對攻擊行為的直接效應(yīng)顯著〔β=0.377，95%CI（0.179，0.485），Plt;0.001〕。結(jié)論 自尊與心理彈性在精神分裂癥患者童年創(chuàng)傷與攻擊行為之間起鏈?zhǔn)街薪樽饔?。未來可?gòu)建精神分裂癥患者攻擊行為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，對患者進(jìn)行攻擊行為風(fēng)險(xiǎn)評估，早期識別有攻擊風(fēng)險(xiǎn)的患者并對風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行管理，以減少和預(yù)防攻擊行為的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】 精神分裂癥；穩(wěn)定期精神分裂癥；童年創(chuàng)傷；自尊；心理彈性；攻擊行為；中介分析；鏈?zhǔn)街薪樽饔?/p>
【中圖分類號】 R 749.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0030
【引用本文】 孫玉靜，張靜，宇虹，等. 穩(wěn)定期精神分裂癥患者童年創(chuàng)傷對攻擊行為的影響：自尊與心理彈性的鏈?zhǔn)街薪樽饔醚芯浚跩］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（23）：2899-2906. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0030. ［www.chinagp.net］
SUN Y J，ZHANG J，YU H，et al. Effect of childhood trauma on aggressive behavior in stable schizophrenia patients：the chain mediating effect of self-esteem and resilience［J］. Chinese General Practice，2023，26（23）：2899-2906.
Effect of Childhood Trauma on Aggressive Behavior in Stable Schizophrenia Patients：the Chain Mediating Effect of Self-esteem and Resilience SUN Yujing1，ZHANG Jing1*，YU Hong1，ZHOU Yuqiu1，JIANG Wenlong2，JIA Yannan1
1.Harbin Medical University，Harbin 150081，China
2.Daqing Third Hospital，Daqing 163712，China
*Corresponding author：ZHANG Jing，Professor；E-mail：hydsy150010@126.com
【Abstract】 Background Among people with various mental illnesses，those with schizophrenia have the highest incidence of aggressive behavior，which not only disturbs the medical environment，but also poses a great threat to family stability and social harmony. Previous regression analysis studies have shown that childhood trauma，self-esteem and resilience are influencing factors of aggressive behavior in schizophrenia patients，but few studies have explored the internal relationship between these four variables. Objective To explore the relationship between childhood trauma，self-esteem，resilience and aggressive behavior in schizophrenic patients using a self-constructed chain mediation model，and to clarify its internal mechanism. Methods A convenience sample of stable schizophrenia inpatients were selected from Daqing Third Hospital and Chifeng Anding Hospital from March 2021 to July 2022. A survey was conducted with them using a questionnaire consisting of general information questionnaire，Positive and Negative Symptom Scale（PANSS），Childhood Trauma Questionnaire-Short Form（CTQ-SF），Connor-Davidson Resilience Scale（CD-RISC），Self-esteem Scale（SES），and Aggressive Questionnaire（AQ）. Pearson correlation analysis was used to explore the correlation of AQ score with CTQ-SF，CD-RISC and SES scores. Multiple linear regression analysis was used to explore the influencing factors of aggressive behavior. AMOS 24.0 was used to construct the chain mediation model. The mediation effect of the chain mediation model was tested using Bootstrap method. Results Three hundred and ten cases attended the survey，and 300 of them（96.8%）who responded effectively were finally included for analysis. The average scores of PANSS，CTQ-SF，SES，CD-RISC and AQ were（18.4±3.7），（49.7±13.5），（26.9±6.9），（55.2±15.5）and（84.3±19.8），respectively. Multiple linear regression analysis showed that childhood trauma〔B=0.551，95%CI（0.421，0.681），Plt;0.001〕，self-esteem〔B=-0.661，95%CI（-0.908，-0.413），Plt;0.001〕and resilience〔B=-0.448，95%CI（-0.561，-0.335），Plt;0.001〕 were influencing factors of aggressive behavior. Pearson correlation analysis revealed that CTQ-SF scores were positively correlated with AQ scores（r=0.695，Plt;0.01）and negatively correlated with SES scores and CTQ-SF scores（r=-0.524，Plt;0.01；r=-0.565，Plt;0.01）；SES scores were negatively correlated with AQ scores（r=
-0.607，Plt;0.01）and positively correlated with CD-RISC scores（r= 0.522，Plt;0.01）；the CD-RISC score was negatively correlated with the AQ scores （r=-0.681，Plt;0.01）. "The chain mediation model test results showed that the goodness-of-fit of the model was good. Bootstrap test showed that the 95%CI of each mediation path did not include 0，and the mediation effect was significant. The overall effect of childhood trauma on aggressive behavior was significant〔β=0.810，95%CI（0.743，0.871），Plt;0.001〕. The indirect effect of childhood trauma on aggressive behavior，that is，acting through the mediators of self-esteem and resilience，was significant〔β=0.473，95%CI（0.362，0.598），Plt;0.001〕. The direct effect of childhood trauma on aggressive behavior was significant〔β=0.377，95%CI（0.179，0.485），Plt;0.001〕. Conclusion Self-esteem and resilience play a chain mediating role between childhood trauma and aggressive behavior in patients with schizophrenia. In the future，a risk prediction model of aggressive behavior in schizophrenia patients can be constructed to assess the risk of aggressive behavior，which is contributive to early identification and management of those at risk of aggression，thereby reducing or preventing the occurrence of aggressive behavior.
【Key words】 Schizophrenia；Stable phase schizophrenia；Childhood trauma；Self-esteem；Resilience；Aggressive behavior；Mediation analysis；Chain mediating effect
研究表明，在精神疾病攻擊行為者中，87.8%診斷為精神分裂癥［1-3］。精神分裂癥患者攻擊行為的影響因素繁多而復(fù)雜。社會信息加工模型指出，個體對外界刺激信息的加工和解釋是決定個體行為的重要因素［4］，其影響因素可以歸納為歷史因素（童年經(jīng)歷等）、患者因素（性別、年齡、自尊水平、心理彈性等）、臨床因素（疾病特征等）。
童年創(chuàng)傷是一種創(chuàng)傷性經(jīng)歷，發(fā)生于患者的兒童和青少年時期。研究表明精神分裂癥患者童年創(chuàng)傷量表（CTQ-SF）的各個維度得分均顯著高于一般人群［5］。童年創(chuàng)傷經(jīng)歷是影響個體攻擊性、預(yù)測個體反社會行為和反社會人格的重要因素［6-7］。銀燕等［8］的研究表明精神分裂癥患者的童年創(chuàng)傷與攻擊行為呈正相關(guān)，當(dāng)患者的CTQ-SF分值較高時，攻擊行為越明顯。因此，本研究提出假設(shè)1：童年創(chuàng)傷對攻擊行為有直接預(yù)測作用。
自尊是一種自我尊重，產(chǎn)生于患者的自我評價(jià)。研究表明，精神分裂癥患者自尊水平較低［9］。社會連接理論認(rèn)為，低自尊會負(fù)向影響個體的社會連接，使其行為與社會規(guī)范相矛盾，其解決社會問題的能力也受到影響。在面臨挫折情景時，精神分裂癥患者由于受精神病性癥狀、社會偏見及其他心理因素影響，更容易產(chǎn)生攻擊行為［10］。以往的研究表明，自尊與童年創(chuàng)傷呈顯著負(fù)相關(guān)，造成個體低自尊的高危因素為童年創(chuàng)傷［11］。因此，本研究提出假設(shè)2：自尊是童年創(chuàng)傷與攻擊行為之間的中介變量。
心理彈性是一種積極的人格特質(zhì)，可以幫助精神分裂癥患者了解疾病并應(yīng)對疾病，較高的心理彈性可延緩或逆轉(zhuǎn)精神疾病的發(fā)展［12］。當(dāng)個體經(jīng)歷童年創(chuàng)傷事件后，個體會采取動態(tài)的應(yīng)對機(jī)制，影響個體心理彈性［13-15］。研究表明，精神分裂癥患者攻擊行為與心理彈性呈負(fù)相關(guān)［16］。因此，本研究提出假設(shè)3：心理彈性是童年創(chuàng)傷與攻擊行為之間的中介變量。
精神分裂癥患者自尊與心理彈性之間存在顯著正相關(guān)［17-18］。二者作為重要的保護(hù)因素，在童年創(chuàng)傷與攻擊行為之間可能存在緩沖作用，因此，本研究提出假設(shè)4：心理彈性、自尊在童年創(chuàng)傷與攻擊行為之間起到中介作用。既往研究通過回歸分析表明童年創(chuàng)傷、自尊、心理彈性是精神分裂癥患者攻擊行為的影響因素［7-8，10，16］，但當(dāng)前較少有研究探討上述4個變量之間的內(nèi)在聯(lián)系?；谝陨媳尘昂图僭O(shè)，本研究旨在通過構(gòu)建鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ吞接懢穹至寻Y患者童年創(chuàng)傷、自尊、心理彈性及攻擊行為的關(guān)系，闡明其內(nèi)在作用機(jī)制，以減少和預(yù)防攻擊行為的發(fā)生，為臨床相關(guān)部門制定精神分裂癥攻擊行為風(fēng)險(xiǎn)管理政策提供理論支撐和決策依據(jù)。
1 對象與方法
1.1 研究對象 依據(jù)便利抽樣原則，選取2021年3月—2022年7月在大慶市第三醫(yī)院和赤峰市安定醫(yī)院住院的穩(wěn)定期精神分裂癥患者為研究對象。根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型的樣本量計(jì)算要求，即每一個觀察變量至少要求10～20個樣本，本研究中觀察變量的數(shù)量為15個，計(jì)算獲得樣本量為300例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國際疾病分類ICD-10中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～60歲；（3）經(jīng)口服抗精神病藥物治療達(dá)到穩(wěn)定期標(biāo)準(zhǔn)，判定標(biāo)準(zhǔn)如下：陽性與陰性癥狀量表（PANSS）［19］中陽性癥狀量表的妄想、幻覺性行為、夸大、猜疑/被害條目和一般精神病理量表的異常思維內(nèi)容條目評分均≤5分，并且陽性癥狀量表的概念紊亂條目≤4分［20］，達(dá)到以上所有標(biāo)準(zhǔn)即判定精神分裂癥患者處于穩(wěn)定期；（4）自知力部分存在，PANSS中一般精神病理量表的判斷和自知力缺乏條目得分lt;4分；（5）具備溝通與理解能力，且能完成各項(xiàng)指標(biāo)的測評；（6）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：共病精神發(fā)育遲滯、癡呆癥等疾病史或伴有嚴(yán)重軀體疾病。本研究經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究的患者均簽署知情同意書。
1.2 研究工具
1.2.1 一般情況調(diào)查表 使用本團(tuán)隊(duì)自行制定的一般情況調(diào)查表調(diào)查研究對象的基本情況，包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、復(fù)發(fā)次數(shù)、病程、起病年齡。
1.2.2 PANSS PANSS共33個條目，采用7級評分，評估指標(biāo)包括總分（30～210分）、陽性癥狀量表（7～49分）、陰性癥狀量表（7～49分）和一般精神病理量表（16～112分）。PANSS總分及各分量表得分越高，提示患者臨床癥狀越嚴(yán)重［19-20］。該量表用于評估精神分裂癥患者精神癥狀的有無以及嚴(yán)重程度，由精神科醫(yī)生進(jìn)行測評。
1.2.3 CTQ-SF CTQ-SF由28個條目組成，共包含5種類型的童年創(chuàng)傷（軀體忽視、情感忽視、軀體虐待、情感虐待、性虐待）。采用5級評分，每個分量表得分5～25分，總分25～125分。該量表已在中國精神分裂癥人群中驗(yàn)證其信度和效度［21］。當(dāng)情感忽視≥10分、軀體忽視≥9分、情感虐待≥9分、軀體虐待≥8分、性虐待≥6分時則判定為暴露于相關(guān)類型的創(chuàng)傷［22］。參考既往研究，本研究將童年創(chuàng)傷分組為虐待（情感虐待、軀體虐待和性虐待）和忽視（情感忽視、軀體忽視）兩部分加以分析［23］，并記錄患者的童年創(chuàng)傷總體發(fā)生率（即至少包含任一類型的童年創(chuàng)傷）、虐待總發(fā)生率（即至少包含任一類型的虐待）和忽視總發(fā)生率（即至少包含任一類型的忽視）。情感忽視、軀體虐待、情感虐待、性虐待、軀體忽視對應(yīng)各個題目的因子載荷均gt;0.5，說明各個潛變量所對應(yīng)題目具有很高的代表性。
1.2.4 心理彈性量表（CD-RISC） CD-RISC由CONNOR等［24］于2003年編制，共25個題目，采用5級評分，總分0～100分，得分越高代表心理彈性越好。YU等［25］于2007年對量表進(jìn)行漢化修訂，形成中文版CD-RISC，并將其調(diào)整為3個維度：堅(jiān)韌性（13個條目）、力量性（8個條目）、樂觀性（4個條目），中文版CD-RISC內(nèi)部一致性檢驗(yàn)結(jié)果為0.91，較適宜中國人群。堅(jiān)韌性、力量性、樂觀性對應(yīng)各個題目的因子載荷均gt;0.5。
1.2.5 自尊量表（SES） SES僅有自尊1個維度，由10個條目組成，采用4級評分，總分10～40分，分值越高，自尊程度越高［26］。由于本量表為單一維度，故利用項(xiàng)目組合方法將SES的條目進(jìn)行組合［27］，將10個條目隨機(jī)分為2組進(jìn)行打包，分別命名為自尊1和自尊2。自尊1、自尊2對應(yīng)各個題目的因子載荷均gt;0.5。
1.2.6 攻擊行為問卷（AQ） AQ是由BUSS等［28］于2000年修訂，主要用于攻擊行為程度的測定。該問卷由34個條目組成，采用5級評分，總分34～170分，包括5個分量表（身體攻擊、言語攻擊、間接攻擊、憤怒、敵意），具有較好的信效度［29］。身體攻擊、言語攻擊、間接攻擊、憤怒、敵意各個分量表的因子載荷均gt;0.5。
1.3 質(zhì)量控制 本研究采用面對面的方式收集資料。調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，包括調(diào)查目的、調(diào)查溝通語言、調(diào)查中可能遇到的問題及處理辦法、調(diào)查問卷的現(xiàn)場核查等，培訓(xùn)時間約為20 min。調(diào)查員在量表收集前取得研究對象的知情同意，并詳細(xì)解釋量表填寫方法及注意事項(xiàng)。中文讀寫流利的患者可自行填寫量表完成調(diào)查。對于讀寫有困難的患者，調(diào)查員采取問答的方式幫助患者完成量表填寫。每例患者的填寫時間約為20 min。調(diào)查結(jié)束后，現(xiàn)場核對量表完整性及規(guī)范性，將無漏項(xiàng)且邏輯前后一致的問卷記為有效問卷。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。精神分裂癥患者攻擊行為的影響因素分析采用多元線性回歸分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
使用AMOS 24.0軟件建立本研究中的鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ?。本研究使用最大似然估?jì)法（ML法）對假設(shè)模型進(jìn)行估計(jì)。據(jù)此，建立了以下潛變量：童年創(chuàng)傷、自尊、心理彈性和攻擊行為，將CTQ-SF的分維度（軀體忽視、情感忽視、軀體虐待、情感虐待、性虐待）作為童年創(chuàng)傷的顯變量，將CD-RISC的分維度（堅(jiān)韌性、力量性、樂觀性）作為心理彈性的顯變量，將SES的分維度（自尊1、自尊2）作為自尊的顯變量，將AQ的分維度（身體攻擊、言語攻擊、間接攻擊、憤怒、敵意）作為攻擊行為的顯變量。采用良適性適配指數(shù)（GFI）、調(diào)整后適配度指數(shù)（AGFI）、歸準(zhǔn)適配指數(shù)（NFI）、增值適配指數(shù)（IFI）、非歸準(zhǔn)適配指數(shù)（TLI）、比較適配指數(shù)（CFI）對模型的擬合度進(jìn)行評價(jià)，gt;0.90表示擬合合理，分?jǐn)?shù)越高，契合度越好；采用漸進(jìn)殘差均方和平方根（RMSEA）評分對模型的適配度進(jìn)行評價(jià)，lt;0.05為適配良好，lt;0.08為適配合理；當(dāng)各潛變量的顯變量因子載荷gt;0.5時，表明各顯變量均在指定潛在變量構(gòu)面上，能較好地解釋潛變量［30］。使用Bootstrap方法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)，抽樣次數(shù)為5 000次，當(dāng)95%CI不包括0時，則說明具有中介作用。部分中介模型的判定標(biāo)準(zhǔn)為模型中自變量可以直接對因變量產(chǎn)生影響，也可以通過中介變量間接產(chǎn)生影響［31］。
2 結(jié)果
2.1 精神分裂癥患者一般情況及PANSS、CTQ-SF、SES、CD-RISC、AQ得分情況 本研究共發(fā)放問卷310份，回收有效問卷300份，有效回收率為96.8%?；颊吣挲g為18～59歲，平均年齡（39.6±8.6）歲；起病年齡為18～45歲，平均起病年齡（23.7±7.7）歲；病程為1～40年，平均病程（10.3±6.7）年。PANSS、CTQ-SF、SES、CD-RISC、AQ平均得分分別為（18.4±3.7）、（49.7±13.5）、（26.9±6.9）、（55.2±15.5）、（84.3±19.8）分。CD-RISC中軀體忽視、情感忽視、軀體虐待、情感虐待、性虐待分維度平均得分為（10.5±3.9）、（13.4±3.8）、（8.6±3.0）、（9.0±3.3）、（8.2±3.1）分；SES中自尊1、自尊2分維度平均得分為（13.6±3.9）、（13.3±3.9）分；CD-RISC中堅(jiān)韌性、力量性、樂觀性分維度平均得分為（27.4±9.2）、（18.6±5.7）、（9.2±3.2）分；AQ中身體攻擊、言語攻擊、間接攻擊、憤怒、敵意分維度平均得分為（17.4±5.4）、（15.2±3.8）、（15.2±4.5）、（19.0±5.5）、（17.5±5.6）分。童年創(chuàng)傷總體發(fā)生率為80.67%（242/300），虐待總發(fā)生率為33.88%（82/242），忽視總發(fā)生率為83.06%（201/242）。
2.2 不同特征患者的AQ得分比較 男性患者的AQ得分高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），不同年齡、受教育程度、婚姻狀況、復(fù)發(fā)次數(shù)、病程、起病年齡患者的AQ得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。
2.3 攻擊行為影響因素的多元線性回歸分析 以精神分裂癥患者攻擊行為作為因變量（賦值：AQ總分實(shí)測值），以患者不同一般情況的AQ得分比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目〔性別（賦值：男=1，女=2）〕和既往研究證實(shí)與精神分裂癥患者攻擊行為存在相關(guān)性的項(xiàng)目〔精神病性癥狀（賦值：PANSS總分實(shí)測值）、童年創(chuàng)傷（賦值：CTQ-SF總分實(shí)測值）、自尊（賦值：SES總分實(shí)測值）、心理彈性（賦值：CD-RISC總分實(shí)測值）〕為自變量［7-8，10，16］，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，精神分裂癥患者的童年創(chuàng)傷、自尊、心理彈性是攻擊行為的影響因素（Plt;0.001），見表2。
2.4 精神分裂癥患者CTQ-SF、SES、CD-RISC、AQ得分的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，CTQ-SF得分與AQ得分呈正相關(guān)（r=0.695，Plt;0.01），與SES得分、CD-RISC得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.524，Plt;0.01；r=-0.565，Plt;0.01）；SES得分與AQ得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.607，Plt;0.01），與CD-RISC得分呈正相關(guān)（r=0.522，Plt;0.01）；CD-RISC得分與AQ得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.681，Plt;0.01），各量表及其分維度的得分情況與相關(guān)性分析結(jié)果見表3。
2.5 精神分裂癥患者童年創(chuàng)傷對攻擊行為影響的中介作用分析 檢驗(yàn)結(jié)果表明，所構(gòu)建的鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ偷臄M合度較好，χ2/df=1.075、GFI=0.962、AGFI=0.945、NFI=0.960、IFI=0.997、TLI=0.996、CFI=0.997；RMSEA=0.016，模型的適配度良好。如圖1所示，潛變量童年創(chuàng)傷、自尊、心理彈性及攻擊行為的顯變量因子載荷均gt;0.5。
2.6 中介效應(yīng)檢驗(yàn) 如表4所示，各中介路徑95%CI均不包括0，中介效應(yīng)顯著。童年創(chuàng)傷對攻擊行為的總效應(yīng)顯著〔β=0.810，95%CI（0.743，0.871），Plt;0.001〕；童年創(chuàng)傷對攻擊行為的間接效應(yīng)，即自尊、心理彈性的中介效應(yīng)顯著〔β=0.473，95%CI（0.362，0.598），Plt;0.001〕；童年創(chuàng)傷對攻擊行為的直接效應(yīng)顯著〔β=0.337，95%CI（0.179，0.485），Plt;0.001〕。該模型屬于部分中介模型。
3 討論
本研究結(jié)果顯示，童年創(chuàng)傷對攻擊行為具有直接預(yù)測作用，即童年創(chuàng)傷水平越高，攻擊行為也越明顯，與以往研究結(jié)果一致［8］，驗(yàn)證了研究假設(shè)1。分析原因?yàn)椋和陝?chuàng)傷經(jīng)歷可能通過影響發(fā)育中大腦特定的神經(jīng)環(huán)路及結(jié)構(gòu)，即下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）的不典型發(fā)育，導(dǎo)致情緒調(diào)節(jié)功能失調(diào)，從而進(jìn)一步增加了精神分裂癥患者攻擊行為的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［32］。
童年創(chuàng)傷總體發(fā)生率為80.67%，虐待總發(fā)生率為33.88%，忽視總發(fā)生率為83.06%，忽視總發(fā)生率高于童年創(chuàng)傷總體發(fā)生率和虐待總發(fā)生率，與以往研究相類似［33-34］。一方面是因?yàn)榫穹至寻Y個體在生命早期處于不利環(huán)境當(dāng)中，家庭和社會環(huán)境支持不能充分滿足精神分裂癥個體需求，客觀忽視情況明顯；另一方面是因?yàn)榫穹至寻Y患者存在明顯的認(rèn)知損傷和歸因偏差，相比于虐待，主觀忽視也較為突出。
本研究結(jié)果顯示，自尊在童年創(chuàng)傷與攻擊行為的關(guān)系中發(fā)揮部分中介作用，驗(yàn)證了研究假設(shè)2。本研究結(jié)果顯示，精神分裂癥患者童年創(chuàng)傷經(jīng)歷會影響自尊水平，與以往研究結(jié)果相類似［10］。精神分裂癥患者由于童年創(chuàng)傷經(jīng)歷及長期的疾病困擾，常會封閉自己，所以在采取行動來避免人際關(guān)系失敗及情緒調(diào)節(jié)功能失調(diào)時，很可能選擇攻擊行為［35］。因此，提高精神分裂癥患者的自尊水平是降低攻擊行為發(fā)生的重要切入點(diǎn)之一。ERDOG^AN等［36］的研究表明，以解決方案為中心的團(tuán)體心理教育有助于提高精神分裂癥患者的自尊水平。另外也有學(xué)者表明，通過藝術(shù)治療也可在一定程度上提高患者的自尊水平［37］。
本研究結(jié)果顯示，心理彈性在童年創(chuàng)傷與攻擊行為的關(guān)系中也發(fā)揮部分中介作用，驗(yàn)證了研究假設(shè)3。高心理彈性可有效緩沖童年創(chuàng)傷的影響，使個體保持相對良好的應(yīng)激易感性特征，這和以往研究中心理彈性在精神分裂癥患者中的保護(hù)機(jī)制相一致［38］。心理彈性的生物心理模型中也指出，心理彈性的核心是恰當(dāng)?shù)膲毫Ψ磻?yīng)及壓力暴露后快速有效地恢復(fù)能力，由此可見，心理彈性是重要的保護(hù)性因素。研究表明，社會適應(yīng)性訓(xùn)練以及正念減壓訓(xùn)練可在一定程度上提高精神分裂癥患者心理彈性水平［39-40］。因此，提高患者心理彈性對于改善應(yīng)激易感性和降低攻擊行為發(fā)生率具有重要價(jià)值。
本研究結(jié)果顯示，自尊、心理彈性在童年創(chuàng)傷與攻擊行為之間發(fā)揮鏈?zhǔn)街薪樽饔?，?yàn)證了研究假設(shè)4。研究表明，在神經(jīng)發(fā)育階段，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷可對神經(jīng)環(huán)路和壓力系統(tǒng)產(chǎn)生持久影響，同時腦功能激活和認(rèn)知重評等機(jī)制會影響心理彈性的形成過程［41］。本研究結(jié)果表明，心理彈性對自尊有積極的影響，與已有的研究結(jié)果相一致［42］。心理彈性動態(tài)模型指出，個體的心理發(fā)展取決于內(nèi)部資源和外部資源的支撐，外部資源可以促進(jìn)內(nèi)部資源的發(fā)展，內(nèi)部資源有利于提高心理彈性和自尊。新弗洛伊德主義者也提出攻擊和反社會行為產(chǎn)生于低自尊。因此，較高的自尊及心理彈性水平，可以緩沖童年創(chuàng)傷的影響，進(jìn)而減少攻擊行為。當(dāng)患者心理彈性水平較低時，可以通過提高患者自尊水平，進(jìn)而減少攻擊行為的發(fā)生，有研究表明反污名的心理社會干預(yù)及敘事強(qiáng)化與認(rèn)知療法可提高精神分裂癥患者的自尊水平［43-45］。
綜上所述，自尊與心理彈性在精神分裂癥患者童年創(chuàng)傷與攻擊行為之間起鏈?zhǔn)街薪樽饔?。提示精神科醫(yī)護(hù)人員不僅要治療精神分裂癥患者的精神病性癥狀，還應(yīng)探索有效的社會心理干預(yù)，提升精神分裂癥患者的自尊及心理彈性水平，進(jìn)而減少攻擊行為的發(fā)生。本研究的童年創(chuàng)傷量表所收集的資料可能存在回憶偏倚，另外精神分裂癥患者攻擊行為早期、動態(tài)預(yù)測不足，因此，未來可構(gòu)建精神分裂癥患者攻擊行為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，對患者進(jìn)行攻擊行為風(fēng)險(xiǎn)評估，早期識別有攻擊風(fēng)險(xiǎn)的患者，并對風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行管理，以減少和預(yù)防攻擊行為的發(fā)生。
致謝：感謝赤峰市安定醫(yī)院在數(shù)據(jù)收集時給予的支持和幫助。
作者貢獻(xiàn)：孫玉靜負(fù)責(zé)論文的撰寫和修改；張靜、周郁秋負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；宇虹、姜文龍、賈艷楠負(fù)責(zé)資料收集和數(shù)據(jù)分析；張靜對文章整體負(fù)責(zé)。
本文無利益沖突。
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（收稿日期：2022-08-12；修回日期：2023-02-07）
（本文編輯：王世越）
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【摘要】 背景 在各類精神疾病中，精神分裂癥患者攻擊行為發(fā)生率最高，攻擊行為不僅擾亂醫(yī)療環(huán)境，也對家庭穩(wěn)定和社會和諧造成巨大威脅。既往的回歸分析研究表明童年創(chuàng)傷、自尊、心理彈性是精神分裂癥患者攻擊行為的影響因素，但當(dāng)前較少有研究探討上述4個變量之間的內(nèi)在聯(lián)系。目的 構(gòu)建鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ吞接懢穹至寻Y患者童年創(chuàng)傷、自尊、心理彈性及攻擊行為的關(guān)系，闡明其內(nèi)在作用機(jī)制。方法 依據(jù)便利抽樣原則，選取2021年3月—2022年7月在大慶市第三醫(yī)院和赤峰市安定醫(yī)院住院的穩(wěn)定期精神分裂癥患者為研究對象。對研究對象進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括一般情況調(diào)查表、陽性與陰性癥狀量表（PANSS）、童年創(chuàng)傷量表（CTQ-SF）、心理彈性量表（CD-RISC）、自尊量表（SES）、攻擊行為問卷（AQ），采用Pearson相關(guān)分析探討CTQ-SF、CD-RISC、SES和AQ得分的相關(guān)性，并采用多元線性回歸分析探究精神分裂癥患者攻擊行為的影響因素。采用AMOS 24.0進(jìn)行鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ偷臉?gòu)建，并采用Bootstrap方法對所構(gòu)建的鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ瓦M(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。結(jié)果 本研究共發(fā)放問卷310份，回收有效問卷300份，有效回收率為96.8%?；颊逷ANSS、CTQ-SF、SES、CD-RISC、AQ平均得分為（18.4±3.7）、（49.7±13.5）、（26.9±6.9）、（55.2±15.5）、（84.3±19.8）分。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，精神分裂癥患者童年創(chuàng)傷〔B=0.551，95%CI（0.421，0.681），Plt;0.001〕、自尊〔B=-0.661，95%CI（-0.908，-0.413），Plt;0.001〕、心理彈性〔B=-0.448，95%CI（-0.561，-0.335），Plt;0.001〕是攻擊行為的影響因素。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，CTQ-SF得分與AQ得分呈正相關(guān)（r=0.695，Plt;0.01），與SES得分、CD-RISC得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.524，Plt;0.01；r=-0.565，Plt;0.01）；SES得分與AQ得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.607，Plt;0.01），與CD-RISC得分呈正相關(guān)（r=0.522，Plt;0.01）；CD-RISC得分與AQ得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.681，Plt;0.01）。鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ蜋z驗(yàn)結(jié)果顯示模型的擬合度和適配度良好。Bootstrap分析結(jié)果顯示，各中介路徑95%CI均不包括0，中介效應(yīng)顯著。童年創(chuàng)傷對攻擊行為的總效應(yīng)顯著〔β=0.810，95%CI（0.743，0.871），Plt;0.001〕；童年創(chuàng)傷對攻擊行為的間接效應(yīng)，即自尊、心理彈性的中介效應(yīng)顯著〔β=0.473，95%CI（0.362，0.598），Plt;0.001〕；童年創(chuàng)傷對攻擊行為的直接效應(yīng)顯著〔β=0.377，95%CI（0.179，0.485），Plt;0.001〕。結(jié)論 自尊與心理彈性在精神分裂癥患者童年創(chuàng)傷與攻擊行為之間起鏈?zhǔn)街薪樽饔?。未來可?gòu)建精神分裂癥患者攻擊行為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，對患者進(jìn)行攻擊行為風(fēng)險(xiǎn)評估，早期識別有攻擊風(fēng)險(xiǎn)的患者并對風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行管理，以減少和預(yù)防攻擊行為的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】 精神分裂癥；穩(wěn)定期精神分裂癥；童年創(chuàng)傷；自尊；心理彈性；攻擊行為；中介分析；鏈?zhǔn)街薪樽饔?/p>
【中圖分類號】 R 749.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0030
【引用本文】 孫玉靜，張靜，宇虹，等. 穩(wěn)定期精神分裂癥患者童年創(chuàng)傷對攻擊行為的影響：自尊與心理彈性的鏈?zhǔn)街薪樽饔醚芯浚跩］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（23）：2899-2906. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0030. ［www.chinagp.net］
SUN Y J，ZHANG J，YU H，et al. Effect of childhood trauma on aggressive behavior in stable schizophrenia patients：the chain mediating effect of self-esteem and resilience［J］. Chinese General Practice，2023，26（23）：2899-2906.
Effect of Childhood Trauma on Aggressive Behavior in Stable Schizophrenia Patients：the Chain Mediating Effect of Self-esteem and Resilience SUN Yujing1，ZHANG Jing1*，YU Hong1，ZHOU Yuqiu1，JIANG Wenlong2，JIA Yannan1
1.Harbin Medical University，Harbin 150081，China
2.Daqing Third Hospital，Daqing 163712，China
*Corresponding author：ZHANG Jing，Professor；E-mail：hydsy150010@126.com
【Abstract】 Background Among people with various mental illnesses，those with schizophrenia have the highest incidence of aggressive behavior，which not only disturbs the medical environment，but also poses a great threat to family stability and social harmony. Previous regression analysis studies have shown that childhood trauma，self-esteem and resilience are influencing factors of aggressive behavior in schizophrenia patients，but few studies have explored the internal relationship between these four variables. Objective To explore the relationship between childhood trauma，self-esteem，resilience and aggressive behavior in schizophrenic patients using a self-constructed chain mediation model，and to clarify its internal mechanism. Methods A convenience sample of stable schizophrenia inpatients were selected from Daqing Third Hospital and Chifeng Anding Hospital from March 2021 to July 2022. A survey was conducted with them using a questionnaire consisting of general information questionnaire，Positive and Negative Symptom Scale（PANSS），Childhood Trauma Questionnaire-Short Form（CTQ-SF），Connor-Davidson Resilience Scale（CD-RISC），Self-esteem Scale（SES），and Aggressive Questionnaire（AQ）. Pearson correlation analysis was used to explore the correlation of AQ score with CTQ-SF，CD-RISC and SES scores. Multiple linear regression analysis was used to explore the influencing factors of aggressive behavior. AMOS 24.0 was used to construct the chain mediation model. The mediation effect of the chain mediation model was tested using Bootstrap method. Results Three hundred and ten cases attended the survey，and 300 of them（96.8%）who responded effectively were finally included for analysis. The average scores of PANSS，CTQ-SF，SES，CD-RISC and AQ were（18.4±3.7），（49.7±13.5），（26.9±6.9），（55.2±15.5）and（84.3±19.8），respectively. Multiple linear regression analysis showed that childhood trauma〔B=0.551，95%CI（0.421，0.681），Plt;0.001〕，self-esteem〔B=-0.661，95%CI（-0.908，-0.413），Plt;0.001〕and resilience〔B=-0.448，95%CI（-0.561，-0.335），Plt;0.001〕 were influencing factors of aggressive behavior. Pearson correlation analysis revealed that CTQ-SF scores were positively correlated with AQ scores（r=0.695，Plt;0.01）and negatively correlated with SES scores and CTQ-SF scores（r=-0.524，Plt;0.01；r=-0.565，Plt;0.01）；SES scores were negatively correlated with AQ scores（r=
-0.607，Plt;0.01）and positively correlated with CD-RISC scores（r= 0.522，Plt;0.01）；the CD-RISC score was negatively correlated with the AQ scores （r=-0.681，Plt;0.01）. "The chain mediation model test results showed that the goodness-of-fit of the model was good. Bootstrap test showed that the 95%CI of each mediation path did not include 0，and the mediation effect was significant. The overall effect of childhood trauma on aggressive behavior was significant〔β=0.810，95%CI（0.743，0.871），Plt;0.001〕. The indirect effect of childhood trauma on aggressive behavior，that is，acting through the mediators of self-esteem and resilience，was significant〔β=0.473，95%CI（0.362，0.598），Plt;0.001〕. The direct effect of childhood trauma on aggressive behavior was significant〔β=0.377，95%CI（0.179，0.485），Plt;0.001〕. Conclusion Self-esteem and resilience play a chain mediating role between childhood trauma and aggressive behavior in patients with schizophrenia. In the future，a risk prediction model of aggressive behavior in schizophrenia patients can be constructed to assess the risk of aggressive behavior，which is contributive to early identification and management of those at risk of aggression，thereby reducing or preventing the occurrence of aggressive behavior.
【Key words】 Schizophrenia；Stable phase schizophrenia；Childhood trauma；Self-esteem；Resilience；Aggressive behavior；Mediation analysis；Chain mediating effect
研究表明，在精神疾病攻擊行為者中，87.8%診斷為精神分裂癥［1-3］。精神分裂癥患者攻擊行為的影響因素繁多而復(fù)雜。社會信息加工模型指出，個體對外界刺激信息的加工和解釋是決定個體行為的重要因素［4］，其影響因素可以歸納為歷史因素（童年經(jīng)歷等）、患者因素（性別、年齡、自尊水平、心理彈性等）、臨床因素（疾病特征等）。
童年創(chuàng)傷是一種創(chuàng)傷性經(jīng)歷，發(fā)生于患者的兒童和青少年時期。研究表明精神分裂癥患者童年創(chuàng)傷量表（CTQ-SF）的各個維度得分均顯著高于一般人群［5］。童年創(chuàng)傷經(jīng)歷是影響個體攻擊性、預(yù)測個體反社會行為和反社會人格的重要因素［6-7］。銀燕等［8］的研究表明精神分裂癥患者的童年創(chuàng)傷與攻擊行為呈正相關(guān)，當(dāng)患者的CTQ-SF分值較高時，攻擊行為越明顯。因此，本研究提出假設(shè)1：童年創(chuàng)傷對攻擊行為有直接預(yù)測作用。
自尊是一種自我尊重，產(chǎn)生于患者的自我評價(jià)。研究表明，精神分裂癥患者自尊水平較低［9］。社會連接理論認(rèn)為，低自尊會負(fù)向影響個體的社會連接，使其行為與社會規(guī)范相矛盾，其解決社會問題的能力也受到影響。在面臨挫折情景時，精神分裂癥患者由于受精神病性癥狀、社會偏見及其他心理因素影響，更容易產(chǎn)生攻擊行為［10］。以往的研究表明，自尊與童年創(chuàng)傷呈顯著負(fù)相關(guān)，造成個體低自尊的高危因素為童年創(chuàng)傷［11］。因此，本研究提出假設(shè)2：自尊是童年創(chuàng)傷與攻擊行為之間的中介變量。
心理彈性是一種積極的人格特質(zhì)，可以幫助精神分裂癥患者了解疾病并應(yīng)對疾病，較高的心理彈性可延緩或逆轉(zhuǎn)精神疾病的發(fā)展［12］。當(dāng)個體經(jīng)歷童年創(chuàng)傷事件后，個體會采取動態(tài)的應(yīng)對機(jī)制，影響個體心理彈性［13-15］。研究表明，精神分裂癥患者攻擊行為與心理彈性呈負(fù)相關(guān)［16］。因此，本研究提出假設(shè)3：心理彈性是童年創(chuàng)傷與攻擊行為之間的中介變量。
精神分裂癥患者自尊與心理彈性之間存在顯著正相關(guān)［17-18］。二者作為重要的保護(hù)因素，在童年創(chuàng)傷與攻擊行為之間可能存在緩沖作用，因此，本研究提出假設(shè)4：心理彈性、自尊在童年創(chuàng)傷與攻擊行為之間起到中介作用。既往研究通過回歸分析表明童年創(chuàng)傷、自尊、心理彈性是精神分裂癥患者攻擊行為的影響因素［7-8，10，16］，但當(dāng)前較少有研究探討上述4個變量之間的內(nèi)在聯(lián)系?；谝陨媳尘昂图僭O(shè)，本研究旨在通過構(gòu)建鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ吞接懢穹至寻Y患者童年創(chuàng)傷、自尊、心理彈性及攻擊行為的關(guān)系，闡明其內(nèi)在作用機(jī)制，以減少和預(yù)防攻擊行為的發(fā)生，為臨床相關(guān)部門制定精神分裂癥攻擊行為風(fēng)險(xiǎn)管理政策提供理論支撐和決策依據(jù)。
1 對象與方法
1.1 研究對象 依據(jù)便利抽樣原則，選取2021年3月—2022年7月在大慶市第三醫(yī)院和赤峰市安定醫(yī)院住院的穩(wěn)定期精神分裂癥患者為研究對象。根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型的樣本量計(jì)算要求，即每一個觀察變量至少要求10～20個樣本，本研究中觀察變量的數(shù)量為15個，計(jì)算獲得樣本量為300例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國際疾病分類ICD-10中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～60歲；（3）經(jīng)口服抗精神病藥物治療達(dá)到穩(wěn)定期標(biāo)準(zhǔn)，判定標(biāo)準(zhǔn)如下：陽性與陰性癥狀量表（PANSS）［19］中陽性癥狀量表的妄想、幻覺性行為、夸大、猜疑/被害條目和一般精神病理量表的異常思維內(nèi)容條目評分均≤5分，并且陽性癥狀量表的概念紊亂條目≤4分［20］，達(dá)到以上所有標(biāo)準(zhǔn)即判定精神分裂癥患者處于穩(wěn)定期；（4）自知力部分存在，PANSS中一般精神病理量表的判斷和自知力缺乏條目得分lt;4分；（5）具備溝通與理解能力，且能完成各項(xiàng)指標(biāo)的測評；（6）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：共病精神發(fā)育遲滯、癡呆癥等疾病史或伴有嚴(yán)重軀體疾病。本研究經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究的患者均簽署知情同意書。
1.2 研究工具
1.2.1 一般情況調(diào)查表 使用本團(tuán)隊(duì)自行制定的一般情況調(diào)查表調(diào)查研究對象的基本情況，包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、復(fù)發(fā)次數(shù)、病程、起病年齡。
1.2.2 PANSS PANSS共33個條目，采用7級評分，評估指標(biāo)包括總分（30～210分）、陽性癥狀量表（7～49分）、陰性癥狀量表（7～49分）和一般精神病理量表（16～112分）。PANSS總分及各分量表得分越高，提示患者臨床癥狀越嚴(yán)重［19-20］。該量表用于評估精神分裂癥患者精神癥狀的有無以及嚴(yán)重程度，由精神科醫(yī)生進(jìn)行測評。
1.2.3 CTQ-SF CTQ-SF由28個條目組成，共包含5種類型的童年創(chuàng)傷（軀體忽視、情感忽視、軀體虐待、情感虐待、性虐待）。采用5級評分，每個分量表得分5～25分，總分25～125分。該量表已在中國精神分裂癥人群中驗(yàn)證其信度和效度［21］。當(dāng)情感忽視≥10分、軀體忽視≥9分、情感虐待≥9分、軀體虐待≥8分、性虐待≥6分時則判定為暴露于相關(guān)類型的創(chuàng)傷［22］。參考既往研究，本研究將童年創(chuàng)傷分組為虐待（情感虐待、軀體虐待和性虐待）和忽視（情感忽視、軀體忽視）兩部分加以分析［23］，并記錄患者的童年創(chuàng)傷總體發(fā)生率（即至少包含任一類型的童年創(chuàng)傷）、虐待總發(fā)生率（即至少包含任一類型的虐待）和忽視總發(fā)生率（即至少包含任一類型的忽視）。情感忽視、軀體虐待、情感虐待、性虐待、軀體忽視對應(yīng)各個題目的因子載荷均gt;0.5，說明各個潛變量所對應(yīng)題目具有很高的代表性。
1.2.4 心理彈性量表（CD-RISC） CD-RISC由CONNOR等［24］于2003年編制，共25個題目，采用5級評分，總分0～100分，得分越高代表心理彈性越好。YU等［25］于2007年對量表進(jìn)行漢化修訂，形成中文版CD-RISC，并將其調(diào)整為3個維度：堅(jiān)韌性（13個條目）、力量性（8個條目）、樂觀性（4個條目），中文版CD-RISC內(nèi)部一致性檢驗(yàn)結(jié)果為0.91，較適宜中國人群。堅(jiān)韌性、力量性、樂觀性對應(yīng)各個題目的因子載荷均gt;0.5。
1.2.5 自尊量表（SES） SES僅有自尊1個維度，由10個條目組成，采用4級評分，總分10～40分，分值越高，自尊程度越高［26］。由于本量表為單一維度，故利用項(xiàng)目組合方法將SES的條目進(jìn)行組合［27］，將10個條目隨機(jī)分為2組進(jìn)行打包，分別命名為自尊1和自尊2。自尊1、自尊2對應(yīng)各個題目的因子載荷均gt;0.5。
1.2.6 攻擊行為問卷（AQ） AQ是由BUSS等［28］于2000年修訂，主要用于攻擊行為程度的測定。該問卷由34個條目組成，采用5級評分，總分34～170分，包括5個分量表（身體攻擊、言語攻擊、間接攻擊、憤怒、敵意），具有較好的信效度［29］。身體攻擊、言語攻擊、間接攻擊、憤怒、敵意各個分量表的因子載荷均gt;0.5。
1.3 質(zhì)量控制 本研究采用面對面的方式收集資料。調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，包括調(diào)查目的、調(diào)查溝通語言、調(diào)查中可能遇到的問題及處理辦法、調(diào)查問卷的現(xiàn)場核查等，培訓(xùn)時間約為20 min。調(diào)查員在量表收集前取得研究對象的知情同意，并詳細(xì)解釋量表填寫方法及注意事項(xiàng)。中文讀寫流利的患者可自行填寫量表完成調(diào)查。對于讀寫有困難的患者，調(diào)查員采取問答的方式幫助患者完成量表填寫。每例患者的填寫時間約為20 min。調(diào)查結(jié)束后，現(xiàn)場核對量表完整性及規(guī)范性，將無漏項(xiàng)且邏輯前后一致的問卷記為有效問卷。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。精神分裂癥患者攻擊行為的影響因素分析采用多元線性回歸分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
使用AMOS 24.0軟件建立本研究中的鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ?。本研究使用最大似然估?jì)法（ML法）對假設(shè)模型進(jìn)行估計(jì)。據(jù)此，建立了以下潛變量：童年創(chuàng)傷、自尊、心理彈性和攻擊行為，將CTQ-SF的分維度（軀體忽視、情感忽視、軀體虐待、情感虐待、性虐待）作為童年創(chuàng)傷的顯變量，將CD-RISC的分維度（堅(jiān)韌性、力量性、樂觀性）作為心理彈性的顯變量，將SES的分維度（自尊1、自尊2）作為自尊的顯變量，將AQ的分維度（身體攻擊、言語攻擊、間接攻擊、憤怒、敵意）作為攻擊行為的顯變量。采用良適性適配指數(shù)（GFI）、調(diào)整后適配度指數(shù)（AGFI）、歸準(zhǔn)適配指數(shù)（NFI）、增值適配指數(shù)（IFI）、非歸準(zhǔn)適配指數(shù)（TLI）、比較適配指數(shù)（CFI）對模型的擬合度進(jìn)行評價(jià)，gt;0.90表示擬合合理，分?jǐn)?shù)越高，契合度越好；采用漸進(jìn)殘差均方和平方根（RMSEA）評分對模型的適配度進(jìn)行評價(jià)，lt;0.05為適配良好，lt;0.08為適配合理；當(dāng)各潛變量的顯變量因子載荷gt;0.5時，表明各顯變量均在指定潛在變量構(gòu)面上，能較好地解釋潛變量［30］。使用Bootstrap方法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)，抽樣次數(shù)為5 000次，當(dāng)95%CI不包括0時，則說明具有中介作用。部分中介模型的判定標(biāo)準(zhǔn)為模型中自變量可以直接對因變量產(chǎn)生影響，也可以通過中介變量間接產(chǎn)生影響［31］。
2 結(jié)果
2.1 精神分裂癥患者一般情況及PANSS、CTQ-SF、SES、CD-RISC、AQ得分情況 本研究共發(fā)放問卷310份，回收有效問卷300份，有效回收率為96.8%?；颊吣挲g為18～59歲，平均年齡（39.6±8.6）歲；起病年齡為18～45歲，平均起病年齡（23.7±7.7）歲；病程為1～40年，平均病程（10.3±6.7）年。PANSS、CTQ-SF、SES、CD-RISC、AQ平均得分分別為（18.4±3.7）、（49.7±13.5）、（26.9±6.9）、（55.2±15.5）、（84.3±19.8）分。CD-RISC中軀體忽視、情感忽視、軀體虐待、情感虐待、性虐待分維度平均得分為（10.5±3.9）、（13.4±3.8）、（8.6±3.0）、（9.0±3.3）、（8.2±3.1）分；SES中自尊1、自尊2分維度平均得分為（13.6±3.9）、（13.3±3.9）分；CD-RISC中堅(jiān)韌性、力量性、樂觀性分維度平均得分為（27.4±9.2）、（18.6±5.7）、（9.2±3.2）分；AQ中身體攻擊、言語攻擊、間接攻擊、憤怒、敵意分維度平均得分為（17.4±5.4）、（15.2±3.8）、（15.2±4.5）、（19.0±5.5）、（17.5±5.6）分。童年創(chuàng)傷總體發(fā)生率為80.67%（242/300），虐待總發(fā)生率為33.88%（82/242），忽視總發(fā)生率為83.06%（201/242）。
2.2 不同特征患者的AQ得分比較 男性患者的AQ得分高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），不同年齡、受教育程度、婚姻狀況、復(fù)發(fā)次數(shù)、病程、起病年齡患者的AQ得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。
2.3 攻擊行為影響因素的多元線性回歸分析 以精神分裂癥患者攻擊行為作為因變量（賦值：AQ總分實(shí)測值），以患者不同一般情況的AQ得分比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目〔性別（賦值：男=1，女=2）〕和既往研究證實(shí)與精神分裂癥患者攻擊行為存在相關(guān)性的項(xiàng)目〔精神病性癥狀（賦值：PANSS總分實(shí)測值）、童年創(chuàng)傷（賦值：CTQ-SF總分實(shí)測值）、自尊（賦值：SES總分實(shí)測值）、心理彈性（賦值：CD-RISC總分實(shí)測值）〕為自變量［7-8，10，16］，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，精神分裂癥患者的童年創(chuàng)傷、自尊、心理彈性是攻擊行為的影響因素（Plt;0.001），見表2。
2.4 精神分裂癥患者CTQ-SF、SES、CD-RISC、AQ得分的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，CTQ-SF得分與AQ得分呈正相關(guān)（r=0.695，Plt;0.01），與SES得分、CD-RISC得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.524，Plt;0.01；r=-0.565，Plt;0.01）；SES得分與AQ得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.607，Plt;0.01），與CD-RISC得分呈正相關(guān)（r=0.522，Plt;0.01）；CD-RISC得分與AQ得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.681，Plt;0.01），各量表及其分維度的得分情況與相關(guān)性分析結(jié)果見表3。
2.5 精神分裂癥患者童年創(chuàng)傷對攻擊行為影響的中介作用分析 檢驗(yàn)結(jié)果表明，所構(gòu)建的鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ偷臄M合度較好，χ2/df=1.075、GFI=0.962、AGFI=0.945、NFI=0.960、IFI=0.997、TLI=0.996、CFI=0.997；RMSEA=0.016，模型的適配度良好。如圖1所示，潛變量童年創(chuàng)傷、自尊、心理彈性及攻擊行為的顯變量因子載荷均gt;0.5。
2.6 中介效應(yīng)檢驗(yàn) 如表4所示，各中介路徑95%CI均不包括0，中介效應(yīng)顯著。童年創(chuàng)傷對攻擊行為的總效應(yīng)顯著〔β=0.810，95%CI（0.743，0.871），Plt;0.001〕；童年創(chuàng)傷對攻擊行為的間接效應(yīng)，即自尊、心理彈性的中介效應(yīng)顯著〔β=0.473，95%CI（0.362，0.598），Plt;0.001〕；童年創(chuàng)傷對攻擊行為的直接效應(yīng)顯著〔β=0.337，95%CI（0.179，0.485），Plt;0.001〕。該模型屬于部分中介模型。
3 討論
本研究結(jié)果顯示，童年創(chuàng)傷對攻擊行為具有直接預(yù)測作用，即童年創(chuàng)傷水平越高，攻擊行為也越明顯，與以往研究結(jié)果一致［8］，驗(yàn)證了研究假設(shè)1。分析原因?yàn)椋和陝?chuàng)傷經(jīng)歷可能通過影響發(fā)育中大腦特定的神經(jīng)環(huán)路及結(jié)構(gòu)，即下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）的不典型發(fā)育，導(dǎo)致情緒調(diào)節(jié)功能失調(diào)，從而進(jìn)一步增加了精神分裂癥患者攻擊行為的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［32］。
童年創(chuàng)傷總體發(fā)生率為80.67%，虐待總發(fā)生率為33.88%，忽視總發(fā)生率為83.06%，忽視總發(fā)生率高于童年創(chuàng)傷總體發(fā)生率和虐待總發(fā)生率，與以往研究相類似［33-34］。一方面是因?yàn)榫穹至寻Y個體在生命早期處于不利環(huán)境當(dāng)中，家庭和社會環(huán)境支持不能充分滿足精神分裂癥個體需求，客觀忽視情況明顯；另一方面是因?yàn)榫穹至寻Y患者存在明顯的認(rèn)知損傷和歸因偏差，相比于虐待，主觀忽視也較為突出。
本研究結(jié)果顯示，自尊在童年創(chuàng)傷與攻擊行為的關(guān)系中發(fā)揮部分中介作用，驗(yàn)證了研究假設(shè)2。本研究結(jié)果顯示，精神分裂癥患者童年創(chuàng)傷經(jīng)歷會影響自尊水平，與以往研究結(jié)果相類似［10］。精神分裂癥患者由于童年創(chuàng)傷經(jīng)歷及長期的疾病困擾，常會封閉自己，所以在采取行動來避免人際關(guān)系失敗及情緒調(diào)節(jié)功能失調(diào)時，很可能選擇攻擊行為［35］。因此，提高精神分裂癥患者的自尊水平是降低攻擊行為發(fā)生的重要切入點(diǎn)之一。ERDOG^AN等［36］的研究表明，以解決方案為中心的團(tuán)體心理教育有助于提高精神分裂癥患者的自尊水平。另外也有學(xué)者表明，通過藝術(shù)治療也可在一定程度上提高患者的自尊水平［37］。
本研究結(jié)果顯示，心理彈性在童年創(chuàng)傷與攻擊行為的關(guān)系中也發(fā)揮部分中介作用，驗(yàn)證了研究假設(shè)3。高心理彈性可有效緩沖童年創(chuàng)傷的影響，使個體保持相對良好的應(yīng)激易感性特征，這和以往研究中心理彈性在精神分裂癥患者中的保護(hù)機(jī)制相一致［38］。心理彈性的生物心理模型中也指出，心理彈性的核心是恰當(dāng)?shù)膲毫Ψ磻?yīng)及壓力暴露后快速有效地恢復(fù)能力，由此可見，心理彈性是重要的保護(hù)性因素。研究表明，社會適應(yīng)性訓(xùn)練以及正念減壓訓(xùn)練可在一定程度上提高精神分裂癥患者心理彈性水平［39-40］。因此，提高患者心理彈性對于改善應(yīng)激易感性和降低攻擊行為發(fā)生率具有重要價(jià)值。
本研究結(jié)果顯示，自尊、心理彈性在童年創(chuàng)傷與攻擊行為之間發(fā)揮鏈?zhǔn)街薪樽饔?，?yàn)證了研究假設(shè)4。研究表明，在神經(jīng)發(fā)育階段，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷可對神經(jīng)環(huán)路和壓力系統(tǒng)產(chǎn)生持久影響，同時腦功能激活和認(rèn)知重評等機(jī)制會影響心理彈性的形成過程［41］。本研究結(jié)果表明，心理彈性對自尊有積極的影響，與已有的研究結(jié)果相一致［42］。心理彈性動態(tài)模型指出，個體的心理發(fā)展取決于內(nèi)部資源和外部資源的支撐，外部資源可以促進(jìn)內(nèi)部資源的發(fā)展，內(nèi)部資源有利于提高心理彈性和自尊。新弗洛伊德主義者也提出攻擊和反社會行為產(chǎn)生于低自尊。因此，較高的自尊及心理彈性水平，可以緩沖童年創(chuàng)傷的影響，進(jìn)而減少攻擊行為。當(dāng)患者心理彈性水平較低時，可以通過提高患者自尊水平，進(jìn)而減少攻擊行為的發(fā)生，有研究表明反污名的心理社會干預(yù)及敘事強(qiáng)化與認(rèn)知療法可提高精神分裂癥患者的自尊水平［43-45］。
綜上所述，自尊與心理彈性在精神分裂癥患者童年創(chuàng)傷與攻擊行為之間起鏈?zhǔn)街薪樽饔?。提示精神科醫(yī)護(hù)人員不僅要治療精神分裂癥患者的精神病性癥狀，還應(yīng)探索有效的社會心理干預(yù)，提升精神分裂癥患者的自尊及心理彈性水平，進(jìn)而減少攻擊行為的發(fā)生。本研究的童年創(chuàng)傷量表所收集的資料可能存在回憶偏倚，另外精神分裂癥患者攻擊行為早期、動態(tài)預(yù)測不足，因此，未來可構(gòu)建精神分裂癥患者攻擊行為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，對患者進(jìn)行攻擊行為風(fēng)險(xiǎn)評估，早期識別有攻擊風(fēng)險(xiǎn)的患者，并對風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行管理，以減少和預(yù)防攻擊行為的發(fā)生。
致謝：感謝赤峰市安定醫(yī)院在數(shù)據(jù)收集時給予的支持和幫助。
作者貢獻(xiàn)：孫玉靜負(fù)責(zé)論文的撰寫和修改；張靜、周郁秋負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；宇虹、姜文龍、賈艷楠負(fù)責(zé)資料收集和數(shù)據(jù)分析；張靜對文章整體負(fù)責(zé)。
本文無利益沖突。
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（收稿日期：2022-08-12；修回日期：2023-02-07）
（本文編輯：王世越）
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