【摘要】 癌癥惡病質(zhì)是與癌癥相關(guān)的、多因素導(dǎo)致的、不可逆的、以進行性營養(yǎng)消耗為特點的臨床綜合征，降低了癌癥患者生存預(yù)期和生活質(zhì)量。2010年，歐洲姑息治療研究協(xié)作組發(fā)布了《晚期癌癥惡液質(zhì)指南》，基于臨床證據(jù)對晚期癌癥患者惡液質(zhì)進行分類和提供治療建議，但該指南主要適用于可能出現(xiàn)難治性惡液質(zhì)的晚期癌癥患者。基于不斷更新的研究證據(jù)，2021年4月歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會發(fā)布了《成人癌癥惡病質(zhì)：ESMO臨床實踐指南》，該指南關(guān)注所有可能發(fā)生惡病質(zhì)的癌癥患者，從惡病質(zhì)的篩查、評估和多模式管理等內(nèi)容提出建議，為臨床癌癥惡病質(zhì)的管理提供了清晰的結(jié)構(gòu)框架。本文對該指南進行解讀，總結(jié)該指南要點，以期為我國臨床癌癥惡病質(zhì)管理實踐提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 腫瘤；癌癥；惡病質(zhì)；指南；篩查；治療；管理；歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會

【中圖分類號】 R 589.2 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0023

【引用本文】 王瑞，王小梅，彭國慶，等. 成人癌癥惡病質(zhì)的篩查評估與干預(yù)治療——基于《成人癌癥惡病質(zhì)：ESMO臨床實踐指南》解讀［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（23）：2823-2829. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0023.［www.chinagp.net］

WANG R，WANG X M，PENG G Q，et al. Screening assessment and therapy intervention of cancer cachexia in adult patients——based on the interpretation of cancer cachexia in adult patients：ESMO clinical practice guidelines［J］. Chinese General Practice，2023，26（23）：2823-2829.

Screening Assessment and Therapy Intervention of Cancer Cachexia in Adult Patients——Based on the Interpretation of Cancer Cachexia in Adult Patients：ESMO Clinical Practice Guidelines WANG Rui，WANG Xiaomei*，PENG Guoqing，YU Huan，WANG Sihan，XIA Jin

Department of Hepatobiliary Surgery，the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400060，China

*Corresponding author：WANG Xiaomei，Professor；E-mail：300394@hospital.cqmu.edu.cn

【Abstract】 Cancer cachexia is a cancer-related，multi-factorial，irreversible clinical syndrome characterized by progressive nutritional consumption，which greatly reduces the survival expectation and quality of life of cancer patient. In 2010，the European Palliative Care Research Collaborative published the Clinical Practice Guideline on Cancer Cachexia in Advanced Cancer Patients，which based on clinical evidence，providing recommendations about cachexia classification and treatment in patients with advanced cancer. However，the guideline is mainly applicable to patients with advanced cancer who may present with refractory cachexia. Based on the continuously updated evidence，the European Society of Medical Oncology released the Cancer Cachexia in Adult Patients：ESMO Clinical Practice Guideline，which provides a more clear structural framework for the management of cancer cachexia，focusing on all cancer patient who may develop into cachexia，making recommendations in terms of screening，evaluation and multimodal management of cachexia. This paper interprets and summarizes the key points of the guideline in order to provide a reference for clinical management of cancer cachexia in China.

【Key words】 Neoplasms；Cancer；Cachexia；Guidebook；Screening；Treatment；Management；European Society for Medical Oncology

惡病質(zhì)是以持續(xù)性骨骼肌丟失（伴或不伴脂肪丟失）為特征，不能被常規(guī)營養(yǎng)支持完全緩解繼而逐步導(dǎo)致功能障礙的多因素綜合征［1］。癌癥惡病質(zhì)是與癌癥相關(guān)的、多因素導(dǎo)致的、不可逆的、以進行性營養(yǎng)消耗為特點的臨床綜合征［2］。在2010年歐洲姑息治療研究協(xié)作組（EPCRC）發(fā)布的《晚期癌癥惡液質(zhì)指南》［3］（以下簡稱2010指南）基礎(chǔ)上，2021年4月歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）在European Society for Medical Oncology Open上發(fā)布《成人癌癥惡病質(zhì)：ESMO臨床實踐指南》［4］（以下簡稱ESMO指南），ESMO指南提出癌癥惡病質(zhì)篩查、評估和多模式管理的建議，對2010指南內(nèi)容進行內(nèi)容補充與證據(jù)更新，旨在為癌癥醫(yī)務(wù)工作者提供循證依據(jù)?，F(xiàn)對ESMO指南內(nèi)容進行解讀，重點闡述成人癌癥惡病質(zhì)的篩查與治療，以期為我國臨床癌癥惡病質(zhì)管理實踐提供參考。

1 癌癥惡病質(zhì)概述

1.1 癌癥惡病質(zhì)定義及影響因素 癌癥惡病質(zhì)是與癌癥相關(guān)由多因素導(dǎo)致的復(fù)雜綜合征，多表現(xiàn)為食欲下降、體質(zhì)量減輕、肌肉萎縮與營養(yǎng)狀況惡化，預(yù)后較差［1］。ESMO指南強調(diào)癌癥惡病質(zhì)主要表現(xiàn)為脂肪儲存減少和肌肉質(zhì)量下降導(dǎo)致的體質(zhì)量降低，與2020年美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）更新的概念一致［5］。此外，ESMO指南從病理生理和癌癥治療相關(guān)因素角度明確了導(dǎo)致癌癥惡病質(zhì)患者體質(zhì)量下降的多種因素（圖1）；雖然目前癌癥惡病質(zhì)分子機制尚未闡明，但普遍認為其病理變化具有一致性，通過了解其病理生理基礎(chǔ)，有助于癌癥惡病質(zhì)的早期診斷并及時采取措施進行治療［2］。ESMO指南提出的影響因素路徑為癌癥惡病質(zhì)的綜合評估提供了清晰的評估思路。

1.2 癌癥惡病質(zhì)分期 基于2011年發(fā)表的惡病質(zhì)分期國際共識［1］，ESMO指南仍將惡病質(zhì)分為前惡病質(zhì)期、惡病質(zhì)、晚期惡病質(zhì)3個階段（圖2）；在此基礎(chǔ)上，ESMO指南指出不同階段患者體質(zhì)量下降與相關(guān)癥狀表現(xiàn)有所不同，應(yīng)考慮除體質(zhì)量和炎性反應(yīng)以外的重要生理指標，如伴隨厭食癥狀的代謝改變情況；目前，癌癥惡病質(zhì)患者的癥狀評估工具有厭食/惡液質(zhì)治療功能評估（FAACT）量表［6］、美國患者主觀整體評估（PG-SGA）量表的簡化版本a-PG-SGA［7］、腫瘤惡病質(zhì)分期評分表［8］等。ESMO指南未給出明確的評估工具建議，不同工具對不同分期癌癥惡病質(zhì)患者癥狀的評估效能仍需更多臨床研究探索。

2 指南等級標準及相關(guān)概念區(qū)分

2.1 指南等級標準

2.1.1 證據(jù)等級 Ⅰ級：證據(jù)來源于至少1項大型的、方法學(xué)質(zhì)量較高的隨機對照試驗（低偏倚風險）或同質(zhì)隨機對照試驗的Meta分析；Ⅱ級：證據(jù)來源于有偏倚風險的小型隨機試驗或大型隨機試驗（方法學(xué)質(zhì)量較低）或此類試驗，以及異質(zhì)性較高試驗的Meta分析；Ⅲ級：證據(jù)來源于前瞻性隊列研究；Ⅳ級：證據(jù)來源于回顧性隊列研究或病例對照研究；Ⅴ級：證據(jù)來源于未設(shè)置對照組的研究、病例報告、專家意見。

2.1.2 推薦等級 A級：強有力證據(jù)證明干預(yù)措施的有效性且臨床應(yīng)用有益，強推薦；B級：有力或中等強度證據(jù)證明干預(yù)措施的有效性，對臨床有一定的益處，中等推薦；C級：尚無證據(jù)證明干預(yù)措施的有效性，臨床應(yīng)用利弊風險參半（不良事件、費用等），弱推薦；D級：中等強度證據(jù)表明干預(yù)措施療效不佳或?qū)е虏涣冀Y(jié)果，一般不推薦；E級：強有力證據(jù)證明干預(yù)措施療效不佳或?qū)е虏涣冀Y(jié)果，從不推薦。

2.2 相關(guān)概念區(qū)分 為了更好地理解“營養(yǎng)不良” “惡病質(zhì)”相關(guān)概念，ESMO指南遵循全球營養(yǎng)不良領(lǐng)導(dǎo)倡議（GLIM）［9］的最新建議，指出應(yīng)通過營養(yǎng)不良篩查試驗、表型標準和病因?qū)W標準3個維度定義“營養(yǎng)不良”，并對“營養(yǎng)不良”“惡病質(zhì)”“肌少癥”3個名詞從定義、診斷標準進行區(qū)分（表1）［10］。通過定義標準對患者進一步明確診斷，為后續(xù)治療選擇提供精準的干預(yù)方向。

推薦意見：建議根據(jù)GLIM對營養(yǎng)不良和全身炎癥的定義將“惡病質(zhì)”定義為疾病相關(guān)營養(yǎng)不良（Ⅴ，A）。

3 癌癥惡病質(zhì)的篩查評估

ESMO指南強調(diào)對于存在風險的患者皆應(yīng)進行標準化的篩查，提出營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)狀況綜合評估內(nèi)容兩方面的建議。合理的營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)狀況綜合評估可為營養(yǎng)支持提供證據(jù)，從而改善患者臨床結(jié)局［2］；在臨床實踐過程中應(yīng)重視癌癥惡病質(zhì)患者的營養(yǎng)風險篩查和評估，其對實現(xiàn)癌癥惡病質(zhì)患者高效管理具有重要意義。

3.1 營養(yǎng)風險篩查

3.1.1 篩查流程 ESMO指南推薦所有進行抗癌治療的患者應(yīng)定期進行營養(yǎng)風險篩查，對于預(yù)期生存時間較短（≤6個月）的患者，應(yīng)首先評估其是否存在進食障礙；對于預(yù)期生存時間較長（gt;6個月）的患者，應(yīng)對其營養(yǎng)性和代謝性風險因素進行詳細篩查和評估，從而為患者制訂個性化干預(yù)方案。ESMO指南在2010指南難治性惡病質(zhì)評估基礎(chǔ)上提出全惡病質(zhì)周期患者的具體營養(yǎng)性和代謝性風險篩查流程（圖3）。目前，營養(yǎng)性篩查在大多數(shù)國家并不是強制性醫(yī)療行為，尚無規(guī)范化的篩查流程［11］；腫瘤惡病質(zhì)的營養(yǎng)評估研究尚不足［12］，營養(yǎng)性篩查工作的實施仍需更多學(xué)者關(guān)注，針對惡病質(zhì)患者全過程的風險篩查與評估流程仍有待更多前瞻性研究驗證。

3.1.2 篩查工具 ESMO指南推薦使用以下工具進行營養(yǎng)不良風險篩查：營養(yǎng)不良綜合篩查工具（MUST）、營養(yǎng)風險篩查2002（NRS-2002）、簡要營養(yǎng)評估量表（SNAQ）和營養(yǎng)不良篩查工具（MST）［13］；PG-SGA量表［14］較為復(fù)雜，但也可納入評估過程。目前尚無“最佳”篩查工具［15］，臨床醫(yī)護人員在工具的選擇和使用上仍然缺乏科學(xué)地指導(dǎo)，適時、動態(tài)地應(yīng)用公認的營養(yǎng)評估方法進行評估，有助于確定患者是否存在惡病質(zhì)風險，以指導(dǎo)制訂治療策略；由于不同癌癥病理生理存在異質(zhì)性，未來需要更多研究探究不同工具篩查惡病質(zhì)的特異度和靈敏度，為臨床實踐提供可操作性證據(jù)。

3.2 營養(yǎng)狀況綜合評估 當患者篩查結(jié)果為營養(yǎng)不良高風險時，營養(yǎng)師應(yīng)對營養(yǎng)、代謝、機體功能、胃腸道功能進行綜合評估［16-17］，詳細評估內(nèi)容見表2［18-24］。

推薦意見：（1）建議對所有接受抗癌治療的患者和預(yù)期生存時間較長（gt;6個月）的患者，應(yīng)使用經(jīng)過驗證的篩查工具定期進行營養(yǎng)風險的標準化篩查（Ⅴ，B）。（2）建議為進食障礙經(jīng)歷的患者提供支持性營養(yǎng)建議和惡病質(zhì)教育，以及心理支持和姑息支持（Ⅴ，B）。（3）通過篩查，尚未發(fā)生營養(yǎng)不良風險的患者應(yīng)定期重新篩查（通常每3個月或在抗癌治療分期時），或在進行具有誘導(dǎo)營養(yǎng)不良高風險的抗癌治療時（例如聯(lián)合治療、大劑量化療、高致吐風險藥物）應(yīng)提前考慮給予預(yù)防性營養(yǎng)支持措施（Ⅴ，B）。（4）對于確定存在營養(yǎng)不良風險的患者，應(yīng)客觀評估營養(yǎng)和代謝狀態(tài)（包括體質(zhì)量、體質(zhì)量下降情況、身體成分、炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)攝入和身體活動）并明確相關(guān)影響因素（包括營養(yǎng)影響癥狀、胃腸功能障礙、慢性疼痛和社會心理困擾），同時建議定期（通常1次/月）重復(fù)進行營養(yǎng)評估，以指導(dǎo)多種方法抗惡病質(zhì)治療（Ⅴ，B）。

4 癌癥惡病質(zhì)的干預(yù)治療

2010指南指出，惡病質(zhì)管理的原則是根據(jù)患者所處的惡病質(zhì)分期，制訂合適的治療目標；主要目標是減輕惡病質(zhì)相關(guān)癥狀，提高患者整體生活質(zhì)量；在確?；颊咧橥饣A(chǔ)上讓其得到恰當?shù)卦u估和治療。鑒于每種干預(yù)措施與不同風險和負擔相關(guān)，ESMO指南在2010指南基礎(chǔ)上明確提出應(yīng)識別并反復(fù)評估抗惡病質(zhì)干預(yù)措施對不同患者的適用性，并提出在實施干預(yù)措施之前應(yīng)考慮相關(guān)的要素（表3）。毛婷等［25］從證據(jù)轉(zhuǎn)化的角度，通過證據(jù)總結(jié)形式提出在實施惡病質(zhì)管理過程中，應(yīng)結(jié)合臨床情景、醫(yī)護人員證據(jù)應(yīng)用的促進和阻礙因素、患者意愿等選擇最佳證據(jù)，以改善患者整體生存質(zhì)量；二者內(nèi)容不盡相同但目的一致，皆旨在通過多方面綜合評估加強惡病質(zhì)管理效果。如何在惡病質(zhì)評估管理過程中與患者和/或家屬進行有效溝通，促使其更加主動參與健康照護計劃過程，是未來臨床實踐中仍需關(guān)注的重點。

4.1 惡病質(zhì)治療優(yōu)先選擇多模式管理 由于惡病質(zhì)致病因素的復(fù)雜性和多樣性，抗惡病質(zhì)治療需基于對患者情況、干預(yù)措施的可行性進行綜合評估，從而構(gòu)建個性化、多目標、多模式的干預(yù)方案［26］。首先應(yīng)明確患者是否存在食物攝入受損情況及其影響因素，若在控制相關(guān)影響因素后仍然不能解決食物攝入受損問題，則考慮提供營養(yǎng)干預(yù)。營養(yǎng)干預(yù)是指由營養(yǎng)師基于患者病情、營養(yǎng)需求制訂的能量和營養(yǎng)素供給方案，以增加合成代謝，減少分解代謝為原則調(diào)節(jié)患者代謝紊亂情況［27-28］；此外還包含以下措施：肌肉訓(xùn)練、藥物干預(yù)以增加食欲、減少全身性炎性反應(yīng)并刺激肌肉生長、社會心理干預(yù)互動緩解痛苦情緒。當惡病質(zhì)患者處于抗癌治療階段時，應(yīng)基于患者康復(fù)目標和生活質(zhì)量調(diào)整多模式支持性管理方案以達到個性化干預(yù)目標。

推薦意見：（1）每位惡病質(zhì)患者均應(yīng)給予抗惡病質(zhì)的干預(yù)措施，以減輕其帶來的癥狀負擔（Ⅱ，B）。（2）惡病質(zhì)治療要求多模式管理方案，旨在緩解食物攝入受損導(dǎo)致的相關(guān)癥狀、確保足夠能量和營養(yǎng)素攝入、減少分解代謝變化、支持性肌肉訓(xùn)練并提供社會和心理支持（Ⅱ，B）。（3）對于預(yù)期生存時間gt;6個月的抗癌治療患者，建議采取干預(yù)措施來緩解身體資源和新陳代謝的惡化情況，減輕患者衰弱癥狀（Ⅳ，B）。（4）若患者預(yù)期生存時間≤6個月，抗惡病質(zhì)干預(yù)措施應(yīng)聚焦于癥狀緩解，如減輕口渴、惡心、嘔吐和吞咽困難等痛苦癥狀，并關(guān)注患者和家屬的心理困擾（Ⅳ，B）。（5）在難以決定合適的抗惡病質(zhì)干預(yù)策略的情況下，可以考慮在短時間內(nèi)進行初步干預(yù)以評估惡病質(zhì)改善情況（Ⅳ，C）。

4.2 多樣化干預(yù)措施 ESMO指南提出惡病質(zhì)干預(yù)措施包含營養(yǎng)干預(yù)、藥物干預(yù)、其他干預(yù)（運動干預(yù)、健康教育）等多種方法。

4.2.1 營養(yǎng)干預(yù) （1）營養(yǎng)干預(yù)：①建議對于存在食物攝入不足的患者進行營養(yǎng)干預(yù)；對于預(yù)期生存時間超過數(shù)月、接受抗癌治療的患者，應(yīng)根據(jù)患者需求調(diào)整干預(yù)措施；其他情況的患者傾向于首選低風險干預(yù)措施，如飲食咨詢和口服營養(yǎng)補充（ONS）（Ⅱ，A）。②在安全情況下營養(yǎng)支持首選口服途徑，若小腸功能正常，吞咽功能存在障礙的情況下可選擇腸內(nèi)營養(yǎng)；若口服和管飼飲食不能耐受或不能滿足需求，則考慮腸外營養(yǎng)。（2）營養(yǎng)需求：①營養(yǎng)干預(yù)旨在滿足能量和營養(yǎng)需求（Ⅲ，B）。②營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)伴隨肌肉訓(xùn)練和使代謝狀態(tài)正?；母深A(yù)措施（如減少全身炎癥，減輕痛苦）（Ⅲ，B）。③為維持營養(yǎng)狀況，熱量推薦為25～30 kcal·kg-1·d-1，根據(jù)患者需求調(diào)整干預(yù)方案（Ⅴ，B）。④蛋白質(zhì)攝入量為1.2 g·kg-1·d-1（Ⅴ，B）。⑤對于惡病質(zhì)患者，推薦脂肪占非蛋白質(zhì)熱量的一半（Ⅱ，B）。（3）飲食咨詢和ONS：①飲食咨詢應(yīng)該是提供營養(yǎng)支持的首選，改善能夠進食的惡病質(zhì)或高危患者經(jīng)口攝入量以增加體質(zhì)量。飲食咨詢應(yīng)強調(diào)蛋白質(zhì)攝入、增加每日進餐次數(shù)、治療營養(yǎng)影響癥狀并在必要時提供營養(yǎng)補充劑。應(yīng)由受過規(guī)范培訓(xùn)的專業(yè)人員指導(dǎo)這一建議（Ⅱ，B）。②ONS可作為飲食咨詢的一部分措施，以改善能量攝入和增加體質(zhì)量（Ⅱ，B）。③接受化療、放療或放化療的患者可補充富含蛋白質(zhì)和n-3多不飽和脂肪酸的ONS（N3P-ONS）以增加體質(zhì)量、減輕體質(zhì)量的損失并改善生活質(zhì)量（Ⅱ，C）。（4）管飼飲食：①對于頭頸部或上消化道癌癥患者，尤其是正在進行抗癌治療的患者，若口服不能滿足營養(yǎng)需求，建議采用管飼飲食維持體質(zhì)量或防止體質(zhì)量下降（Ⅰ，A）。②若患者腸內(nèi)營養(yǎng)時間gt;4周，建議采取經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺代替安置胃管（Ⅱ，C）。③對于管飼飲食患者，應(yīng)對其吞咽功能進行篩查評估，并加強吞咽功能訓(xùn)練的健康教育（Ⅱ，B）。（5）腸外營養(yǎng)（PN）：若患者的生活質(zhì)量和/或生存時間會因進行性營養(yǎng)不良而受到嚴重影響，則應(yīng)向患者提供居家PN，獲益指標為東部腫瘤合作組或WHO體力活動狀態(tài)（PS）0～2、低水平的全身炎癥（清蛋白水平正常、改良的格拉斯哥預(yù)后評分lt;2分）、未發(fā)生癌癥轉(zhuǎn)移（Ⅴ，B）；不推薦正在接受化療的低食性、營養(yǎng)不良患者常規(guī)行PN改善營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量（Ⅴ，B）。

4.2.2 藥物干預(yù) （1）糖皮質(zhì)激素可用于2～3周的短時間內(nèi)增加食欲，對食欲的影響通常會隨著治療時間的延長而消失（Ⅰ，B）。（2）孕激素可用于增加癌癥惡病質(zhì)患者的食欲和體質(zhì)量，但不能增加肌肉質(zhì)量、提高生活質(zhì)量或身體功能，同時必須考慮嚴重不良反應(yīng)的風險，包括血栓栓塞事件（Ⅰ，B）。（3）目前沒有足夠的證據(jù)支持使用醫(yī)用大麻或其衍生物能緩解癌癥惡病質(zhì)患者的厭食或早期飽腹感（Ⅱ，C）。（4）由于有證據(jù)表明雄激素對改善肌肉質(zhì)量無效，因此不推薦使用（Ⅱ，D）。（5）有證據(jù)（證據(jù)等級：中等）表明奧氮平可治療晚期癌癥患者的食欲下降和惡心（Ⅱ，B）。（6）目前推薦單獨使用非甾體抗炎藥治療癌癥惡病質(zhì)的證據(jù)不足（Ⅲ，C）。（7）目前推薦單獨使用甲氧氯普胺或多潘立酮治療癌癥惡病質(zhì)的證據(jù)不足（Ⅱ，C）。（8）特定的聯(lián)合治療方案仍缺乏來自大型、設(shè)計良好的隨機對照試驗的證據(jù)支持（Ⅱ，C）。

4.2.3 其他干預(yù) （1）支持合成代謝的肌肉力量和耐力訓(xùn)練：在專業(yè)運動康復(fù)師的指導(dǎo)下，適度的體育鍛煉對癌癥惡病質(zhì)患者是安全的，建議維持訓(xùn)練以改善肌肉質(zhì)量（Ⅱ，B）；所有惡病質(zhì)患者應(yīng)進行2～3次/周的抗阻運動和有氧（耐力）訓(xùn)練。運動處方應(yīng)由物理治療師或受過規(guī)范培訓(xùn)的專業(yè)人員參與制訂，并以結(jié)構(gòu)化方式呈現(xiàn)，包括模式（有氧、阻力、柔韌性）、頻率、強度和持續(xù)時間以及再次評估的時間點（Ⅱ，B）。（2）加強與患者及家屬的溝通：衛(wèi)生保健人員應(yīng)關(guān)注患者及家屬的社會心理困擾情況，必要時定期進行評估和干預(yù)（Ⅴ，B）；衛(wèi)生保健人員應(yīng)根據(jù)患者惡病質(zhì)疾病階段提供個性化的健康教育，幫助患者及其家屬了解疾病性質(zhì)、病程和生物學(xué)機制，對疾病的消極影響（如體質(zhì)量下降、食欲下降、早期飽腹感等）有深入認知，從而提高其對疾病現(xiàn)狀及早期多學(xué)科干預(yù)必要性的認知意識（Ⅳ，B）；早期將專業(yè)人員提供的社會心理干預(yù)措施納入惡病質(zhì)的管理方案中，旨在幫助患者及其家人提高應(yīng)對非自愿性體質(zhì)量下降的二元應(yīng)對能力［3］（Ⅲ，B）。（3）多模式治療措施：對于惡病質(zhì)患者，建議將營養(yǎng)支持、運動訓(xùn)練和心理支持相結(jié)合（Ⅱ，B）；同時應(yīng)考慮抗炎干預(yù)措施（Ⅴ，C）。（4）現(xiàn)代腫瘤護理中的惡病質(zhì)管理：將惡病質(zhì)篩查納入常規(guī)癌癥護理，由專業(yè)人員提供支持，并與惡病質(zhì)護理干預(yù)措施相關(guān)聯(lián)（Ⅴ，B）；惡病質(zhì)管理應(yīng)結(jié)合營養(yǎng)、運動、心理、腫瘤、姑息/支持/康復(fù)護理等多學(xué)科通力合作（Ⅴ，B）。

相比2010指南，ESMO指南不再推薦惡病質(zhì)患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)方式，而是強調(diào)要根據(jù)患者情況首選低風險干預(yù)措施，基于綜合評估在安全情況下選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。有研究指出針對不同癌癥惡病質(zhì)患者個性化、多學(xué)科的綜合治療模式是未來臨床研究探索的主要方向［29］。目前，癌癥惡病質(zhì)的發(fā)病機制研究已有了顯著進展，機制間的相互耦合作用決定了單一作用的干預(yù)措施實施效果不理想［30］；由于機制中各關(guān)鍵因素和關(guān)鍵誘導(dǎo)途徑仍需要進一步探索，現(xiàn)有藥物干預(yù)和非藥物防治措施不斷發(fā)展但尚存爭議［31］；在惡病質(zhì)藥物干預(yù)機制研究過程中，我國學(xué)者發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在防治癌癥惡病質(zhì)方面具有獨特的效果［32-33］，為目前癌癥惡病質(zhì)的治療提供了更多新方法和新策略，將中醫(yī)藥干預(yù)納入現(xiàn)代癌癥惡病質(zhì)管理過程也為國內(nèi)學(xué)者提供了新的研究方向。

4.3 惡病質(zhì)管理“核心圈子”模式圖 ESMO指南提出惡病質(zhì)管理的關(guān)鍵點是在將其融入常規(guī)癌癥護理實踐中進行篩查、評估和治療，并通過嚴格的質(zhì)量控制和制度支持以維系其實施。目前惡病質(zhì)的臨床管理模式尚缺乏科學(xué)規(guī)范的隨機對照類臨床試驗證據(jù)支持［33］。通過借鑒疼痛或?qū)？乒孟⒅委煹墓芾砟Ｊ?，ESMO指南指出：通過整合護理、營養(yǎng)、康復(fù)、心理學(xué)等多學(xué)科專業(yè)人員以構(gòu)建惡病質(zhì)管理的“核心圈子”模式（圖4），模式中明確各專業(yè)人員的角色和相互關(guān)系；通過多學(xué)科的團隊合作為癌癥惡病質(zhì)管理注入新活力，同時也為國內(nèi)惡病質(zhì)管理學(xué)科合作與分工提供參考依據(jù)。

5 小結(jié)與展望

癌癥惡病質(zhì)是影響癌癥患者康復(fù)質(zhì)量的棘手問題，ESMO指南從癌癥惡病質(zhì)的定義、篩查評估、干預(yù)治療措施等角度為其管理提供了清晰框架。（1）從縱向看，由于臨床證據(jù)有限，2010指南強調(diào)“晚期惡病質(zhì)”患者的管理，僅適用于可能出現(xiàn)難治性惡液質(zhì)的晚期患者；而ESMO指南強調(diào)抗癌治療患者均應(yīng)進行惡病質(zhì)風險篩查及根據(jù)篩查結(jié)果采取必要的干預(yù)措施，將惡病質(zhì)管理對象擴大為全惡病質(zhì)周期患者。在篩查和評估階段，ESMO指南增加癌癥惡病質(zhì)影響因素概念區(qū)分界定、營養(yǎng)性和代謝性風險篩查流程、綜合狀況評估指標及工具推薦內(nèi)容，指南意見更具實踐操作性；在惡病質(zhì)管理目標上，2010指南重點在于進展期癌癥患者難治性惡病質(zhì)的癥狀管理，ESMO指南則強調(diào)針不同預(yù)期生存時間患者干預(yù)落點的差別：對于預(yù)期生存時間較長的抗癌治療患者，關(guān)注患者身體資源和新陳代謝狀況、以減輕患者衰弱癥狀為主要目標；而對于預(yù)期生存時間較短的晚期癌癥患者，則以緩解不適癥狀（如口渴、惡心、嘔吐等）為干預(yù)重點；在癌癥惡病質(zhì)管理團隊建設(shè)上，2010指南提出需要醫(yī)療、營養(yǎng)、護理、患者家屬等多方通力合作，在此基礎(chǔ)上，ESMO指南提出惡病質(zhì)管理“核心圈子”模式，以患者為中心，明確多學(xué)科團隊惡病質(zhì)管理的分工角色，為學(xué)科整合和分工指導(dǎo)提供了明確的模式參考。（2）從橫向看，與現(xiàn)有惡病質(zhì)相關(guān)指南（ASCO指南［5］、中國抗癌協(xié)會惡病質(zhì)指南［12］）相比，ESMO指南在惡病質(zhì)影響因素、篩查和綜合評估流程上提出具體的系統(tǒng)性操作推薦，如影響因素綜合評估圖、惡病質(zhì)患者營養(yǎng)性和代謝性風險篩查與評估流程圖、綜合評估參數(shù)指標及工具推薦等內(nèi)容；不僅關(guān)注干預(yù)措施的內(nèi)容推薦和證據(jù)更新，更強調(diào)惡病質(zhì)管理重點在于早期篩查、綜合評估、構(gòu)建多學(xué)科合作模式以實現(xiàn)高效管理等方面，為癌癥惡病質(zhì)的閉環(huán)管理提供實踐指導(dǎo)。

綜上所述，ESMO指南為臨床癌癥惡病質(zhì)管理提供了清晰明了的結(jié)構(gòu)框架，為我國學(xué)者提供了有益的實踐指導(dǎo)，可作為我國癌癥惡病質(zhì)患者管理實踐的參考依據(jù)；但在運用時應(yīng)意識到：指南證據(jù)多為國外研究，尚未考慮跨文化應(yīng)用因素；故在應(yīng)用過程中應(yīng)將指南提供的框架內(nèi)容進行跨文化調(diào)整，建立多學(xué)科惡病質(zhì)管理團隊，基于患者惡病質(zhì)具體分期情況、營養(yǎng)狀況、能量代謝情況、患者需求等提供個性化管理方案，提高我國臨床癌癥惡病質(zhì)管理質(zhì)量；加強國內(nèi)相關(guān)原始研究推進，為我國癌癥惡病質(zhì)管理指南的更新提供更多符合我國國情的研究證據(jù)。

作者貢獻：王瑞負責文獻檢索、原始指南的翻譯及論文初稿的撰寫；王小梅負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責；彭國慶、余歡、王思涵進行文稿翻譯后的校對以及國內(nèi)外相關(guān)研究的收集和整理；夏瑾負責論文修訂。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-09-15；修回日期：2023-02-01）

（本文編輯：康艷輝）