摘 要：目的：構(gòu)建南疆地區(qū)冠心病標(biāo)準化延續(xù)性照護“醫(yī)院社區(qū)一體化”模式，并分析其臨床效果。方法：選擇2021年1月至2021年12月入住在新疆南疆地區(qū)莎車縣人民醫(yī)院心內(nèi)科的患者120例為研究對象。采用整群隨機分組的方法，將莎車縣人民醫(yī)院心內(nèi)科一區(qū)、二區(qū)隨機分成觀察組和對照組。對照組患者住院期間按照常規(guī)進行治療護理，觀察組患者在常規(guī)出院宣教和隨訪的基礎(chǔ)上實施醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護理服務(wù)，比較兩組干預(yù)前后自護能力及健康情況，統(tǒng)計兩組護理滿意度及衛(wèi)生服務(wù)利用率。結(jié)果：觀察組干預(yù)后自護能力評分為（92.6±5.2）分，均顯著高于干預(yù)前的（79.3±12.9）分和干預(yù)后對照組的（81.6±15.7）分（P lt;0.05），觀察組干預(yù)后健康情況評分為（88.9±5.8）分，均顯著高于干預(yù)前的（68.9±15.0）分和干預(yù)后對照組的（75.8±10.7）分（P lt;0.05），觀察組護理滿意度為98.3%，衛(wèi)生服務(wù)利用率為98.3%，均顯著高于對照組（P lt;0.05）。結(jié)論：針對南疆地區(qū)冠心病患者，構(gòu)建基于奧馬哈系統(tǒng)的標(biāo)準化延續(xù)性照護“醫(yī)院社區(qū)一體化”模式，可有效地提高冠心病患者自護能力，改善患者的健康情況，促進護患和諧，從而更好地利用衛(wèi)生服務(wù)資源。

關(guān)鍵詞：冠心病，延續(xù)性照護，“醫(yī)院社區(qū)一體化”模式，奧馬哈系統(tǒng)

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.24.052

新疆南疆地區(qū)是冠心病的高發(fā)地區(qū)之一，冠心病病程長，患者對于長期治療及規(guī)避不良行為習(xí)慣的依從性較差[1]。因此需構(gòu)建一套適用于新疆南疆地區(qū)冠心病患者的醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護理模式，從而方便醫(yī)院-社區(qū)-家庭相互協(xié)調(diào)溝通[2]，更好地發(fā)揮綜合醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)性強、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)便攜方便等優(yōu)勢，為冠心病患者提供更為高效、便捷的延續(xù)化護理[3]，達到提高患者生活質(zhì)量、延長生命周期、延緩并發(fā)癥發(fā)生、促進自護能力、增加患者對護理的滿意度、減輕患者個人及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的負擔(dān)等目的[4]?，F(xiàn)就南疆地區(qū)冠心病標(biāo)準化延續(xù)性照護醫(yī)院社區(qū)一體化模式的構(gòu)建及效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月至2021年12月入住在新疆南疆地區(qū)莎車縣人民醫(yī)院心內(nèi)科的住院患者120例為研究對象。納入標(biāo)準：診斷以2018版《穩(wěn)定性冠心病的診斷和治療指南》為標(biāo)準，入組者精神狀況正常、意識清晰，語言、聽力及溝通正常，入組前均簽署入組同意書。排除標(biāo)準：年齡小于50歲，年齡超過70歲，確診急性心肌梗死、合并嚴重惡性心律失常、心功能衰竭、瀕死患者，嚴重感染，拒絕入組者。采用整群隨機分組的方法，將莎車縣人民醫(yī)院心內(nèi)科一區(qū)、二區(qū)隨機分成觀察組和對照組。觀察組：男31例，女29例，年齡52～69歲，平均（63.5±2.8）歲，冠心病病程3年～15年，平均（8.2±3.1）年；對照組：男30例，女30例，年齡50～70歲，平均（63.0±3.0）歲，冠心病病程3年～15年，平均（8.0±3.0）年。一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P gt;0.05）。

1.2 護理干預(yù)方法

對照組進行常規(guī)護理，如出院前實施出院指導(dǎo)，出院后定期隨訪，加強飲食、生活習(xí)慣、運動、用藥等健康宣教，做好定期復(fù)診；觀察組實施基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建的醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護理服務(wù)模式，通過奧馬哈系統(tǒng)針對入組者構(gòu)建冠心病出院患者醫(yī)院社區(qū)一體化模式的延續(xù)性護理模式。首先制定個性化的延續(xù)護理計劃，要求在患者出院前3天制定完成，制定者為主管醫(yī)師、責(zé)任護士，以基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)為基礎(chǔ)，針對患者出院后面臨的主要護理問題進行全面評估，以患者個體化病情為依據(jù)，制定患者個體化的延續(xù)性護理計劃，隨后構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)銜接機制，在患者出院前24小時，由其主管醫(yī)師或責(zé)任護士電話聯(lián)系其所在社區(qū)備案，并將患者納入微信群管理，出院時為患者建立健康檔案，發(fā)放延續(xù)性護理方案手冊，并由患者家屬將其轉(zhuǎn)交至社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，出院后，囑社區(qū)護士以綜合醫(yī)院制定的個性化延續(xù)性護理計劃為基礎(chǔ)，結(jié)合患者身體情況實施延續(xù)性護理干預(yù)，并由綜合醫(yī)院護理進行定期（至少每月1次）的電話或上門隨訪，定期進行微信溝通，于出院后1、3及6個月，由所在社區(qū)護士與綜合醫(yī)院責(zé)任護士溝通，明確患者自我管理和健康情況，并形成效果評價與反饋結(jié)果。社區(qū)護士在進行個性化的延續(xù)性護理過程中一旦遇到疑難問題則及時與綜合醫(yī)院護士進行微信、電話等方式溝通，以便及時尋求幫助。最后做好相關(guān)人員的業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，尤其是針對社區(qū)護士，通過理論面授、操作實訓(xùn)等形式，重點提高社區(qū)護理關(guān)于冠心病的理論知識和專科護理能力，加強其對患者血壓、血糖、血脂以及生命體征的監(jiān)護能力，做好心臟康復(fù)的管理[5]。

1.3 奧馬哈系統(tǒng)的評估內(nèi)容

基于奧馬哈系統(tǒng)的冠心病患者醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護理評估表的構(gòu)建一般內(nèi)容包括：患者的一般資料及延續(xù)性護理需求。另外基于奧馬哈分類系統(tǒng)初步框架的構(gòu)建分為延續(xù)性護理環(huán)境（包括4個問題）、患者的社會與心理情況（包括7個問題）、患者疾病狀況（包括9個問題）、患者的生活行為習(xí)慣（包括7個問題）等4大部分，共計27大條目，形成冠心病患者醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護理評估表。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前后自護能力及健康情況，統(tǒng)計兩組護理滿意度及衛(wèi)生服務(wù)利用率。

1.5 評定標(biāo)準

自我管理能力測定量表（ESCA）評估自我概念、自我責(zé)任感、自我管理技能和健康知識水平4大維度，總分最高172分，得分越高提示受試者自我管理能力越強；健康狀況采用健康狀況調(diào)査問卷（SF-36）進行，共計８大維度，總分最高100分，得分越高提示患者生活質(zhì)量越理想；衛(wèi)生服務(wù)利用率，以觀察受試者直接利用衛(wèi)生服務(wù)的類型與數(shù)目；護理滿意度，匿名形式進行分值評定，得分超過80分為滿意。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理與分析。服從正態(tài)分布的計量資料以（ ）表示，不服從正態(tài)分布的計量資料以〔M（ P 25，P 75）〕表示；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示。干預(yù)組和對照組的組間比較：干預(yù)前后自護能力、健康情況等計量資料采用獨立樣本t 檢驗；護理滿意率和衛(wèi)生服務(wù)利用率計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P lt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后自護能力比較

兩組干預(yù)前自護能力評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P gt;0.05），觀察組干預(yù)后自護能力評分為（92.6±5.2）分，顯著高于干預(yù)前的（79.3±12.9）分和干預(yù)后對照組的（81.6±15.7）分（Plt;0.05），見表 1。

2.2 兩組干預(yù)前后健康情況比較

兩組干預(yù)前健康狀況評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P gt;0.05），觀察組干預(yù)后健康情況評分為（88.9±5.8）分，顯著高于干預(yù)前的（68.9±15.0）分和干預(yù)后對照組的（75.8±10.7）分（Plt;0.05）見表2。

2.3 兩組護理滿意度及衛(wèi)生服務(wù)利用率比較

觀察組護理滿意度為98.3%，衛(wèi)生服務(wù)利用率為98.3%，均顯著高于對照組（Plt;0.05），見表3。

3 討 論

冠心病病程長，久治不愈，臨床治療的目的為延長患者生存時間、提高患者生活質(zhì)量，延緩并發(fā)癥發(fā)生時間?；颊呔枰邮荛L期、規(guī)范治療，然而對于存在不良行為習(xí)慣且治療依從性較差者，尤其是因嚴重并發(fā)癥住院后出院者，且依從性不佳者，因出院后環(huán)境的改變以及短時間內(nèi)臨床癥狀的消失，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)麻痹大意心理，而出現(xiàn)疾病癥狀的反復(fù)甚至癥狀的加重，不利于患者早期康復(fù)與回歸家庭生活。延續(xù)性護理通過一系列的護理活動，促使冠心病患者在不同健康照顧手段與機構(gòu)的管理下，進行實時轉(zhuǎn)移的護理干預(yù)，以便得到協(xié)調(diào)、連續(xù)的康復(fù)護理干預(yù)。針對新疆的南疆地區(qū)冠心病患者，以高原地域為基礎(chǔ)，構(gòu)建一套針對冠心病患者行之有效的醫(yī)院-社區(qū)一體化延續(xù)性護理模式，更好地促進綜合醫(yī)院-社區(qū)間的無縫對接，結(jié)合綜合醫(yī)院專業(yè)護理、社區(qū)機構(gòu)延續(xù)性護理等優(yōu)勢，達到提高冠心病患者生活質(zhì)量和疾病自護能力，節(jié)約醫(yī)療資源的目的。

本研究基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建的南疆地區(qū)冠心病標(biāo)準化延續(xù)性照護醫(yī)院社區(qū)一體化模式護理干預(yù)表，是本團隊在前期將臨床冠心病患者護理過程中基于奧馬哈問題導(dǎo)向系統(tǒng)所設(shè)定的臨床護理問題，并進行分類總結(jié)，更好地估計南疆地區(qū)冠心病患者出院后面臨的延續(xù)性護理問題，制定的干預(yù)方案和干預(yù)導(dǎo)向，以及形成的一套詳細的護理干預(yù)措施。每個護理問題均分為認知（K）、行為（B）、狀況（S）等三個維度進行KBS 評分的綜合評價，同時采取Likert5級（1～5分）評分法在患者干預(yù)前后對南疆地區(qū)冠心病患者所面臨的護理問題進行評估，并提出合適的解決方案。

通過比較兩組干預(yù)前后患者的自護能力及健康情況發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后自護能力評分和健康情況評分均顯著低于干預(yù)前及干預(yù)后對照組。說明針對南疆地區(qū)冠心病患者，實施基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建的標(biāo)準化延續(xù)性照護醫(yī)院社區(qū)一體化模式，可顯著提高患者的自護能力，改善患者的健康情況。另外比較兩組護理滿意度及衛(wèi)生服務(wù)利用率發(fā)現(xiàn)，觀察組護理滿意度為98.3%，衛(wèi)生服務(wù)利用率為98.3%，均顯著高于對照組。進一步說明針對南疆地區(qū)冠心病患者，實施基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建的標(biāo)準化延續(xù)性照護醫(yī)院社區(qū)一體化模式，在一定程度上對提高護理滿意度，促進衛(wèi)生服務(wù)，如社區(qū)、門診、急診和住院的衛(wèi)生服務(wù)利用率有重要意義。

綜上所述，針對南疆地區(qū)冠心病患者，構(gòu)建基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建的標(biāo)準化延續(xù)性照護醫(yī)院社區(qū)一體化模式，可有效地提高冠心病患者自護能力，改善患者的健康情況，促進護患和諧，從而更好地利用衛(wèi)生服務(wù)資源。

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作者簡介

謝愛東，?？疲魅巫o師，研究方向為心血管疾病的護理。

李玉芳，通信作者，?？?，主任護師，研究方向為腎臟疾病護理。

（責(zé)任編輯：劉憲銀）