【摘要】目的 探究老年高血壓腦出血患者接受軟通道微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合層級(jí)護(hù)理模式干預(yù)對(duì)患者神經(jīng)生長因子（NGF）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）及血清學(xué)指標(biāo)的影響。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將蘭州市第二人民醫(yī)院2019年1月至2021年12月收治的150例老年高血壓腦出血患者分為對(duì)照組（接受硬通道微創(chuàng)手術(shù)）和研究組（接受軟通道微創(chuàng)手術(shù)），各75例，所有患者圍術(shù)期均接受層級(jí)護(hù)理模式干預(yù)，術(shù)后均隨訪1個(gè)月。對(duì)比兩組患者術(shù)后1個(gè)月臨床療效，術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）、日常生活能力量表（ADL）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，術(shù)前與術(shù)后7 d血清NGF、NSE、BDNF水平，術(shù)前與術(shù)后1 d血清皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）水平。結(jié)果 術(shù)后1個(gè)月，研究組患者臨床總有效率高于對(duì)照組；與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者GOS、ADL評(píng)分均升高，研究組高于對(duì)照組；兩組患者NIHSS評(píng)分均降低，研究組低于對(duì)照組；與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清NGF、BDNF水平均升高，研究組高于對(duì)照組；兩組患者血清NSE水平均降低，研究組低于對(duì)照組；與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清Cor、NE水平均升高，研究組低于對(duì)照組；血清SOD、GSH-Px水平均降低，研究組高于對(duì)照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 軟通道微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合層級(jí)護(hù)理模式干預(yù)能減輕老年高血壓腦出血患者神經(jīng)功能損傷和機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，利于患者術(shù)后恢復(fù)，從而提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血 ; 老年 ; 軟通道微創(chuàng)手術(shù) ; 硬通道微創(chuàng)手術(shù) ; 層級(jí)護(hù)理模式

【中圖分類號(hào)】R743.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.09.0115.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.09.038

老年高血壓腦出血是臨床上常見的危重癥疾病，臨床常用微創(chuàng)血腫引流手術(shù)治療，其中硬通道微創(chuàng)手術(shù)引流效果較好，且患者不易受到感染，但手術(shù)靈活性差；軟通道微創(chuàng)手術(shù)靈活性更高，且對(duì)患者損傷較少，但管腔易塌陷，因此選擇何種通道臨床仍存在爭(zhēng)議[1]。微創(chuàng)手術(shù)仍屬于入侵性手術(shù)，因此為了促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，常常需對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。層級(jí)護(hù)理模式是將責(zé)任護(hù)理和小組護(hù)理融合的護(hù)理模式，有利于科學(xué)、有效地分配護(hù)理人員，充分滿足不同患者的需求[2]?；诖?，本研究旨在探究老年高血壓腦出血患者接受軟通道微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合層級(jí)護(hù)理模式干預(yù)的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)數(shù)字表法將蘭州市第二人民醫(yī)院2019年1月至2021年12月收治的150例老年高血壓腦出血患者分為對(duì)照組和研究組，各75例。對(duì)照組患者中男性38例，女性37例；腦葉出血19例，基底節(jié)出血42例，其他部位出血14例；年齡59～80歲，平均（73.82±5.16）歲。研究組患者中男性38例，女性37例；腦葉出血18例，基底節(jié)出血44例，其他部位出血13例；年齡60～80歲，平均（73.64±5.13）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦出血診治指南（2014）》 [3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合手術(shù)指征者；預(yù)計(jì)生存期≥ 1個(gè)月者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他出血性疾病者；既往有腦部手術(shù)史者；腦外傷、腦動(dòng)靜脈畸形者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，高血壓腦出血患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與護(hù)理方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)照組患者接受硬通道微創(chuàng)手術(shù)：術(shù)前通過頭顱CT進(jìn)行穿刺平面、穿刺點(diǎn)及穿刺深度定位，對(duì)患者使用2%鹽酸利多卡因注射液進(jìn)行局部麻醉，將一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針（北京萬特?？萍加邢挢?zé)任公司，型號(hào)：YL-1）接在電鉆上，用電鉆驅(qū)動(dòng)對(duì)準(zhǔn)血腫中心進(jìn)針，通過CT引導(dǎo)，鉆透顱骨內(nèi)、外板及硬腦膜后，將鉆芯拔除并接入塑料針芯，將穿刺針?biāo)椭裂[外周部，側(cè)孔接引流管，外接引流袋開始引流，采用5 mL注射器開始緩慢抽吸，抽吸血腫量的20%～50%后，采用3～5 mL生理鹽水反復(fù)沖洗，直至流出液變淡，留置引流管，逐層縫合頭皮，術(shù)畢。研究組患者實(shí)施軟通道微創(chuàng)手術(shù)：術(shù)前穿刺定位、麻醉方法同對(duì)照組，通過CT引導(dǎo)在穿刺點(diǎn)切開頭皮，切口約3 cm，進(jìn)行顱骨鉆孔，使用尖刀以“十”字將硬腦膜挑開，將腦室外引流管（韓國世運(yùn)醫(yī)療有限公司，型號(hào)：2133-090）沿穿刺方向準(zhǔn)確置入距離血腫壁0.5～1 cm的血腫遠(yuǎn)端，置入成功后使用5 mL針管抽吸20%～50%血腫量，然后緩慢注入生理鹽水進(jìn)行沖洗，固定好引流管后，逐層縫合頭皮，術(shù)畢。術(shù)后隨訪1個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理方法 圍術(shù)期均對(duì)兩組患者實(shí)施層級(jí)護(hù)理模式干預(yù)：①分析患者病情，對(duì)患者圍術(shù)期護(hù)理等級(jí)（特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理）進(jìn)行評(píng)定，并安排與評(píng)級(jí)相匹配等級(jí)的護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。②明確患者生命體征監(jiān)測(cè)頻次，監(jiān)測(cè)結(jié)果需報(bào)告范圍等，其中特級(jí)護(hù)理為病情危重，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化需要搶救的患者，對(duì)此需嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；一級(jí)為病情趨向穩(wěn)定、生活無法自理的患者，應(yīng)每小時(shí)巡視患者，觀察病情變化；二級(jí)為病情穩(wěn)定，生活部分自理的患者，應(yīng)每2 h巡視患者；三級(jí)為病情穩(wěn)定且生活完全自理的患者，需每3 h巡視患者。③加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，尤其是加強(qiáng)對(duì)術(shù)后血壓的管控，據(jù)血壓變化及時(shí)給予正確的護(hù)理干預(yù)進(jìn)行減壓，對(duì)患者瞳孔、顱內(nèi)壓等出血征象加強(qiáng)觀察，若出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師，并進(jìn)行CT檢查，以明確是否再次發(fā)生腦出血。④據(jù)醫(yī)囑，對(duì)各級(jí)患者實(shí)施治療、給藥措施，據(jù)患者情況制定合理的飲食與康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo) ①根據(jù)《中國腦出血診治指南（2014）》 [3]

評(píng)估治療后患者療效，神經(jīng)功能缺損改善幅度gt;91%為痊愈；46% ≤神經(jīng)功能缺損改善幅度≤ 91%為顯效；18% ≤神經(jīng)功能缺損改善幅度lt;46%為有效；神經(jīng)功能缺損改善幅度lt;18%為無效?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。②用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS） [4]評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況，滿分5分，得分越高，預(yù)后越好；用日常生活能力量表（ADL） [5]評(píng)價(jià)生活能力，滿分100分，得分越高，生活能力越好；神經(jīng)功能受損情況用美國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS） [6]評(píng)分評(píng)價(jià)，滿分42分，得分越高，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。③術(shù)前、術(shù)后7 d采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，血液標(biāo)本置入離心機(jī)中制備血清（離心條件：3 500 r/min，15 min），用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清神經(jīng)生長因子（NGF），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平。④血液采集、離心制備血清方法同③，用分光光度法測(cè)定術(shù)前及術(shù)后1 d患者血清皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)K-S檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，行t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 研究組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床評(píng)分比較 與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者GOS、ADL評(píng)分均升高，研究組高于對(duì)照組；兩組患者NIHSS評(píng)分均降低，研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者神經(jīng)因子水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清NGF、BDNF水平均升高，研究組高于對(duì)照組；兩組患者血清NSE水平均降低，研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清Cor、NE水平均升高，研究組低于對(duì)照組；血清SOD、GSH-Px水平均降低，研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

硬通道微創(chuàng)手術(shù)所使用的引流管為剛性材料，密封性和穩(wěn)定性好，具有良好的抽吸及引流效果，但硬通道技術(shù)的靈活性不足，進(jìn)針后無法調(diào)整方向，故部分殘留血腫引流效果不理想[7]。軟通道微創(chuàng)手術(shù)使用的引流管是優(yōu)質(zhì)的硅膠材料，質(zhì)地柔軟，其在直視下進(jìn)行穿刺，能依據(jù)血腫位置對(duì)進(jìn)針方向進(jìn)行調(diào)整，具有較高的靈活性，對(duì)神經(jīng)功能的損傷輕微，利于患者恢復(fù)；但其密封性較差，管腔易塌陷，同時(shí)術(shù)后需要進(jìn)行縫線固定，因此手術(shù)時(shí)間較長[8]。層級(jí)護(hù)理模式將不同級(jí)別護(hù)士與不同病情及生活自理能力不同的患者進(jìn)行匹配，根據(jù)高血壓腦出血患者病情針對(duì)性進(jìn)行干預(yù)措施，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)[9]。本研究中，與對(duì)照組比，研究組患者術(shù)后1個(gè)月臨床總有效率、GOS、ADL評(píng)分及術(shù)后7 d血清NGF、BDNF水平均升高，術(shù)后1個(gè)月NIHSS評(píng)分及術(shù)后7 d血清NSE水平均降低，表明軟通道微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合層級(jí)護(hù)理模式干預(yù)能提升臨床療效，減輕神經(jīng)功能損傷，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

微創(chuàng)穿刺引流術(shù)為醫(yī)源性損傷，可致使機(jī)體發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，Cor、NE水平升高，SOD、GSH-Px是機(jī)體重要的抗氧化物，當(dāng)患者受到損傷時(shí)其被大量消耗。軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)使用的硅膠材料，CT檢查時(shí)無偽影，顱內(nèi)置管準(zhǔn)確性更高，且進(jìn)針后可及時(shí)調(diào)整方向，避開硬腦膜及腦表血管，對(duì)腦損傷性更??；而硬通道采用的剛性材料行CT檢查時(shí)偽影大，穿刺為盲穿，可能損傷腦血管[10]。層級(jí)護(hù)理模式中對(duì)患者術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)加強(qiáng)，及時(shí)進(jìn)行減壓等，減輕患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。本研究中，術(shù)后24 h與對(duì)照組比，研究組患者血清Cor、NE水平降低，血清SOD、GSH-Px水平升高，表明軟通道微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合層級(jí)護(hù)理模式干預(yù)能減輕老年高血壓腦出血患者氧化應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，軟通道微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合層級(jí)護(hù)理模式干預(yù)能減輕老年高血壓腦出血患者神經(jīng)功能損傷和機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，利于患者術(shù)后恢復(fù)，從而提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后，值得臨床推廣。

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