【摘要】目的 分析老年髖部手術中采取超聲引導下后路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉的麻醉效果及對患者應激指標的影響。方法 選取2018年1月至2022年12月柳州市中醫(yī)醫(yī)院（柳州市壯醫(yī)醫(yī)院）收治的行老年髖部手術的患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，對照組（30例）患者采用腰 - 硬聯(lián)合麻醉，觀察組（30例）患者采用后路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉。比較兩組患者麻醉相關指標，術前與術后24 h應激指標，以及術后2～24 h的疼痛情況。結果 與對照組比，觀察組患者感覺阻滯起效時間、感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯起效時間、運動阻滯持續(xù)時間均顯著延長；與術前比，術后24 h兩組患者血清去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）水平均顯著升高，但觀察組均顯著低于對照組；術后2、6、12、24 h兩組患者視覺模擬疼痛量表（VAS）評分均逐漸降低，且術后各時間點觀察組均顯著低于對照組（均Plt;0.05）。結論 超聲引導下后路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉用于老年髖部手術患者中，雖然麻醉起效時間延長，但可延長麻醉效果的持續(xù)時間，減輕術后疼痛，且患者手術應激反應輕，可加快患者術后康復。

【關鍵詞】超聲 ; 腰 - 硬聯(lián)合麻醉 ; 腰叢神經(jīng)阻滯 ; 骶叢神經(jīng)阻滯 ; 髖部骨折 ; 應激反應

【中圖分類號】R614.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.09.0055.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.09.018

髖部骨折是常見的骨折類型之一，高發(fā)于老年人，但老年患者由于機體代償能力的減弱，會增加心血管系統(tǒng)對手術中麻醉藥物的敏感性，導致意外和風險的概率增加，因此麻醉藥物和方法的選擇對老年髖部手術患者來說至關重要。相關研究顯示，區(qū)域麻醉有利于減輕髖部相關手術患者疼痛，改善圍術期結局[1]。目前區(qū)域麻醉治療下肢手術常用的有腰 - 硬聯(lián)合麻醉、后路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉兩種，其中腰 - 硬聯(lián)合麻醉是老年髖部手術中常用的麻醉方式，操作簡單，麻醉效果確切；但椎管內(nèi)麻醉應激反應明顯，易引發(fā)患者交感神經(jīng)阻滯、血管擴張等不良現(xiàn)象，造成血流動力學變化幅度大，進而影響手術順利操作。后路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉是一種全新的麻醉鎮(zhèn)痛技術，在髖部復合麻醉中有顯著的效果，同時超聲下麻醉阻滯，可清晰顯示機體組織解剖結構，并引導穿刺針穿刺，從而達到精準麻醉的效果；該麻醉方式對老年髖部骨折患者的刺激小，有利于穩(wěn)定血流動力學，發(fā)揮良好的神經(jīng)阻滯功能，可確?；颊唔樌瓿墒中g[2]。基于此，本研究旨在探討老年髖部手術中采用超聲引導下腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉對患者麻醉效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2022年12月于柳州市中醫(yī)醫(yī)院（柳州市壯醫(yī)醫(yī)院）行老年髖部手術的60例患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組（30例）患者中男性18例，女性12例；體質(zhì)量52～83 kg，平均（71.21±4.43） kg；年齡61～74歲，平均（68.32±5.43）歲。觀察組（30例）患者中男性19例，女性11例；體質(zhì)量51～81 kg，平均（72.32±4.12） kg；年齡62～75歲，平均（68.73±4.65）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：符合《外科學》 [3]中髖部骨折的相關標準者；擇期行髖部手術者；術前檢查符合手術及麻醉指征者；美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅰ～Ⅲ級[4]，心率較為穩(wěn)定，血壓無異常者等。排除標準：對麻醉藥物過敏、穿刺位置感染或全身嚴重感染者；有脊髓外傷或嚴重腰背疼痛史者；不明原因?qū)е录股窠?jīng)壓迫、脊髓畸形者等?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，且本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法 所有患者采取髖部手術治療，包括全髖關節(jié)置換術、股骨近端防旋髓內(nèi)釘、半髖關節(jié)置換術等，術前禁飲2 h、禁食6 h，入手術室前不應用任何術前麻醉藥物。麻醉前準備包括麻醉設備、麻醉藥物、搶救藥物準備完善后，面罩給氧。進入手術室后，建立外周靜脈通路，并輸入200～500 mL乳酸鈉林格注射液（昆明南疆制藥有限公司，國藥準字H53020751，規(guī)格：500 mL/支），

同時連接心電監(jiān)護儀，行五導聯(lián)心電圖監(jiān)測，指脈氧飽和度監(jiān)測，腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測。隨后兩組患者采取不同的麻醉方法。對照組患者使用腰 - 硬聯(lián)合麻醉：患者進入手術室后保持左側臥位，于L3～4進行硬膜外穿刺，回抽可將腦脊液抽出，然后注入0.5%注射用鹽酸羅哌卡因（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20052666，規(guī)格：75 mg/支）2 mL，行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，拔出腰穿針，將硬膜外導管植入硬膜外腔，最后拔出硬膜外穿刺針。調(diào)節(jié)麻醉平面至T10水平以下，若15 min后麻醉平面不夠或效果欠佳，通過硬膜外每次追加2%鹽酸利多卡因注射液（湖北威士生物藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H42022949，規(guī)格：2 mL∶4 mg）8 mL。觀察組患者在超聲引導下采取后路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉：患者先取仰臥位，行超聲引導下腰叢神經(jīng)阻滯麻醉，探頭平行于后正中線，經(jīng)髂后上棘做棘突連線的平行線，由中線向體側移動掃描，可見關節(jié)突影像，繼續(xù)向體側掃描，可見腰椎橫突及其下方的腰大肌，腰叢走行于腰大肌內(nèi)，回抽無血注入30 mL 0.375%的羅哌卡因。等待10 min，之后行骶叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者體位與腰叢神經(jīng)阻滯麻醉保持一致，隨后在超聲引導下自股骨大轉(zhuǎn)子、髂后上嵴位置連線，自內(nèi)向尾側滑動。超聲引導自外側進針，到達骶叢后，回抽無血注入20 mL 0.375%羅哌卡因。神經(jīng)阻滯完成后使用丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133360，規(guī)格：50 mL∶500 mg）2～6 mg/（kg·h）及鹽酸右美托咪定注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20130027，規(guī)格：2 mL∶200 μg）0.4 μg/（kg·h），持續(xù)泵注，根據(jù)患者術中反應評估是否使用枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172，規(guī)格：1 mL∶50 μg）。兩組患者手術過程中，應關注患者的血流動力學變化，主要是心率、血壓、血氧等指標，避免患者發(fā)生心動過速或低血壓等問題，麻醉醫(yī)師在手術過程中積極與手術醫(yī)師配合，確?；颊唔樌瓿墒中g治療。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者感覺、運動阻滯起效時間、阻滯持續(xù)時間。②采集患者空腹靜脈血5 mL，取其中3 mL，離心制備血清（3 000 r/min，15 min），采用放射免疫法檢測血清去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）水平；取剩余2 mL靜脈血，抗凝處理，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速，離心15 min取血漿，采用高效液相色譜法檢測血漿谷氨酸（GLU）水平。③采用視覺模擬疼痛量表（VAS） [5]評估患者術后2、 6、 12、 24 h的疼痛情況， VAS評分共計10分， 0分代表無痛，10分為劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料（麻醉阻滯起效、持續(xù)時間，應激反應指標，VAS評分）符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉阻滯起效、持續(xù)時間比較 與對照組比，觀察組患者感覺和運動阻滯起效時間、阻滯持續(xù)時間更長，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者應激指標比較 與術前比，兩組患者術后24 h血清NE、Cor水平均升高，但觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），兩組患者GLU組內(nèi)和組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ 均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者VAS評分比較 術后2、6、12、24 h兩組患者VAS評分均逐漸降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

老年人發(fā)生髖部骨折后，常需進行髖部手術治療，但由于老年患者各個器官功能會出現(xiàn)退行性改變，且會合并各類慢性病，導致患者疼痛敏感性增加，且血流動力學穩(wěn)定性較差，因此手術過程中麻醉藥物、方法的選擇至關重要。老年患者髖部手術中常采用腰 - 硬聯(lián)合麻醉，雖能起到良好的鎮(zhèn)痛、肌松作用，但因交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯，會引發(fā)迷走神經(jīng)亢進，導致血流動力學指標紊亂，術后更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，導致其麻醉效果不佳。

髖關節(jié)的感覺神經(jīng)多分布在髖關節(jié)囊前方，腰叢神經(jīng)主管患者大腿內(nèi)外側與前方的感覺，分支包括隱神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)、股神經(jīng)等；骶叢神經(jīng)主要支配大腿后方與臀部的感覺，分支包括股后皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、臀上神經(jīng)等。腰叢聯(lián)合骶叢阻滯麻醉是將麻醉藥物經(jīng)穿刺針注射腰叢、骶叢神經(jīng)周圍，對腰叢、骶叢神經(jīng)周圍支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果，加快藥物吸收，增強神經(jīng)阻滯，維持患者血流動力學指標穩(wěn)定；同時在超聲引導技術下，在可視化下定位，具有無創(chuàng)特點，可清晰顯示解剖結構，在操作前對穿刺路徑有效評估，實時地觀察穿刺路徑，極大地提高了穿刺成功率，且降低了穿刺引起的器官損傷發(fā)生風險[6-7]。本研究中結果顯示，與對照組比，觀察組患者感覺和運動阻滯起效時間、阻滯持續(xù)時間更長；術后2～24 h VAS評分更低，提示老年髖部骨折患者手術中使用超聲引導下后路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉，雖然麻醉起效時間延長，但其麻醉效果顯著，麻醉維持時間也延長，可減輕患者術后疼痛。

在髖關節(jié)骨折手術的應激狀態(tài)下，會加速蛋白質(zhì)的代謝和糖原的分解，使脂肪酸和氨基酸通過糖異生途徑產(chǎn)生葡萄糖，并釋放到血液中，引起GLU增加；同時在創(chuàng)傷刺激下，會增加老年髖部骨折患者下丘腦 - 垂體 - 腎上腺素皮質(zhì)軸興奮性，使糖皮質(zhì)激素大量分泌，造成NE、Cor含量升高[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過超聲引導下后路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯，能保持患者髖部血流動力學穩(wěn)定性，也能發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果[9]。與傳統(tǒng)的腰 - 硬聯(lián)合麻醉相比，腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉可阻斷手術區(qū)域的傳入神經(jīng)傳導，故患者在進行手術操作時對于刺激強度和血流動力學的影響較小，從而會減輕其應激反應；此外，在超聲技術的引導下進行后路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉，可清晰直視腰叢、骶叢神經(jīng)位置，觀察周圍臟器官情況，將局部麻醉藥物準確注入周圍神經(jīng)，避免對周圍血管、筋膜損傷[10-11]。本研究結果顯示，與對照組比，觀察組患者血清NE、Cor水平更低，提示老年髖部骨折患者手術中使用超聲引導下后路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉，可減輕對患者應激指標的影響，有利于促進患者術后康復。

綜上，老年髖部手術患者中使用超聲引導下后路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉，雖然麻醉起效時間延長，但可減輕術后疼痛，延長麻醉效果的持續(xù)時間，且患者手術應激反應輕，有利于加快患者術后康復，值得在髖部骨折手術中臨床推廣。

參考文獻

吉玲玲. B超引導下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉復合髂筋膜置管持續(xù)鎮(zhèn)痛對老年股骨粗隆間骨折患者術中應激反應及術后VAS評分的影響[J]. 中外醫(yī)學研究， 2020， 18（14）： 130-132.

陳慧穎， 李龍柏. 超聲引導下前路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯在老年髖部手術中的應用[J]. 吉林醫(yī)學， 2021， 42（6）： 1477-1479.

王柏群，王小農(nóng)，王建忠. 外科學[M]. 北京： 中國醫(yī)藥科技出版社， 2014： 349.

楊宏斌， 黃巧平. 老年心功能衰竭患者血清NT-proBNP和hs-TnT水平檢測與NYHA分級的相關性分析[J]. 現(xiàn)代檢驗醫(yī)學雜志， 2019， 34（2）： 64-67.

中華醫(yī)學會疼痛醫(yī)學會. 視覺模擬評分法（VAS）[J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志， 2004， 9（11）： 483.

查涵寧， 賀克強， 柴小青. 超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導下腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉在老年髖關節(jié)手術中的應用[J]. 實用醫(yī)藥雜志， 2020， 37（1）： 14-17.

嚴金燕， 劉祥. 超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導腰骶叢神經(jīng)阻滯在老年髖部手術患者中的應用效果[J].中外醫(yī)學研究， 2021， 19（29）： 129-131.

姚娜， 趙麗艷. 氫嗎啡酮復合羅哌卡因髂筋膜阻滯對老年髖部骨折術患者血流動力學、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的影響[J]. 中國老年學雜志， 2020， 40（6）： 1240-1243.

張小林， 李坤， 晏艷紅， 等. 超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導腰骶叢神經(jīng)阻滯在老年髖部手術中的應用[J]. 醫(yī)學信息， 2019， 32（16）： 87-89.

查涵寧， 賀克強， 柴小青. 超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導下腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉在老年髖關節(jié)手術中的應用[J]. 實用醫(yī)藥雜志， 2020， 37（1）： 14-17.

張燕. 超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導下腰骶叢神經(jīng)阻滯對老年股骨骨折患者股骨近端防旋型髓內(nèi)釘手術患者麻醉效果及術后康復的影響[J]. 山西醫(yī)藥雜志， 2021， 50（10）： 1730-1732.