【摘要】 破傷風是一種可致死性疾病，可以通過疫苗接種實現(xiàn)預防，破傷風的診斷完全基于病史和臨床表現(xiàn)，容易誤診、誤治、延誤病情。本文報道了1例以腰痛、雙膝關(guān)節(jié)痛、腹脹便秘為首發(fā)癥狀的聾啞癥破傷風感染病例。該例患者以腰痛、雙膝關(guān)節(jié)痛、腹脹便秘為首發(fā)癥狀前來骨傷疼痛科就診，在治療過程中發(fā)現(xiàn)患者存在污染創(chuàng)口外傷史，患者逐漸出現(xiàn)乏力、咯黃痰、頸項部僵硬不適、雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)疼痛、張口困難等癥狀，查體發(fā)現(xiàn)患者胸廓肌肉痙攣、腹肌緊張，頸部肌肉痙攣，診斷為破傷風，轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥醫(yī)學科進行破傷風抗毒素治療及其他對癥治療，治療22天后好轉(zhuǎn)出院。提示臨床醫(yī)師需要重視并提高對破傷風的臨床鑒別及診療能力，通過普及疫苗預防、污染創(chuàng)口外傷后及早免疫干預、及時診斷避免誤診、有效治療有助于防治破傷風感染從而降低患者死亡率。

【關(guān)鍵詞】 破傷風；聾；破傷風抗毒素；椎間盤移位；骨關(guān)節(jié)炎，膝；病例報告

【中圖分類號】 R 517.3 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0551

【引用本文】 包易如，包壽乾，張朝暉，等. 以腰膝痛、腹脹便秘為首發(fā)癥狀的一例先天性聾啞癥破傷風感染案例報道并文獻復習［J］.中國全科醫(yī)學，2023，26（24）：3074-3078. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0551. ［www.chinagp.net］

【Abstract】 Tetanus is a life-threatening and fatal disease that can be prevented by vaccination. The diagnosis of tetanus is based solely on medical history and clinical symptoms and is very prone to misdiagnosis，undertreatment，and delayed treatment. We reported a deaf and mute patient with tetanus with low back pain，bilateral knee pain，and abdominal distension and constipation as the first symptoms. The patient visited the department of orthopedic pain management with low back pain，bilateral knee pain and abdominal distension and constipation as the chief complaint. During treatment，he was found to have symptoms such as fatigue，coughing with yellow sputum，neck stiffness and discomfort，bilateral temporomandibular joint pain and difficulty in opening the mouth gradually developed after a history of contaminated wound trauma，and thoracic muscle spasm，abdominal muscle tension and neck muscle spasm detected by physical examination，then he was diagnosed with tetanus and transferred to the neuro-ICU department for antitoxin treatment of tetanus and other symptomatic treatments，and discharged after 22-day treatment. Our case report and literature review suggest that to properly prevent and treat tetanus to reduce the risk of tetanus mortality，clinicians should strengthen the propaganda of preventing tetanus by preventive vaccination and timely vaccination after a contaminated traumatic wound，and pay attention to improve their capabilities of identifying，diagnosing and managing tetanus to reduce the possibility of misdiagnosis，and to timely deliver effective treatment after making a correct diagnosis.

【Key words】 Tetanus；Deafness；Tetanus antitoxin；Intervertebral disc displacement；Osteoarthritis，knee；Case reports

破傷風是一種可致死性疾病，可以通過疫苗接種實現(xiàn)預防；自20世紀中期以來，由于破傷風類毒素疫苗的研發(fā)和接種，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)急劇下降。盡管如此，破傷風仍然是發(fā)展中國家的一個重要死亡原因，據(jù)估計，全球每年約有100萬例破傷風患者［1］，根據(jù)全球疾病負擔（GBD）調(diào)查，2015年估計有56 743人死于破傷風［2］。不能忽視的是在我國農(nóng)村等經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，存在中老年人群未接種疫苗及群眾或基層醫(yī)師對該病認識不足等情況。破傷風的診斷完全基于病史和臨床表現(xiàn)，因此，準確識別與及時處理破傷風對于基層臨床醫(yī)生來說可能是一大挑戰(zhàn)，容易出現(xiàn)誤診、誤治甚至延誤病情，破傷風患者如果沒有及時的治療，極有可能出現(xiàn)生命危險。

因此，本文報道1例以腰痛、雙膝關(guān)節(jié)痛、腹脹便秘為首發(fā)癥狀的聾啞癥破傷風病例并進行文獻復習，以引起廣大醫(yī)師尤其是基層臨床醫(yī)師的重視，提高臨床醫(yī)師對該病的鑒別與診療能力，并增強其對破傷風常規(guī)疫苗接種必要性的

認識。

1 病例簡介

患者甘肅省渭源縣人，先天性聾啞癥男性，49歲，家屬代為主訴“間斷性腰背部疼痛、雙膝關(guān)節(jié)痛半年余，加重伴腹痛腹脹、便秘5 d”于2022-02-22就診于定西舒正堂中醫(yī)院骨傷疼痛科，家屬訴患者半年前因勞累出現(xiàn)腰骶部與雙膝關(guān)節(jié)間歇性疼痛，呈進行性加重，遇寒則重、得暖則舒，休息后可緩解、活動時疼痛加重，疼痛發(fā)作時自服止痛藥治療可緩解，入院前1周因出現(xiàn)腰骶部和雙膝關(guān)節(jié)疼痛加重，且出現(xiàn)肩背痛、腹脹、便秘等癥狀，就診于當?shù)乜h醫(yī)院，診斷為腰椎間盤突出癥、雙膝關(guān)節(jié)炎、腸管積氣；行針灸、推拿按摩、理療、輸液（具體藥物不詳）治療，癥狀未見明顯緩解，患者遂至本院治療?；颊呷朐涸V腰骶部間斷性疼痛，疼痛向右大腿后側(cè)、小腿外側(cè)及足部放射，雙膝關(guān)節(jié)、腰背部疼痛，腹壓增大時下肢及腰背疼痛加重，間歇性輕微張口顳頜關(guān)節(jié)疼痛，并伴有腹脹腹痛，無排氣排便。無發(fā)熱發(fā)冷，無潮熱盜汗，無胸痛咳嗽咯血，無胸悶心悸氣短，體質(zhì)量近日無明顯變化。患者患有先天性聾啞癥，平素體質(zhì)尚可，無既往疾病史，無輸血手術(shù)史，無食物藥物過敏史。個人生活規(guī)律，無飲酒、吸煙史，無特殊不良嗜好，無家族遺傳史。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏85次/min，呼吸19次/min，血壓120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。舌苔白膩，脈沉遲，心、肺無異常，下腹部略膨隆，腹肌緊張，板狀腹、壓痛明顯，雙膝關(guān)節(jié)膝周壓痛明顯，脊柱胸腰段棘突旁及椎旁區(qū)壓痛、叩擊痛，腰椎功能活動受限，雙側(cè)環(huán)跳穴壓痛，直腿抬高試驗（+），雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗（+），仰臥挺腹試驗（+），雙膝內(nèi)側(cè)、小腿前外側(cè)、雙踝及足部外側(cè)皮膚感覺略減退，四肢肌力5級，雙足趾跖屈肌力減弱，雙膝腱反射（++），跟腱反射（++），雙下肢無水腫。

實驗室檢查結(jié)果：全血細胞計數(shù)、紅細胞沉降率、C-反應蛋白、葡萄糖測定（干化學法）、凝血四項、肝功能、尿常規(guī)、便常規(guī)、乙肝表面抗原測定、丙肝表面抗原測定、梅毒螺旋體特異抗體測定、人免疫缺陷病毒抗體測定均未見異常，類風濕因子（RF）40.5 U/mL（參考范圍0～30 U/mL），抗鏈球菌溶血素O（ASO）220.6 U/mL（參考范圍0～200 U/mL）。影像學檢查：雙膝X線片示退行性變。腰椎CT檢查示：（1）L3～4、L4～5椎間盤膨出，L5/S1椎間盤突出，腰椎退行性改變；（2）T12楔形改變；（3）頸椎CT檢查示無異常改變；（4）盆腔CT平掃示部分腸管積氣、擴張；（5）顱腦MRI平掃示雙側(cè)上頜竇炎；（6）肝膽胰脾雙腎彩超示腎囊腫，肝膽胰脾雙聲像圖未見異常；（7）胸部X線正位片示未見明顯異常。腹部X線正位片示腸脹氣。

診治經(jīng)過及隨訪：考慮到患者的主訴以及實驗室、影像學檢查結(jié)果，初步診斷為腰椎間盤突出癥、雙膝關(guān)節(jié)炎、類風濕病、便秘、腸脹氣、雙側(cè)頜竇炎。在治療上采取了以緩解癥狀及康復治療為主的中西醫(yī)結(jié)合治療，先后進行了局麻下腰椎舒針微創(chuàng)治療［3］、腰部穴位封閉治療、左膝關(guān)節(jié)舒針微創(chuàng)治療、左膝關(guān)節(jié)穴位封閉治療、腰部舒針觸激術(shù)及推拿治療，并給予中藥湯劑（枳實20 g、厚樸20 g、大黃30 g、干姜20 g、肉桂20 g、姜黃12 g、白芍15 g、當歸40 g、甘草20 g、桃仁15 g、芒硝20 g）口服以通腹下氣，經(jīng)治療患者腰骶部疼痛明顯減輕、腹脹好轉(zhuǎn)、排氣排便、腹肌明顯平軟。在治療過程中發(fā)現(xiàn)患者右手有一創(chuàng)口，追問家屬后得知患者曾于入院半月前右手因爆竹炸傷，炸傷后未及時處理，入院前1周被家屬發(fā)現(xiàn)前往當?shù)匦l(wèi)生院進行過創(chuàng)口外科清創(chuàng)包扎處理。入院后第3天，患者出現(xiàn)咳嗽咯黃痰，予注射用頭孢唑啉鈉0.1 g，中藥湯劑〔金銀花20 g、板藍根20 g、白花蛇舌草12 g、蒲公英15 g、射干10 g、梔子12 g、薄荷9 g、白芥子15 g、桔梗15 g、枳殼12 g、姜半夏12 g、天南星12 g、浙貝母12 g、前胡12 g、連翹20 g、雷公藤20 g、青風藤15 g、雞血藤15 g、羌活15 g、桂枝30 g、蜂房15 g、延胡索20 g、細辛12 g、川芎15 g、炙黃芪60 g、甘草15 g、陳皮20 g、大黃12 g（后下）〕內(nèi)服。治療后患者上呼吸道癥狀基本緩解。入院第8天查房時，患者用手比畫家屬代訴頸項部僵硬不適、雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)疼痛、張嘴困難、全身乏力，查體可見胸廓肌肉痙攣、腹肌緊張（圖1），頸部肌肉痙攣（圖2），結(jié)合患者曾在入院前半月存在創(chuàng)傷史（圖3），雖已進行了外科清創(chuàng)處理，但仍可能存在創(chuàng)口清潔不足的情況，且患者未注射破傷風抗毒素（TAT），因此懷疑其可能存在破傷風感染，復查C-反應蛋白43.90 mg/L、白細胞計數(shù)10.21×109/L，中性粒細胞計數(shù)9.26×109/L，淋巴細胞計數(shù)0.42×109/L，紅細胞計數(shù)4.82×1012/L，立即邀請組織院內(nèi)外骨傷科、外科、感染科等多學科專家會診，根據(jù)臨床表現(xiàn)確診為破傷風。患者于入院第8天下午轉(zhuǎn)入定西市人民醫(yī)院神經(jīng)重癥醫(yī)學科，胸部CT平掃顯示右肺下葉感染，給予TAT 75 000 U靜脈滴注及吸氧中和毒素，咪達唑侖注射液50 mg+0.9%氯化鈉注射液40 mL以2 mL/h泵入，枸櫞酸舒芬太尼注射液100 μg+0.9%氯化鈉注射液50 mL以3 mL/h泵入鎮(zhèn)靜，吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3 g+鹽酸左丁胺醇霧化吸入溶液1.26 mg 3次/d霧化吸入，營養(yǎng)補液支持等綜合治療；予注射用青霉素鈉320萬U 3次/d靜脈滴注抗感染治療，入院第13天痰培養(yǎng)結(jié)果示銅綠假單胞菌、星座鏈球菌星座亞種（表2），改用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g 1次/d靜脈滴注抗感染至出院。住院第23 天患者肺部癥狀好轉(zhuǎn)，全身疼痛痙攣癥狀消失，血象恢復出院?；颊咦≡浩陂g血液學指標復查情況，見表1。出院半月后隨訪患者無特殊不適，已正常參加勞作，在當?shù)蒯t(yī)院復查胸部CT及血象未見明顯異常。

2 討論

2.1 診斷與鑒別診斷 破傷風梭狀芽孢桿菌是破傷風的病原菌，菌體細長，大小為（0.5～1.7）μm×（2.1～18.1）μm，革蘭染色陽性，有周鞭毛，無莢膜。破傷風梭狀芽孢桿菌嚴格厭氧，破傷風桿菌孢子通常存在于土壤和糞便中，對高溫和普通消毒劑具有高度抗性［4］。破傷風梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生兩種外毒素，一種是對氧敏感的破傷風溶血毒素，另一種為破傷風痙攣毒素，后者是引起破傷風的主要致病物質(zhì)。破傷風的發(fā)生可由皮膚破損造成破傷風梭菌侵入引起，最常見于污染創(chuàng)口，以鐵釘、鐵絲扎傷或鐵器刀具割傷為主，其次為草木、竹子、樹枝、玻璃等割傷，以及跌倒、車禍、重物砸落引起的創(chuàng)傷［5］；圍產(chǎn)期衛(wèi)生不良和新生兒臍帶護理不當也可引起。其中穿刺創(chuàng)口的低氧微環(huán)境最有利于破傷風桿菌孢子的生長［6］。在厭氧條件下，休眠的破傷風弧菌孢子萌發(fā)成桿菌，并產(chǎn)生神經(jīng)毒素破傷風痙攣素抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)γ-氨基丁酸（GABA）和甘氨酸的釋放，GABA和甘氨酸均是骨骼肌抑制劑，因此臨床上會誘發(fā)破傷風中常見的典型肌肉痙攣癥狀［7-9］。對破傷風患者采用創(chuàng)口直接涂片鏡檢和病菌分離培養(yǎng)的破傷風桿菌陽性率較低，故一般不進行此項檢查，臨床上主要是根據(jù)典型的癥狀和病史做出診斷［10］。

破傷風的潛伏期為2～36 d［11-12］。初始創(chuàng)口離中樞神經(jīng)系統(tǒng)越遠，潛伏期越長［13］。破傷風可分為4種類型：全身性、新生兒、局部和頭部破傷風。全身性破傷風是最常見的破傷風類型（占報告病例的80%），在感染后3～21 d會逐漸發(fā)病，癥狀通常會在1周內(nèi)惡化，通常最先出現(xiàn)咬肌痙攣，導致牙關(guān)緊閉，隨后痙攣從頭頸部向軀干擴散并持續(xù)數(shù)周，經(jīng)典的表現(xiàn)包括面肌收縮引起的面部表情“縫匠肌”和頭、頸和脊柱痙攣性后弓形的“后弓背肌”，若發(fā)展為喉痙攣或膈肌痙攣會很快導致死亡，并可能出現(xiàn)其他肌肉外自主神經(jīng)紊亂癥狀，包括發(fā)熱、出汗、高血壓和心率升高，患者甚至可能出現(xiàn)橫紋肌溶解癥等并發(fā)癥［6］。新生兒破傷風是出生1個月以內(nèi)嬰兒的全身性破傷風，通常發(fā)生在分娩后3～7 d，表現(xiàn)為喂食困難、吮吸/吞咽困難和過度哭鬧以及明顯的痙攣。局部破傷風很少見，僅限于受傷區(qū)域的肌肉收縮，只有1%會導致死亡。頭部破傷風非常罕見，但也可能與頭部病變或慢性中耳炎有關(guān)；通常在感染后1～2 d出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹。局部破傷風和頭部破傷風均可發(fā)展為全身性破傷風，全身性破傷風的死亡率為15%～30%［1］。

破傷風發(fā)病具有潛伏期，首發(fā)癥狀多有不同，患者常不認為自己感染破傷風，通常就首發(fā)癥狀前往?？凭驮\，據(jù)既往臨床報道，有以眩暈為首發(fā)癥狀前往耳鼻喉科就診的破傷風病例［14］，有以右眼睜眼困難合并右側(cè)額紋變淺前往神經(jīng)內(nèi)科就診的破傷風病例［15］，有以首發(fā)頸部疼痛不適前往社區(qū)醫(yī)院就診的破傷風病例［16］，還有誤診為顳頜關(guān)節(jié)炎的病例［17］。這些患者均未接種過破傷風疫苗，且存在污染性創(chuàng)傷史，臨床醫(yī)師可能在患者出現(xiàn)嚴重典型破傷風肌肉痙攣癥狀時才能意識到其為破傷風感染。然而仍有很多沒有被診斷出來的破傷風病例，因此不同?？频呐R床醫(yī)師應細致詢問病史、充分查體、做好鑒別診斷，減少破傷風誤診，做到盡早診治，挽救破傷風患者的生命。

2.2 治療要點 目前為止，破傷風疫苗仍是破傷風最主要的防治手段，含破傷風類毒素疫苗（TTCV）的臨床療效幾乎為100%，因此所有人應該接種疫苗以獲得保護［18］。自1978年中國開始實行兒童計劃免疫，百日咳、白喉、破傷風聯(lián)合疫苗納入兒童常規(guī)免疫程序。但我國疫苗接種情況尚不容樂觀。桂林市疾病預防控制中心對2015—2017年桂林市二級以上醫(yī)療機構(gòu)診療的破傷風病例資料進行了流行病學調(diào)查，全市共報告破傷風病例69例，年均報告發(fā)病率為0.431/10萬；除1例為新生兒破傷風外，其他非新生兒破傷風病例中位年齡為62歲（19～92歲），40歲以上占比為94.20%；所有病例中僅1例完成4劑次TTCV接種，發(fā)病距離末次接種的時間間隔為16年，其余病例均無TTCV接種史［19］。

破傷風治療的首要目標是防止毒素在中樞神經(jīng)系統(tǒng)進一步釋放，這可以通過徹底地外科清創(chuàng)和抗生素治療來實現(xiàn)。甲硝唑常是首選抗生素，其效果優(yōu)于青霉素，后者不僅具有較低的組織滲透性，而且還具有GABA拮抗活性，可能增強破傷風痙攣毒素的作用；其他可接受選擇的抗生素包括紅霉素、四環(huán)素、氯霉素和克林霉素［20］。本病例先后采用了頭孢唑啉鈉、青霉素、莫西沙星治療，最終也取得了良好的抗生素療效。

治療的第２個目標是用人類破傷風免疫球蛋白（HTIG）中和體內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)外的毒素，若無法提供HTIG，可選擇抗破傷風馬血清［20］。既往未全程接種破傷風疫苗（全程接種為至少注射過3劑TTCV）的患者和接種史不明確的患者，如果出現(xiàn)不潔創(chuàng)口或污染創(chuàng)口，應在診斷后24 h內(nèi)肌肉注射HTIG進行被動免疫。如果無法獲得HTIG，應當優(yōu)先選擇馬破傷風免疫球蛋白〔Equine anti-tetanus F（ab'）2，F(xiàn)（ab'）2〕，其次選擇TAT。本例患者沒有接種過破傷風疫苗，在創(chuàng)傷后沒有及時采取治療，被家屬發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口時已間隔10余天，前往衛(wèi)生院處理創(chuàng)口時也沒有及時進行破傷風免疫制劑的注射，于本院診斷破傷風后緊急為患者進行了TAT治療。

治療的第３個目標是盡量減少毒素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。可以通過鎮(zhèn)靜、呼吸支持和自主控制來實現(xiàn)，大劑量的苯二氮?類藥物通常用于幫助控制肌肉痙攣［21］。本例患者在轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥醫(yī)學科后，給與咪達唑侖、枸櫞酸舒芬太尼針對該目標進行了治療，效果良好。

除此之外還要治療破傷風引起的并發(fā)癥，一項包含了25例破傷風患者的回顧性研究報道破傷風并發(fā)癥包括肺炎（58%）、結(jié)膜炎（41%）、胃腸道出血（37.5%）、尿路感染（33%）、橫紋肌溶解癥后急性腎損傷（AKI）（33%）、敗血癥（29%）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）（25%）、褥瘡（25%）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）（20%）［11］。也有報道破傷風感染可引起劇烈腹痛［22］。本例患者出現(xiàn)的肺部感染、發(fā)熱、腹脹便秘癥狀也考慮為破傷風并發(fā)癥，均給予了積極治療，效果良好。

2.3 啟發(fā)與不足 對于本例患者而言，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為腰痛、雙膝關(guān)節(jié)痛、腹脹便秘，并沒有表現(xiàn)出典型的破傷風癥狀，并且這些癥狀和患者既往的腰痛、膝關(guān)節(jié)痛癥狀相似?？紤]到患者的腰痛等癥狀與腰椎間盤突出癥、雙膝關(guān)節(jié)炎等骨科退行性疾病有關(guān)，再加上影像學檢查支持，使患者以及臨床醫(yī)師最初將診治重點放在骨關(guān)節(jié)疾病上，再加上患者先天聾啞癥使得病史采集不詳細，缺乏對患者創(chuàng)傷后處理不及時和沒有進行破傷風免疫制劑注射這一關(guān)鍵信息的獲取，沒有對相關(guān)發(fā)病原因進行細致鑒別；但幸運的是患者后期出現(xiàn)后背痛、胸腹部肌肉痙攣、頸項部肌肉與面部咀嚼肌痙攣等癥狀，臨床醫(yī)師立即診斷了破傷風并進行了恰當治療。

由于破傷風的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及病史，臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)師應該提高對于破傷風疾病認識與診斷水平，并盡量采集充分的病史資料。本例患者是一名先天性聾啞癥患者，醫(yī)生與患者的交流只能通過其家屬進行，這也是造成醫(yī)患交流不及時，影響醫(yī)生對疾病及時準確判斷的主要原因，需要引起臨床醫(yī)師的高度重視。除此之外，當醫(yī)師在臨床鑒別診斷出破傷風感染后，及時進行破傷風免疫制劑注射等抗破傷風治療十分必要。最后，當創(chuàng)傷患者尋求基層醫(yī)師診治時，基層醫(yī)師應對其創(chuàng)口進行徹底沖洗清創(chuàng)和無菌處理，并合理使用破傷風免疫制劑來預防破傷風感染。

綜上所述，對于破傷風的防治，應普及疫苗預防其發(fā)生，污染創(chuàng)口應盡早進行免疫干預，及時診斷、避免誤診、有效治療均可防治破傷風感染，減少患者死亡率。

作者貢獻：包易如負責文獻檢索和論文撰寫，張朝暉負責文章的構(gòu)思與設計，對文章整體負責，包壽乾、張銀川負責病例資料收集與整理。

本文無利益沖突。

參考文獻

FINKELSTEIN P，TEISCH L，ALLEN C J，et al. Tetanus：a potential public health threat in times of disaster［J］. Prehosp Disaster Med，2017，32（3）：339-342. DOI：10.1017/S1049023X17000012.

KYU H H，MUMFORD J E，STANAWAY J D，et al. Mortality from tetanus between 1990 and 2015：findings from the global burden of disease study 2015［J］. BMC Public Health，2017，17（1）：179. DOI：10.1186/s12889-017-4111-4.

包壽乾. 舒針療法（續(xù)3）——舒針治療骨關(guān)節(jié)疾病的選型及療效評價［J］. 中國針灸，2009，29（6）：510-511.

王傳林，劉斯，陳慶軍，等.非新生兒破傷風診療規(guī)范［J］.中國疫苗和免疫，2020，26（2）：228-231，240.

王傳林，劉斯，邵祝軍，等.外傷后破傷風疫苗和被動免疫制劑使用指南［J］.中國疫苗和免疫，2020，26（1）：111-115，127.

RHINESMITH E，F(xiàn)U L D. Tetanus disease，treatment，management［J］. Pediatr Rev，2018，39（8）：430-432. DOI：10.1542/pir.2017-0238.

FARRAR J J，YEN L M，COOK T，et al. Tetanus［J］. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，69（3）：292-301. DOI：10.1136/jnnp.69.3.292.

HUMEAU Y，DOUSSAU F，GRANT N J，et al. How botulinum and tetanus neurotoxins block neurotransmitter release［J］. Biochimie，2000，82（5）：427-446. DOI：10.1016/s0300-9084（00）00216-9.

MONTECUCCO C，SCHIAVO G. Structure and function of tetanus and botulinum neurotoxins［J］. Q Rev Biophys，1995，28（4）：423-472. DOI：10.1017/s0033583500003292.

李凡，徐志凱. 醫(yī)學微生物學［M］. 8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

MONDKAR S A，TULLU M S，DESHMUKH C T，et al. Clinical profile and outcome of pediatric tetanus at a tertiary care center［J］. J Pediatr Intensive Care，2020，10（4）：256-263. DOI：10.1055/s-0040-1715854.

FAN Z，ZHAO Y，WANG S，et al. Clinical features and outcomes of tetanus：a retrospective study［J］. Infect Drug Resist，2019，12：1289-1293. DOI：10.2147/IDR.S204650.

WOLDEAMANUEL Y W，ANDEMESKEL A T，KYEI K，et al. Case fatality of adult tetanus in Africa：systematic review and meta-analysis［J］. J Neurol Sci，2016，368：292-299. DOI：10.1016/j.jns.2016.07.025.

薛令軍，張曉鋒，劉衛(wèi)海，等. 以眩暈為首發(fā)癥狀的破傷風感染1例報道［J］. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2021，27（3）：283-284. DOI：10.11798/j.issn.1007-1520.202121055.

晏晨，李佳，杜賢進，等. 頭型破傷風1例報道并文獻復習［J］. 臨床急診雜志，2019，20（11）：842-843，846. DOI：10.13201/j.issn.1009-5918.2019.11.003.

IBE U，REHMANI S，JIWA N，et al. Return of the old guard：a case of tetanus in an unvaccinated patient［J］. BMJ Case Rep，2019，12（6）：e229502. DOI：10.1136/bcr-2019-229502.

鄭寧，時國朝，李敏，萬歡英. 破傷風誤診為顳頜關(guān)節(jié)炎一例報道［J］. 上海第二醫(yī)科大學學報，2003，23（2）：170-190.

PAUL Y. Herd immunity and herd protection［J］. Vaccine，2004，22（3/4）：301-302. DOI：10.1016/j.vaccine.2003.07.016.

麥浩，劉穎，龍虎，等. 2015—2017年桂林市全人群破傷風流行特征調(diào)查［J］. 中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2018，13（11）：1084-1086. DOI：10.3969/j.issn.1673-6966.2018.11.013.

張煒.成人破傷風急診預防及診療專家共識［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2018，27（12）：1323-1332.

RODRIGO C，F(xiàn)ERNANDO D，RAJAPAKSE S. Pharmacological management of tetanus：an evidence-based review［J］. Crit Care，2014，18（2）：217. DOI：10.1186/cc13797.

CATTANEO I，VERCILLO L. Addomeacuto medico da tetano ［a case of acute abdomen caused by tetanus］［J］. Prog Med（Napoli）. 1956，12（1）：21-25.

（收稿日期：2022-04-22；修回日期：2022-09-02）

（本文編輯：宋春梅）