李世永 高希言,2 李勝男 高 崚,2 吳 瓊 褚文明 曹 原

(1 河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,鄭州,450046; 2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸科,鄭州,450008)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是臨床上較為常見(jiàn)的疾病,國(guó)內(nèi)發(fā)病率約為0.32%～0.36%,且多發(fā)于老年患者[1]。若不及時(shí)治療,約75%的患者在3年內(nèi)出現(xiàn)殘疾,對(duì)其生命質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。非特異性炎癥反應(yīng)是RA的主要病理特征,而患者炎癥反應(yīng)水平與病情嚴(yán)重程度存在緊密聯(lián)系[2]。在臨床治療方面,多采用非甾體抗炎藥、免疫抑制劑等常規(guī)治療,但療效不甚理想,且存在不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高、起效時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)[3]。近年來(lái),隨我國(guó)中醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步與發(fā)展,中醫(yī)治療在各類疾病治療中得以廣泛應(yīng)用。RA在屬于“痹癥”的范疇,主要因邪氣在體內(nèi)滯留導(dǎo)致關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)痹阻,而老年人多體虛、腎氣較為衰弱,故臨床治療多以散寒除濕、補(bǔ)腎、祛瘀通絡(luò)等治療為主[4]。而針灸則是通過(guò)針刺穴位刺激經(jīng)氣運(yùn)行的特色治療手段[5]。隨著臨床對(duì)RA的深入研究,中醫(yī)針灸聯(lián)合湯藥等代替療法逐漸成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。為此,本研究通過(guò)回顧分析老年RA患者的資料,探討針灸聯(lián)合補(bǔ)腎祛風(fēng)濕中藥治療老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月至2022年10月河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的RA患者97例進(jìn)行回顧性分析,按照不同的治療方法分為對(duì)照組(n=48)和觀察組(n=49),對(duì)照組中男16例,女32例,年齡60～77歲,平均年齡(66.74±7.34)歲;病程3～15年,平均病程(7.56±1.54)年。觀察組中男15例,女34例,年齡60～78歲,平均年齡(67.48±8.41)歲;病程3～15年,平均病程(7.14±1.33)年。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中《2018中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》[6]中的RA相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)影像學(xué)檢查可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)破壞等征象,患者伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、腫脹等典型臨床癥狀;中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中痹癥、尪痹等診斷標(biāo)準(zhǔn)。1)晨僵≥1 h,持續(xù)≥6周;2)關(guān)節(jié)腫脹數(shù)≥3個(gè),持續(xù)腫脹≥6周;3)腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫,持續(xù)≥6周;4)對(duì)稱性關(guān)節(jié);5)手X線片改變;6)皮下結(jié)節(jié);7)類風(fēng)濕因子陽(yáng)性滴定度>1∶32。具備4條或以上即可診斷為RA。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)臨床各方面無(wú)丟失和缺損者;2)均符合RA的診斷規(guī)范者;3)年齡≥60歲,無(wú)意識(shí)、溝通障礙者;4)連續(xù)口服中藥并可定期檢查者;5)對(duì)本研究知情同意,并簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)膝關(guān)節(jié)外傷者;2)肌腱韌帶、肌肉損傷者;3)伴內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者;4)精神異?；虼嬖谝掖紴E用者;5)RA嚴(yán)重晚期,關(guān)節(jié)變形且生活無(wú)法自理者;6)近期內(nèi)存在糖皮質(zhì)激素、抗風(fēng)濕藥物服用史者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)中途退出本研究或依從性差者;2)臨床、隨訪資料缺損或丟失者。

1.6 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療:口服甲氨蝶呤片(湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19983205),10 mg/次,1次/7 d,30 d為1個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予針灸聯(lián)合補(bǔ)腎祛風(fēng)濕中藥治療。針灸穴位:取百會(huì)、氣海及關(guān)元穴,再配合鄰近穴位治療。趾關(guān)節(jié)疼痛者選太沖、太溪等穴;膝關(guān)節(jié)疼痛者選內(nèi)膝眼、梁丘等穴;踝關(guān)節(jié)疼痛者選昆侖、申脈、商丘等穴;足背關(guān)節(jié)疼痛者選沖陽(yáng)、足臨泣、足三里等穴;指間或掌指關(guān)節(jié)疼痛者選八邪、合谷等穴;腕關(guān)節(jié)疼痛者選陽(yáng)溪、內(nèi)關(guān)等穴;肘關(guān)節(jié)疼痛者選手三里、尺澤、天井等穴。百會(huì)、氣海、關(guān)元穴每次均針灸,其他相關(guān)穴位則每次選3～6穴交替進(jìn)行針灸。1次/d。并給予患者艾灸雙側(cè)足三里、腎俞,采用艾灸,點(diǎn)燃艾灸至穴位不能耐受或者艾柱燃燒完成,1壯/d。15 d為1個(gè)療程。補(bǔ)腎祛風(fēng)濕中藥組方:桑寄生20 g,忍冬藤、薏苡仁、黃芪30 g,防風(fēng)、川芎、蒼術(shù)、烏梢蛇各12 g,淫羊藿、熟地黃、補(bǔ)骨脂各10 g,全蝎6 g。熱證明顯加秦艽20 g,豨薟草12 g;寒證明顯加獨(dú)活、羌活各10 g。溫水煎服,每日1劑,餐后服用,分早晚2次。2組患者均連續(xù)治療2個(gè)月后評(píng)估療效。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 炎癥介質(zhì) 空腹抽取2組患者5 mL外周靜脈血,用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor,TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)及C反應(yīng)蛋白(C-reactive Protein,CRP),詳細(xì)步驟按說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。

1.7.2 臨床癥狀 比較2組治療前后晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)。

1.7.3 風(fēng)濕因子檢測(cè) 指標(biāo)包括外周血紅細(xì)胞沉降率(Erythrocyte Sedimentation Rate,ESR)及血清類風(fēng)濕因子(Rheumatoid Factor,RF)、免疫球蛋白G(Immunoglobulin G,IgG),采用乳膠增強(qiáng)比濁法檢測(cè)。

1.7.4 不良反應(yīng) 比較2組患者頭暈、食欲不振等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

表1 2患者臨床療效比較[例(%)]

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]評(píng)估。治愈:癥狀均消失,患者關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)。顯效:癥狀全部或部分消失,關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)。有效:臨床癥狀、關(guān)節(jié)功能均有所改善。無(wú)效:病情加重或無(wú)變化。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者炎癥介質(zhì)水平比較 2組患者治療后各炎癥介質(zhì)水平均較治療前降低,且以觀察組降低更顯著,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者炎癥介質(zhì)水平比較

2.3 2組患者臨床癥狀比較 2組患者治療后各臨床癥狀均較治療前明顯改善,且觀察組改善效果更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者臨床癥狀改善情況

2.4 2組患者風(fēng)濕因子比較 治療后,2組患者風(fēng)濕因子ESR、RF、IgG水平均明顯降低,且以觀察組降低更顯著,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者風(fēng)濕因子比較

2.5 2組患者不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.41%,對(duì)照組為18.75%,組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。發(fā)生不良反應(yīng)患者,未經(jīng)特殊處理,逐漸好轉(zhuǎn)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

RA致殘率較高,若治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、不可逆殘損等,特別是老年患者,具有更高致殘率[9]。目前臨床多采用甲氨蝶呤治療,抗炎、鎮(zhèn)痛。臨床研究證實(shí),甲氨蝶呤可降低RA患者ESR,延緩病情進(jìn)展[10]。?EVIKELLI-YAKUT等[11]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),甲氨蝶呤可減輕炎癥反應(yīng),改善脊髓損傷大鼠運(yùn)動(dòng)功能。但長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)增加,降低抗氧化能力,療效欠佳。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為RA主要因風(fēng)寒濕邪、氣血痹阻所致,日久及腎,而老年患者腎氣已自然衰弱,腎虛癥狀更為明顯[12]。腎虛者不僅機(jī)體正氣不足,無(wú)力祛邪,還會(huì)增加風(fēng)寒濕侵犯風(fēng)險(xiǎn),寒濕邪盛進(jìn)一步損傷人體正氣,加重病情[13]。因此,治療以益氣活血、補(bǔ)腎祛風(fēng)除濕、恢復(fù)經(jīng)脈順暢為主。針灸作為中醫(yī)常用內(nèi)病外治的方法,主要通過(guò)腧穴、經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用對(duì)全身疾病進(jìn)行治療[14]。但部分患者經(jīng)針灸治療RA效果欠佳,多需結(jié)合藥物治療以提高臨床療效。補(bǔ)腎祛風(fēng)濕中藥藥方中烏梢蛇、桑寄生、全蝎、薏苡仁、蒼術(shù)、忍冬藤祛風(fēng)除濕;黃芪、防風(fēng)益氣固表,可協(xié)助祛風(fēng);川芎行氣活血;淫羊藿、熟地黃、補(bǔ)骨脂力在補(bǔ)腎,補(bǔ)腎可強(qiáng)筋骨[15-16]。全方合用切合RA病機(jī)要點(diǎn),共同發(fā)揮補(bǔ)腎祛風(fēng)、利關(guān)節(jié)等功效。徐旭等[17]報(bào)道顯示,針灸聯(lián)合中藥治療RA可提高患者療效,改善其關(guān)節(jié)功能。與本研究結(jié)果相符,說(shuō)明針灸聯(lián)合補(bǔ)腎祛風(fēng)濕中藥治療RA可提升臨床療效,且安全性較好。

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn),RA是以炎癥介質(zhì)增高為特征的慢性疾病,當(dāng)免疫系統(tǒng)被激活應(yīng)答后,多種炎癥介質(zhì)大量浸潤(rùn)增殖,侵犯結(jié)締組織,使得關(guān)節(jié)功能形態(tài)發(fā)生改變[18]。TRIPATHI等[19]則指出,TNF-α、IL-6及CRP等水平增高會(huì)加重患者炎癥反應(yīng),且可抑制成骨細(xì)胞的分化。而外周血ESR、RF及IgG等風(fēng)濕因子已成為評(píng)估RA病情的重要輔助指標(biāo)。本研究結(jié)果表明,中醫(yī)治療可抑制老年RA患者炎癥反應(yīng)及病情進(jìn)展,原因可能與針灸聯(lián)合補(bǔ)腎祛風(fēng)濕中藥治療RA可相互協(xié)同,共奏溫經(jīng)通絡(luò)、除濕散寒之效有關(guān)。且現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí),烏梢蛇、全蝎等中藥因含皂苷、生物堿,可有效抗炎、抗組胺、改善微循環(huán)等[20]。李虹竹等[21]亦指出,針?biāo)幝?lián)合可提高RA患者免疫水平,改善關(guān)節(jié)功能。

綜上所述,針灸聯(lián)合補(bǔ)腎祛風(fēng)濕中藥對(duì)老年RA患者臨床療效顯著,可抑制機(jī)體炎癥反應(yīng),延緩病情進(jìn)展,改善臨床癥狀,安全性良好。

利益沖突聲明:本文所有作者共同聲明本研究無(wú)相關(guān)利益沖突。