王 玥 張甘霖 趙維哲 張博然 陳 星 潘元燦 王笑民

(1 北京中醫(yī)藥大學,北京,100029; 2 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京,100010)

惡性腫瘤在世界范圍內的發(fā)病率、死亡率逐年攀升,最新研究顯示,惡性腫瘤已經成為全球第二大死因,嚴重危害人類的生命健康及生命質量[1]。由于現(xiàn)代醫(yī)學對于惡性腫瘤的治療手段有限,且無法徹底根治,越來越多的患者選擇應用中醫(yī)藥手段治療惡性腫瘤。中醫(yī)古籍關于惡性腫瘤的最早記載見于公元3世紀的《脈經》,隨后不斷有醫(yī)家對其進行深入的理論探討與臨床實踐,并取得了較好的臨床療效。惡性腫瘤病機復雜,目前大多醫(yī)家認為其病機屬正虛邪實,病理因素無外乎虛、痰、瘀、毒,但其善動、易侵襲等特性也與“火邪”有共同之處,現(xiàn)結合“凡動皆屬火”理論對腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉移及治療綜述如下。

1 “凡動皆屬火”的內涵

“凡動者皆屬火”出自河間學派朱震亨論著的《格致余論》,“火內陰而外陽,主乎動者也,故凡動皆屬火”。指出了火熱之性所具有的內在物質基礎和火性主動的特征。《景岳全書》曰:“火者,陽氣也,天非此火不能生育萬物,人非此火不能生養(yǎng)命根?！庇纱丝芍鹗巧脑瓌恿Α！缎戮幓鹨哒摗诽岬?“夫人何以生?生于火也……火,陽之體也。造化以陽為生之根。人生以火為生之門?！比说纳顒右部炕鸬哪芰客苿?萬物由此生、長、化、收、藏?；鸬耐庠诒憩F(xiàn)為動,內在主靜而不妄動,內藏不外露,故稱其內陰而外陽[2]。

朱震亨將人身之火分為君火與相火,二者相互依存,相互協(xié)調,密不可分。相對來說,君火主靜,主內藏,相火主動,主外陽,為人身之動氣,反映人體功能活動?！端貑枴饨蛔兇笳撈吩?“天地之動靜,神明為之紀?！鄙㈤L、化、收、藏皆由君火為之察。君火在人體為神志之火,為生長之始動?！端貑枴ぬ煸o大論篇》“君火以明”,意思是有君火澄澈清明則萬物始生,臟腑有所主。關于相火,《格致余論·相火論》曰:“所謂天主生物,故恒于動,人有此生,亦恒于動,其所以恒與動,皆相火之為也?！薄饵S帝內經》提出相火是少陽,主天地間初生之氣,主萬物之生發(fā),是萬物生長生發(fā)的原始動力。盡管火中之相火主動,但應動之有節(jié),即相火之動應該遵循一定規(guī)律,有節(jié)制有節(jié)律地動,才可以存續(xù)生命,生息不滅?！端貑枴ぬ煸o大論篇》曰:“君火以明,相火以位?！睆娬{了固守本位對相火的重要性。朱震亨則稱之“五火之動皆中節(jié),相火惟有裨補造化,以為生生不息之運用耳”。君火奉天宣行,相火守位稟命,這種維持人體生化的生發(fā)之火,切忌妄動,反成賊爾。

關于“火”的理論記載首見于《黃帝內經·素問》五運六氣學說,該理論的提出對于中醫(yī)學的理論研究具有深遠意義[3]。隨后河間學派劉完素首創(chuàng)火熱論,提出各類疾病都存在火熱病機,火是六淫邪氣之源?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩?“夫病生之類其有四焉,一者始因氣動而內有所成者,謂積聚徵瘕瘤氣癭起結核癲癇之類也?！睔鈩蛹椿饎?君火主靜,一旦妄動,則生積聚等大病?；鹬兄嗷饘訇栆讋?相火之動可以維持生命的存續(xù),但也更容易受到體內外各種因素的影響,進而失節(jié)、亢奮、妄動,“相火易起,五性厥陽之火相煽,則妄動矣”。情志失調等情況會導致陽氣厥逆,厥逆之陽火煽動,相火異常運動,人體正常的生化就會受到影響。但《景岳全書》中也提到“隨怒隨消者,未必致病”,也就是說并非任何波動都會煽動厥陽,相火妄動的重點在于過極,若情志等波動可迅速恢復,相火也可隨之平復。一旦相火妄動,朱震亨稱之“暴悍酷烈,有甚于君火”“火起于妄,變化莫測無時不有,煎熬真陰,陰虛則病,陰厥則死”。《慎齋遺書》中提到“火之毒莫甚于命門相火”。李杲則直言“相火元氣之賊”。即妄動的相火侵害臟腑,劫奪真陰與元氣,對人體是極大的危害。

2 “凡動皆屬火”是惡性腫瘤形成的病機之一

惡性腫瘤的主要生物學特征有細胞分化異常、增殖生長失控、出現(xiàn)浸潤性和轉移性等,是一種機體正常細胞在相關致癌因素的作用下過度增生或異常分化而形成的新生物。目前中醫(yī)探討腫瘤的病機大多認為是痰、虛、瘀、毒等病理因素或產物糾結于體內日久形成癌瘤[4]。該看法可以很好地解釋癌瘤的物質本質,但是不能很好的解釋其無限增殖、代謝旺盛和易于侵襲和轉移的功能特性。盡管癌瘤居所隱匿,較難察覺,但實際上其一直處在高速代謝與增殖的狀態(tài)中,一刻不停地在侵襲與擴張[5]。這種特性恰好符合朱震亨所說“所動皆屬火”的范疇。從火邪的角度去分析惡性腫瘤,可以更好地解釋惡性腫瘤的功能特性,有助于對其內在病機的更深層次研究和探討,進一步指導治療。

2.1 火邪妄動,導致異常增殖,癌變形成 《易經》曰:“乾知大始,坤作成物?！闭f明萬物的產生,都是以屬陽屬動屬功能的部分作為先導,屬陰屬靜屬形的隨后?！胺虿∩惼溆兴难?一者始因氣動而內有所成者,謂積聚徵瘕瘤氣癭起結核癲癇之類也”(《素問·至真要大論篇》)。朱震亨提出“氣有余便是火”,認為人體內正常的氣若是有余或妄行,則會引發(fā)火動,火動則易生癥瘕積聚等現(xiàn)代醫(yī)學認知中的實體瘤類的疾病。在正常組織形成癌變的過程中,其最核心的變化是出現(xiàn)細胞的失控性增殖,其相關病理機制主要是由于正常細胞接收到了異常的信號通路及周期性蛋白的刺激,如異常增強的Ras信號可以阻礙細胞凋亡,RTKs活化則可導致細胞周期失控性紊亂。得到異常增殖的信號,獲得足夠的生長動力后,開始逃避生長抑制信號、抵抗細胞程序性死亡、形成失控性增殖[6]。這種趨向于無限更迭的變化主動,屬陽,屬火,其不受控制的特性更像是一種異?？菏?生命力極強的邪火,正是君火妄動,心神失控,給予了機體這種異常的增殖信號,而相火妄動,失其本位,本應主正常生發(fā)的生命原動力錯誤地維持了機體無限增殖的能力。妄動的相火蔓延傳導至正常生長的組織細胞中,也一同傳遞了這種異常的增殖信號,妄動之邪火大量吸納周圍組織的氣血津液,并粘聚成團,形成癌瘤。邪火沿周圍絡脈四處蔓延,灼燒津液,阻礙氣血及津液輸布,迫血妄行,血不循經,造成局部癥瘕積聚。妄動的相火將生化之力混亂,影響臟腑正常的生理功能,導致氣血運化失司,則水濕、痰飲、瘀毒生,日久相互糾結,腫瘤乃生。惡性腫瘤的火邪妄動,有別于導致其他疾病的一般的相火妄動,其亢進的程度更高,造成的結果更惡劣,形成之癌瘤可最終導致正氣大衰,五臟俱損,直至陰陽離決[7]。

2.2 火邪妄動,促進炎癥及代謝,癌癥進展 癌細胞是一種增殖亢進,生長旺盛的特殊細胞,其與炎癥反應相互依存,并且具有獨特的代謝特征?；鹦澳莒茏婆K腑,消爍津液,“諸痛癢瘡,皆屬于心”,妄火在局部聚集形成血敗肉腐以及癥瘕積聚,許多癌癥發(fā)展過程中可見癌腫瘡瘍,紅腫焮熱,如臨床常見的乳巖潰破翻花、腎巖翻花以及癭瘤破潰等,《衛(wèi)濟寶書·癰疽五發(fā)篇》更是將癌癥歸為火熱瘡瘍的范疇:“一日癌,二日瘰,三日疽,四日痼,五日癰。”火邪導致癰疽等炎癥反應,炎癥細胞分泌的生長因子與腫瘤細胞上的受體結合,上調抗凋亡基因的表達,從而促進腫瘤細胞生存和增殖[8]?；鹬鳒仂?曰炎上,可維持體溫及機體的正常代謝[9],即為“少火之氣壯……少火生氣”(《素問·陰陽應象大論》)。有研究發(fā)現(xiàn)“陰虛火旺證”與內分泌激素代謝異常、氧化應激反應異常等關系密切[10],這些內神經分泌調節(jié)異常必然引起機體細胞能量代謝和功能異常?；鹦巴齽?推動癌癥細胞能量代謝模式異化,即在有氧環(huán)境下,癌細胞優(yōu)先進行糖醇解,并產生大量的乳酸,稱之為“有氧糖酵解”,亦稱“War-berg效應”,這種機制可能與葡萄糖轉運載體(Glucose Transporter,Clut)的表達活躍,己糖激酶(Hex-okinase,HK)、磷酸果糖激酶1(Phosphofructokinase,PFK-1)等糖酵解關鍵酶活性上升相關[11]。

2.3 火邪妄動,生風動血,癌癥轉移 《素問·玄機原病式·火類》曰:“夫水數一,道近而善;火數二,道遠而惡?！薄氨┎”┧?火性急速故也”。所以火易升騰,蔓延,火邪妄動,其致病性質較惡,病勢急迫,且傳變快?；鹦奥又疗渌R近臟腑,則造成癌癥轉移。同時張景岳在《景岳全書·血證》中提到“動者多由于火,火盛則迫血妄行?！薄秱炛榧吩?“因火而動,必咽燥唾血,此火邪迫血?！奔椿鹦叭菀讋友?推動血脈運動,同時也容易迫血妄行,加快血流速度,導致火邪更容易隨著妄動的血液血性轉移至機體各處?！端貑枴ち⒅即笳撈吩?“厥陰從中則為少陽,少陽之上,火氣治之?！必赎幰愿螢橹髋K,肝為風木之臟,火與風二者關系密切,且火盛易生風,風可助火勢,《素問·風論》曰“風者,善行而數變”,火邪旺盛引發(fā)風動,風病的共性特點是“變”“動”,即其證侯表現(xiàn)異常動態(tài),且可發(fā)生于內外任何部位。火邪催風動,在腫瘤患者機體表現(xiàn)為局部原發(fā)腫塊出現(xiàn)遠隔器官、組織的轉移及擴散[12]。

圖1 火既是生命之源,又可為六淫邪氣之源

3 “凡動皆屬火”指導惡性腫瘤的治療

基于“凡動皆屬火”理論,可以認為“火邪妄動”是惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展及轉移過程中不可忽視的重要病理因素,是對癌毒的高度精煉。惡性腫瘤的根本病機在于“火邪”過亢,在論及治療時,宜分清其虛實。《本草經疏·治法提綱》中提到“病之熱也,當察其源?；鹌垖嵰?苦寒、咸寒以折之;若其虛也,甘寒、酸寒以攝之”。故治療火證當分虛實,因勢利導。

3.1 火盛正不虛——清熱解毒直折火勢 《醫(yī)宗必讀·積聚》云:“初者,病邪初起,正氣尚強,邪氣尚淺,則任受攻;中者,受病漸久,邪氣較深,正氣較弱,任受且攻且補;末者,病魔經久,邪氣侵凌,正氣消殘,則任受補?！蹦[瘤患者亦然,腫瘤早中期患者或術后穩(wěn)定期患者,正氣強盛,邪毒初起,應以祛邪為主,用清熱解毒法直撲火焰,直折火勢,如以水克火,以寒對熱,遏制火邪癌毒發(fā)展,防其走注。現(xiàn)代研究表明,炎癥反應與惡性腫瘤關系密切,且可促使腫瘤發(fā)生發(fā)展與轉移。中醫(yī)藥應用清熱解毒法直折火勢,消火祛毒,可以有效控制腫瘤進展,延緩轉移[13-14]。經過對3 000余種常用中藥的抗癌藥理學篩選,發(fā)現(xiàn)對癌細胞有直接抑殺并經臨床驗證有效的中藥大部分為清熱解毒類中藥,如半枝蓮、白花蛇舌草、山慈菇等[15]。清熱解毒中藥的抗腫瘤作用機制可能與抑制細胞失控性增殖、誘導癌細胞凋亡、抑制新生血管形成、調節(jié)人體免疫水平等多種途徑相關[16]。癌毒火邪常與痰、瘀、濕等病理產物互生互助,臨床應用上多以清熱解毒法為主,配合活血化瘀、除痰散結等治法,同時應用時注意顧護脾胃,結合不同癌瘤的病理特點和臟腑辨證因地因人制宜。實際臨床應用經驗上,王笑民教授認為惡性腫瘤為“火邪客體”,應用大劑量清熱解毒中藥,強調“重劑啟沉疴”[17],多用半枝蓮、白花蛇舌草藥對,在清熱解毒消癌的同時,兼具利尿化瘀通淋的功效,令邪有路可出,劑量上最大可用到300 g,取得了一定的臨床療效[18]。孫桂芝教授[19]提出“五臟六腑皆能化火生毒說”及“內生之邪郁滯化火說”,采用清熱解毒類方劑藤虎湯治療胃癌,療效甚佳。劉魯明教授[20]臨床治療胰腺癌應用大劑量清熱解毒藥物,佐以溫熱之干姜,甘緩之大棗、白蜜等,有效抑制病情進展并兼顧脾胃。

3.2 水火未濟——滋陰降火,引火歸元 《黃帝內經·素問·陰陽應象大論篇第五》曰:“壯火之氣衰,少火之氣壯;壯火食氣,氣食少火;壯火散氣,少火生氣?！卑┒局韵蛏习l(fā)散,居上則火愈加壯烈,惡性腫瘤之壯火在癌的不斷生長過程中也在加快人體物質消耗,傷陰耗氣,居下之腎水不足,無以上濟,則火邪燔灼為病,進一步損傷人體真陽,水中真火不旺,難以蒸騰腎水上升,致火不能歸位。劉完素論火邪亢盛者,認為“當以味補腎真陰之虛而瀉其火邪,以封髄丹,滋腎丸,地黃丸之類是也”[21],朱震亨則認為:“腎欲堅,急食苦以堅之,以苦補之?！贝藭r應調濟水火,引火歸元,清火為治標,引火乃治本[22]。臨床可應用大補陰丸、交泰丸、六味地黃丸、知柏地黃丸等方,藥可用熟地黃、鱉甲、龜甲之類大補腎水,以潛降相火,少量配伍肉桂引導火邪歸元?！端氖バ脑础ち鶜饨狻分兄赋觥巴两刀饠恐?相火所以下潛”,提出下潛相火需要先降胃斂肺。故滋陰降火臨床應用時可搭配補脾胃與瀉肺之法,補脾胃可選黃芪、黨參、甘草等,瀉肺火則用桑白皮、地骨皮等[23]。使虛火不升而下潛入水,而陰陽平調[24]。同時健運中土、暢通上下左右道路合而為治。國醫(yī)大師周仲瑛[25]認為癌毒是肺癌發(fā)生和發(fā)展的關鍵,其火熱之象多見于陰虛火旺,治療常用北沙參、麥冬、南沙參、炙鱉甲、天花粉等以養(yǎng)陰清熱。治法還需區(qū)分養(yǎng)陰生津、滋陰養(yǎng)血和滋陰補腎的不同,具體用藥選擇上,養(yǎng)陰生津常用麥冬、天冬、沙參、栝樓根、百合、生地黃、玉竹等;滋陰養(yǎng)血用仙鶴草、雞血藤、當歸等;滋陰補腎常用墨旱蓮、女貞子、鱉甲、生地黃等。腫瘤患者多以此方法滋陰降火,收效甚佳。胡凱文教授[26]認為腫瘤患者多為“上熱下寒,陰陽兩虛”,故在臨床上多應用“引火湯”去麥冬五味子進行治療,取得了較好的臨床療效。張青教授[27]臨床常用“潛陽封髓丹”引導浮越之火歸潛于腎,使腫瘤患者達到水火既濟,陰平陽秘的狀態(tài)。現(xiàn)代研究證明,引火歸元法可以通過調節(jié)免疫、減少腫瘤血管的形成和腫瘤微環(huán)境中的黏附因子等角度實現(xiàn)抗癌作用[28]。

4 結語

本文基于“凡動者皆屬火”這一火邪病機特點,從火邪角度對癌瘤在疾病發(fā)生發(fā)展以及轉歸中的功能特性進行了闡述?；诒疚乃?“凡動者皆屬火”是對火邪功能特點的高度概括,也是中醫(yī)辨治腫瘤的新啟發(fā)與指導,對腫瘤的中醫(yī)臨證辨治具有重要的指導意義。但是在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉移中,癌瘤火邪與機體本身的正氣狀態(tài)是相互影響,不斷變化的。腫瘤患者早、中、晚期病機有明確的特點,所以臨床應用除了重視對癌瘤火邪屬性的辨別之外,還要以整體觀的思維去看待疾病,兼顧人體正氣存護。