董 敏，王蘭娣，李興芳

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州，730050

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）每年導致全球350 萬人死亡，是全球范圍內的第三大死亡原因［1］。COPD 在反復加重的過程中，極易損傷氣道、肺泡以及呼吸系統外的骨骼肌、心臟等組織。近年來，中西醫(yī)結合治療COPD 在改善患者臨床癥狀、提高生活質量等方面已經取得一定療效?，F從益氣的角度將中醫(yī)藥治療COPD的相關內容總結如下：

1 慢性阻塞性肺病的病因病機

COPD 臨床主要表現為慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸短促、喘息及胸悶，視診可見胸部膨滿，重者可見唇甲紫紺、心悸等癥。中醫(yī)本無COPD 一病，但根據其臨床癥狀，應屬“肺脹”“咳嗽”“喘證”等范疇?！鹅`樞·脹論》篇中云：“肺脹者，虛滿而喘咳?！保?］《靈樞·經脈》篇中載：“肺手太陰之脈，起于中焦……是動則病肺脹滿，膨膨而喘咳”［3］。《圣濟總錄·肺藏門》中，肺脹首次作為單獨的病名出現：“肺脹者，手太陰經是動病也，邪客于肺。肺先受之，其證氣脹滿，膨膨而咳喘，缺盆中痛，甚則交兩手二擎，是為肺脹也?！保?］書中描述與COPD 的臨床癥狀最為相似?！毒霸廊珪ご帧分校骸皩嵈哂行?，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也?！保?］《證治準繩·雜病》中描述：“肺虛則少氣而喘?！保?］可見肺虛為COPD 發(fā)病的基礎病因?！度驑O一病證方論》提到：“人之所以滋養(yǎng)其身者，唯氣與血?！保?］肺為氣臟，長期的肺病與肺氣虧虛有很大的關系［8］。概言之，COPD 主要表現為肺氣虧虛為本，痰、瘀、熱等為標。

現代醫(yī)家認為，不同時期的COPD 治療方案不同。徐志英認為，COPD 患者主要以痰熱、痰瘀、痰濕為標，肺脾氣虛為本，故在臨床中以清肺化痰、健脾益氣為主要治法治則［9］。呂華則認為，治療COPD 緩解期患者應從脾腎為著力點，補腎培土，扶正固本，兼以開郁散邪。培土生金，脾胃健則肺衛(wèi)強；中焦健運則氣血足；溫補腎氣則能溫化水飲痰濕［10］。周仲瑛認為，COPD 為內外合病，外受內生，故而在治療時應辨別標本虛實，輕重緩急，把握病情的寒熱錯雜，注意疾病的轉化，重視化瘀藥物的應用［11］。

2 益氣法治療COPD的淵源

本病病位在肺，胸中宗氣虧虛、下陷，病久可及脾腎二臟，痰瘀互結，貫穿疾病始終［12］。肺主氣，司呼吸，肺氣虛患者多見氣短、咳喘、神疲、自汗等癥。脾為氣血生化之源，氣的生成有賴于脾胃化生的水谷之氣，手太陰肺經與足太陰脾經同氣相求，肺氣不足則脾氣亦虛，而在治則中，肺屬金，脾屬土，培土生金法是臨床中常見的補脾生肺的治療方法；腎為封藏之本，林佩琴在《類證治裁》中寫道：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣?！保?3］腎為生氣之根，腎秉承先天之精，化生人體元氣，是人體中最根本、最重要的氣。肺腎氣虛則呼多吸少，動則喘息亦甚，這與許多COPD 患者的臨床癥狀相符合。心主血脈，心肺間氣血相互為用，《血證論》云：“運血者，即是氣?！保?4］COPD患者多患病已久，且病程較長，久病則入血絡，故而久病多瘀，這也是周仲英老先生在治療COPD 時重視化瘀藥物應用的原因之一。

根據急則治標，緩則治本的原則，在疾病發(fā)展的不同時期，治則治法亦不相同。在穩(wěn)定期，當以補虛為治療原則。

有關共識指出，肺氣虛是COPD 發(fā)病的最基本的證候。隨著肺氣虛程度的進展，人體免疫功能紊亂，患者的預后更差［15-16］?！端貑枴ねㄔu虛實論篇》曰：“氣虛者，肺虛也?！薄端貑枴の迮K生成論篇》曰：“諸氣者皆屬于肺?！薄端貑枴ご谭ㄕ撈吩唬骸罢龤獯鎯?，邪不可干。”《素問·經脈別論篇》曰：“脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱?！薄吨T病源候論》中：“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹”［17］。氣虛會導致臟腑功能減弱，肺氣宣降失司，脾不散精，水液不出膀胱，進而導致水液代謝異常，導致痰飲、水腫、便秘等［18］。氣為血之帥，氣虛致營衛(wèi)不相隨，瘀血內生。中醫(yī)認為肺臟五行屬“金”，脾屬“土”，肺與脾之間是母子關系。肺氣虛則子病及母，肺不宣泄則脾失健運；脾為氣血生化之源，宗氣由此化生，宗氣貫心脈以行呼吸，氣血生化乏源則肺脈呼吸受損。痰、瘀、水腫是COPD 的主要病理產物，采用益氣的方法可以標本兼顧，有效治療COPD。

3 治療概況

3.1 益氣類中藥中藥單體對COPD 的臨床研究較少。宋本艷等［19］研究表明，刺五加注射液可以通過改善血漿中內皮素-1 及一氧化氮的含量，改善COPD 患者的肺功能，有效緩解病情。黃芪具有補氣升陽的功效，黃芪注射液可以調節(jié)Th17/Treg 的比例，改善機體免疫力，從而改善COPD 患者的肺功能［20］。

近年來，隨著科研的深入，越來越多的研究者將重心放在了對中藥單體中有效成分的研究上，探索中藥有效成分對肺功能的保護作用及可能的作用機制成為了新的研究方向。COPD 模型小鼠使用黃芪多糖與黨參多糖干預治療后，發(fā)現肺泡巨噬細胞的吞噬功能顯著改善，還可降低白細胞介 素6（interleukin，IL-6）、白 細 胞 介 素8（interleukin，IL-8）和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的血清水平［21］。在另一項研究中發(fā)現，黃芪多糖可以有效降低COPD大鼠模型肺組織中髓體過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）、金屬蛋白酶9（matrix metalloprotein-9，MMP-9）、組織金屬蛋白酶抑制因子1 的表達，改善肺組織損傷及肺功能［22］。在一項關于黃芪多糖治療COPD 的研究中，研究人員發(fā)現黃芪多糖可以顯著改善COPD 大鼠的生存狀況和肺組織狀態(tài)，抑制肺組織病變，降低血清和肺組織IL-8 和TNF-α 的表達，提高白細胞介素10、γ干擾素在血清和組織中的表達水平，提高每分鐘靜息通氣量、呼氣正壓、第一秒最大呼氣容積（forced expiratory volume in one second 1，FEV1）和動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）并降低動脈血二氧化碳分壓［23］。人參是補氣藥的代表，其中人參皂苷有抗炎、抗氧化的作用。人參皂苷是糖皮質激素受體的配體，可以抑制激酶磷酸化和絲裂原活化蛋白激酶、細胞外調節(jié)蛋白激酶1/細胞外調節(jié)蛋白激酶2、核因子κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）的轉移及結合，此外，它還能抑制TNF-α、IL-6、IL-8、活性氧、MMP-9 等促炎介質的釋放［24］。另外有研究證明，人參皂苷可以抑制轉化生長因子/重組蛋白1 信號通路，減輕COPD 模型大鼠的上皮間充質轉化［25］。姚立軍等［26］研究發(fā)現，紅景天中的有效成分紅景天苷，可以有效改善COPD 小鼠的肺部損傷，機制可能與紅景天苷可能通過抑制機體氧化應激反應，調控IL-1β、IL-6、TNF-α 等炎癥因子的表達有關。侯紅平等［27］研究發(fā)現，紅景天苷可以直接保護人肺泡Ⅱ型上皮細胞向COPD 模型的轉化，其機制與氧化應激反應有關。甘草具有補氣益氣的功效，其有效成分異甘草酸抑制氧化損傷，降低NF-κB 的蛋白及基因活化，從而改善COPD 造成的肺部損傷［28］。

3.2 益氣類方藥玉屏風散出自南宋醫(yī)家張松的《究原方》，全方由黃芪、白術、防風組成，可用于治療虛人腠理不固。在治療COPD 大鼠模型中發(fā)現玉屏風散比單獨三味藥的治療效果要好，且會抑制IL-8 的表達，從而達到抑制炎癥的效果［29］。另有研究發(fā)現，玉屏風散可以顯著改善FEV1與FEV1/FCV 比例，增加血清中IgA、IgG 的水平［30］。程羽等［31］用玉屏風散加味治療COPD 氣道重塑大鼠，發(fā)現玉屏風散加味可以延緩COPD 氣道重塑病變，高劑量組治療后MMP、基質金屬蛋白酶抑制劑（matrix-metalloproteinase inhibitor，TIMP-1）、轉化生長因子β1顯著降低。參苓白術散是根據四君子加味而成，是培土生金的經典方劑。孫杰等［32］通過觀察COPD 模型大鼠的生長激素釋放肽、肥胖抑制素與參苓白術散的關系，發(fā)現參苓白術散可以提高下丘腦與胃組織中生長激素釋放肽與肥胖抑制素的表達水平，從而調節(jié)模型大鼠的能量代謝，改善大鼠營養(yǎng)不良的情況。此外，還有研究發(fā)現，健脾六味補氣膠囊可以調控肺氣虛COPD模型大鼠的JAK/STAT 信號轉導，糾正MMP-9/TIMP-1 的平衡狀態(tài)，抑制機體的炎癥反應，改善肺功能以及癥狀體征［33］。盧華等［34］用補肺湯和生脈散加減治療COPD 穩(wěn)定期患者獲得良好臨床療效，治療后患者PaO2顯著高于治療前，動脈血二氧化碳分壓顯著降低，FEV1和FEV1%均顯著提高。芪蛭皺肺顆粒由黃芪、黨參、水蛭等藥組成，觀察其治療COPD 模型大鼠后發(fā)現，芪蛭皺肺顆粒可調節(jié)大鼠血清和肺組織MMP-9、TIMP-1 的表達，糾正MMP-9/TIMP-1 的平衡，抑制肺組織的炎癥反應，最終影響氣道重塑［35］。遼寧中醫(yī)藥大學的研究團隊發(fā)現單純使用西藥治療COPD 會使患者對藥物產生依賴性。為降低西藥的不良反應、增加臨床療效，該研究團隊使用都氣丸合參苓白術散協同治療COPD 獲得良好效果。在中西藥聯合應用干預下，COPD 患者肺部功能及呼吸困難指數得到改善，FEV1及PaO2均有顯著提升［36］。

3.3 其他應用中醫(yī)的治療方案除了中藥、湯劑的內服治法，還有針刺、艾灸等外治法。隨著中西醫(yī)結合的深入合作，一些中藥制劑的開發(fā)及應用亦是對中醫(yī)治法的完善補充。研究表明，在常規(guī)抗炎、平喘、化痰等治療的基礎上應用生脈注射液可以提高COPD 患者的治愈率，縮短治療時間，有效改善患者臨床癥狀［37-38］。取黃芪注射液對雙側足三里穴進行穴位注射，可以顯著提高患者CD3、IgA、IgM、IgG 的表達水平，改善患者免疫功能［39］。苗玉蘭等對［40］COPD 穩(wěn)定期患者應用黃芪生脈飲聯合督脈灸治療，發(fā)現其可以明顯改善臨床癥狀以及肺功能，達到協同增效的目的。王振偉等［41］取雙側肺俞、腎俞、足三里等穴進行穴位埋線后發(fā)現，COPD 急性發(fā)作次數顯著減少，患者臨床癥狀、焦慮狀態(tài)以及活動耐力得到有效改善。尹蓮芳教授采用健脾補肺湯內補聯合伏九貼外用COPD 穩(wěn)定期患者，發(fā)現治療后患者肺功能明顯改善，且患者的CD4+、CD4+/CD8+及IgA、IgM、IgG 水平均有所提高［42］。

4 小結

中西醫(yī)結合治療COPD 的案例眾多，且療效獲得了肯定［43-44］。肺在現代醫(yī)學理論中的主要作用是交換氣體，其在呼吸系統、運動系統、中樞神經系統等多個系統的調節(jié)反應下產生呼吸節(jié)律，這與中醫(yī)理論中的肺部功能大抵相同。中醫(yī)理論中，肺氣的生成需要脾氣散精，與自然界清氣交互，而后走息道，貫心脈以行氣血，在腎的封藏作用下積丹田，滋養(yǎng)先天，與心氣交互化赤，營養(yǎng)周身。肺主氣是肺臟功能中最主要的一環(huán)，肺的宣發(fā)肅降功能都依賴于肺臟對氣的調節(jié)。肺氣虛是COPD 發(fā)病最基本、最常見的病證，而益氣法符合中醫(yī)“虛則補之”的治療原則，且從臨床中獲得了良好的療效。故而在臨床治療COPD 的過程中需要重視氣虛與各癥狀間的關聯，望聞問切，四診合參，辨準病機，合理施藥，改善臨床療效及患者的生存質量。