【摘要】目的 研究不同手術(shù)時(shí)間手術(shù)對(duì)多發(fā)性肋骨骨折患者預(yù)后的影響。方法 選取2019年1月至2022年12月沭陽(yáng)中興醫(yī)院收治的60例多發(fā)肋骨骨折患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，患者均接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。根據(jù)手術(shù)時(shí)間不同分為A組（25例，骨折至手術(shù)時(shí)間lt;3 d）、B組（25例，3 d≤骨折至手術(shù)時(shí)間≤7 d）及C組（10例，骨折至手術(shù)時(shí)間gt;7 d）。記錄3組患者手術(shù)治療情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，比較各組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量和血清炎性細(xì)胞因子水平。結(jié)果 A、B兩組患者術(shù)后引流管放置時(shí)間和骨折愈合時(shí)間較C組均顯著縮短，B組術(shù)后住院時(shí)間顯著短于A、C兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。B組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于C組，術(shù)后2周和1月時(shí)B組生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表（GQOLI-74）顯著高于A、C兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。A、B兩組患者術(shù)后7 d時(shí)血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）顯著低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。結(jié)論 多發(fā)肋骨骨折在骨折后3～7 d行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早期康復(fù)，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】手術(shù)時(shí)機(jī)；多發(fā)肋骨骨折；預(yù)后；生活質(zhì)量；炎性細(xì)胞因子

中圖分類號(hào)：R683.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096-2665.2023.8.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.08.011

多發(fā)性肋骨骨折多因外傷所致，近年來(lái)，有流行病學(xué)調(diào)查顯示，多發(fā)肋骨骨折發(fā)病率有上升趨勢(shì)[1]。非手術(shù)治療能緩解胸痛，但非手術(shù)治療可能造成畸形愈合，還可引起肺不張，甚至低氧血癥。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前多發(fā)肋骨骨折的主要手術(shù)治療方法，能有效減輕胸痛癥狀[2]。近年來(lái)隨著內(nèi)固定材料技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)并發(fā)癥減少，安全性逐漸提高，但對(duì)于肋骨骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍未形成定論。既往有學(xué)者提出，骨折后3 d內(nèi)是手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，能縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[3]。也有研究顯示骨折7 d以后手術(shù)亦可獲得較高安全性[4]，李世健等[5]則認(rèn)為骨折后3～7 d是手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，但臨床對(duì)此尚有爭(zhēng)議。本研究回顧性分析近年來(lái)沭陽(yáng)中興醫(yī)院收治的60例多發(fā)肋骨骨折患者的臨床資料，通過(guò)對(duì)比分析，探討不同時(shí)機(jī)的手術(shù)效果，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2022年12月在沭陽(yáng)中興醫(yī)院就診的60例多發(fā)肋骨骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同將60例患者分為A組（25例，骨折至手術(shù)時(shí)間lt;3 d）、B組（25例，骨折至手術(shù)時(shí)間≥3 d且lt;7 d）和C組（10例，骨折至手術(shù)時(shí)間gt;7 d）。A組患者男性18例，女性7例；年齡25～75歲，平均年齡（50.48±13.72）歲；致傷原因：交通事故15例，高空墜落2例，摔傷8例；骨折斷端數(shù)2～6個(gè)，平均骨折斷端數(shù)（4.84±0.28）個(gè)。B組患者男性16例，女性9例；年齡28～72歲，平均年齡（49.12±12.88）歲；致傷原因：交通事故14例，高空墜落3例，摔傷8例；骨折斷端數(shù)2～8個(gè)，平均骨折斷端數(shù)（5.07±1.19）個(gè)。C組患者男性6例，女性4例；年齡25～73歲，平均年齡（50.62±14.15）歲；

致傷原因：交通事故6例，高空墜落1例，摔傷3例；骨折斷端數(shù)2～9個(gè)，平均骨折斷端數(shù)（5.51±1.26）個(gè)。3組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)沭陽(yáng)中興醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)CT和X線片檢查確診為多發(fā)肋骨骨折[6]；②患者均接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療；③患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神意識(shí)障礙史者；②合并有陳舊性骨折、顱內(nèi)損傷或其他部位骨折者；③合并惡性腫瘤或妊娠哺乳期患者；④有嚴(yán)重肝腎基礎(chǔ)疾病者。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前完善胸部CT、肋骨三維重建及X線檢查，給予面罩吸氧。進(jìn)入手術(shù)室后患者取側(cè)臥位，暴露胸壁，行氣管插管全身麻醉。在胸部三維CT[飛利浦電器科技集團(tuán)中國(guó)有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2009第3300931號(hào)，型號(hào)：CTBrilliance 16]指引下確定骨折切口位置，消毒、鋪巾后做斜向切口，逐層切開后，探查胸腔，吸盡胸腔積液，清除骨折斷端血凝塊，暴露骨折斷端后，游離肋間肌，分離骨膜2～3 cm，再用毛巾鉗（新華手術(shù)器械有限公司，魯淄械備20140149號(hào)，規(guī)格：9～16 cm）將骨折端復(fù)位。根據(jù)骨折大小部位，采用鎳鈦合金環(huán)抱器將齒臂撐開，放置于骨折斷端，再用40～45 ℃溫?zé)後t(yī)用紗布熱敷3～5 min，收緊環(huán)抱器，固定骨折斷端。留置引流管，關(guān)胸。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者手術(shù)治療情況，包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流管放置時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。②記錄術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、肺部感染、遲發(fā)性氣胸、肺不張。③分別在術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后1個(gè)月時(shí)采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表（GQOLI-74）進(jìn)行評(píng)分[7]，記錄患者生活質(zhì)量。GQOLI-74包括軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)及心理功能共4個(gè)維度，評(píng)分范圍0～100分，得分越高，生活質(zhì)量越好。④檢測(cè)血清炎性細(xì)胞因子分別在手術(shù)前和術(shù)后3 d時(shí)從患者肘靜脈采血3.0 mL，用離心機(jī)（長(zhǎng)春博研科學(xué)儀器有限責(zé)任公司，吉長(zhǎng)械備20150081，型號(hào)：TD-A）以2 000 r/min離心10 min，取上清液送檢。以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（CRP），以化學(xué)發(fā)光分析法檢測(cè)血清白細(xì)胞（WBC）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。以（x±s）描述符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，多組間比較行重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間行χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)情況比較 3組患者手術(shù)時(shí)間和切口長(zhǎng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。3組術(shù)后引流管放置時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。A、B兩組患者術(shù)后引流管放置時(shí)間和骨折愈合時(shí)間較C組均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。B組術(shù)后住院時(shí)間顯著短于A、C兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 3組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A、C組，其中B、C兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.560，P=0.006），見(jiàn)表2。

2.3 3組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)前3組間患者GQOLI-74評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。3組患者術(shù)后2周和術(shù)后1月時(shí)GQOLI-74評(píng)分比較術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。術(shù)后2周和術(shù)后1月時(shí)B組患者GQOLI-74評(píng)分均顯著高于A、C兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 3組患者炎性細(xì)胞因子水平比較 術(shù)前3組間患者血清CRP和血清WBC水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。術(shù)后7 d時(shí)3組患者血清CRP、WBC水平均較術(shù)前更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。術(shù)后7 d時(shí)A、B兩組患者血清CRP、WBC顯著低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

多發(fā)肋骨骨折可破壞胸廓完整性，引起低氧血癥和呼吸功能衰竭等嚴(yán)重后果。因而，其治療原則在于促進(jìn)骨折復(fù)位，恢復(fù)胸廓完整性，以保護(hù)肋間神經(jīng)和呼吸功能，減輕疼痛[7]。本研究所采用的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能有效恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，保護(hù)肺功能，已在臨床廣泛應(yīng)用。Meta分析也證實(shí)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)較非手術(shù)治療更有利于肺功能恢復(fù)[8]。但目前臨床對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚未形成規(guī)范。

既往有研究認(rèn)為應(yīng)在傷后3 d內(nèi)手術(shù)，早期手術(shù)能避免纖維骨結(jié)痂，從而降低手術(shù)難度[9]。甚至有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡早手術(shù)以控制損傷，防止肺功能惡化[10]。但近年來(lái)有報(bào)道顯示，過(guò)早手術(shù)并未能減少手術(shù)創(chuàng)傷，反而增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。這可能是因在骨折后3 d內(nèi)，胸壁充血水腫嚴(yán)重，遮蔽手術(shù)視野，影響手術(shù)操作，進(jìn)而增加了手術(shù)操作的創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)。多發(fā)肋骨骨折可引起肺挫傷，使肺泡萎縮，肺功能降低。在骨折后2～3 d內(nèi)病情持續(xù)惡化，在此時(shí)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷可進(jìn)一步破壞肺組織，增加肺部感染、肺不張等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。另外，在骨折后72 h內(nèi)，機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，此時(shí)機(jī)體難以承受手術(shù)的二次打擊。而若在骨折1周后再行手術(shù)，此時(shí)纖維骨痂已逐漸形成，骨折斷端顯露難度又會(huì)增加，加大了對(duì)胸膜和鄰近組織的損傷[13-14]。

本研究顯示，B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A、C兩組，且住院時(shí)間顯著縮短，提示在骨折后3～7 d手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，有助于縮短術(shù)后住院時(shí)間。這可能是因骨折后3～7 d時(shí)既可規(guī)避肺挫傷的嚴(yán)重階段，又減小了對(duì)胸膜和鄰近組織的刺激，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究還顯示，B組患者術(shù)后2周和術(shù)后1月時(shí)GQOLI-74評(píng)分均顯著高于A、C兩組，提示在骨折后3～7 d手術(shù)有助于改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量。這可能是因?yàn)榇藭r(shí)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低有關(guān)。另外，術(shù)后3～7 d手術(shù)能減少術(shù)中操作性損傷，防止肺功能持續(xù)惡化，促進(jìn)術(shù)后呼吸功能的早期恢復(fù)，這也有助于提高患者生活質(zhì)量。此外，多發(fā)性肋骨骨折后，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，可使炎癥因子大量分泌，并興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，促進(jìn)兒茶酚胺的釋放，誘導(dǎo)免疫抑制，影響康復(fù)效果[15]。因此，應(yīng)早期手術(shù)以糾正免疫抑制。本研究顯示，A、B組患者術(shù)后7 d時(shí)血清CRP、WBC水平均顯著低于C組，而A、B兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)于多發(fā)傷骨折患者，在骨折后1周內(nèi)是安全可行的，在骨折后3～7 d手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意控制炎癥，緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性。

綜上所述，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折效果可靠，在骨折后3～7 d手術(shù)有助于降低炎性細(xì)胞因子水平、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間，改善術(shù)后生活質(zhì)量。

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